gravidanza extrauterina

Gravidanza extrauterina

cfr in tema: Menorragia
Metrorragia
Perdite vaginali bianche

La gravidanza extrauterina e' dovuta all' impianto dell'uovo fuori dalla cavita' uterina. Localizzata in corrispondenza delle tube, provoca degli accidenti gravi di emorragia interna, quando la placenta, sviluppandosi, fa scoppiare la tuba sulla quale e' impiantata. La rottura della gravidanza tubarica nella sua forma cataclismica e' un dramma chirurgico impressionante. Una donna giovane e' ospedalizzata d'urgenza con i segni di una grave emorragia interna, pallore del viso e delle congiuntive, estremita' fredde, sete viva, polso molto frequente, pressione arteriosa diminuita, temperatura normale o bassa. L'emorragia puo' essere tanto intensa che la paziente e' incosciente. 

 

Cause di gravidanza extrauterina

- Alterazioni della tuba che impediscono la progressione dell’ovulo (spesso come conseguenza di una precedente salpingite)
- Endometriosi
- Presenza di aderenze che deformano la tuba
- Uso di contraccettivi orali o IUD

Visita della paziente con gravidanza extrauterina

Allo scadere del mese, non viene il ciclo mestruale e la paziente diventa improvvisamente anemica ed ipotesa, in preda a forti dolori addominali. L'esplorazione vaginale evoca intenso dolore

Sintomi

- Sudorazione fredda, pallore, shock pressorio (pressione bassa), tachicardia
- Dolore addominale o pelvico, che neppure e' possibile poggiare delicatamente ed approfondare la mano: segno di un'emergenza addominale (addome acuto chirurgico). Chiamate il 118
- Amenorrea, cioe' non viene il ciclo
- Sanguinamento vaginale
In alcuni casi complicanze acute: rottura della tuba, emorragia peritoneale e shock (20% dei casi). Il medico curante avra' eseguito esami del caso: HCG ematico (il dosaggio urinario ha un’alta incidenza di falsi negativi) e, successivamente, in urgenza un ecografia pelvica. La palpazione dell'addome suscita difesa e dolore ipogastrico, ma la diagnosi si fa con i dati rilevati con l'esplorazione vaginale. Il collo uterino e' molle, l'utero puo' essere un po' grosso e molle — questi sono segni banali di gravidanza — ma soprattutto, segno essenziale, alla esplorazione vaginale il dito introdotto nel fornice posteriore risveglia un dolore atroce, e' il grido del Douglas accusato anche se le pazienti sono in stato di incoscienza.

Localizzazioni, da destra, interstiziale, istimico ed ampollare della gravidanza extrauterina

Altre localizzazioni dell'impianto:  da destra, interstiziale, istimico ed ampollare della gravidanza extrauterina

Emorragia da gravidanza tubarica

All'apertura dell'addome il chirurgo, alla laparotomia esplorativa, apprezza l'emoperitoneo e deve intervenire subito con emostasi chirurgica

Questo segno, unitamente al quadro generale di anemia acuta, porta alla diagnosi di emorragia intraperitoneale; nella donna in periodo di attivita' genitale, la rottura di gravidanza extrauterina e' la causa di  gran lunga piu' frequente di emoperitoneo. Se la paziente puo' essere interrogata, riferira' di un ritardo o di una semplice irregolarita' delle mestruazioni, ed inoltre di piccole perdite di sangue nerastro con lipotimie di breve durata e ripetute, di dolori pelvici laterali. L'intervento d'urgenza, eseguito sotto copertura emotrasfusionale, mette in evidenza un emoperitoneo di notevole entita', ed una tuba rotta che sanguina, la cui exeresi, fermando l'emorragia, salva la paziente. In altri casi, piu' fortunati, la gravidanza extrauterina puo' essere diagnosticata prima della rottura. La donna consulta un sanitario a causa di irregolarita' mestruali e dolori.  Dopo un ritardo di alcuni giorni o dopo una semplice irregolarita', insorgono le emorragie, modeste, continue, a stillicidio, di sangue nerastro color seppia. I dolori sono localizzati al basso ventre, dal lato in cui vi e' la gravidanza tubarica, sono a tipo di brevi coliche dette salpingee. Possono irradiarsi alle spalle. All'esame clinico, i segni di gravidanza sono modesti; aumento di volume delle mammelle, utero aumentato e collo molle; soprattutto vi e' una massa latero-uterina.
Questa massa e' strettamente monolaterale, dolente, molto ben delimitata e leggermente mobile. Corrisponde  alla tuba che contiene l'uovo il quale comincia a scollarsi ed a sanguinare: emato-salpinge.  In verita', la diagnosi di gravidanza extrauterina non rotta e' una delle piu' difficili della ginecologia, poiche' una donna puo' sempre negare un ritardo mestruale, e nulla e' piu' comune di una massa latero-uterina che puo' corrispondere ad una cisti dell'ovaio, ad una idrosalpinge, ad una salpingite, ecc. Sottolineiamo dunque l'importanza degli esami complementari che aiutano a fare la diagnosi precoce. La positivita' della reazione biologica di gravidanza e' un elemento in favore della diagnosi di gravidanza extrauterina, sempreche' l'esame clinico lo faccia sospettare, ma se negativa non la esclude. La puntura del Douglas e' un buon procedimento preoperatorio. Ha valore soltanto se da' esito a sangue.  La celioscopia rappresenta il miglior mezzo esplorativo.

E' indicata in tutti i casi in cui si sospetta una gravidanza extrauterina. Consente di vedere direttamente la tuba infiltrata di sangue, oppure fissurata, o l'emorragia intraperitoneale. La rottura della gravidanza extrauterina puo' evolvere in maniera meno drammatica subacuta e, non riconosciuta e trascurata, puo' portare alla costituzione di un' ematoma incistato del cavo del Douglas. Questo ematocele retrouterino si manifesta con una sindrome discreta di anemia con subittero (dovuto al sangue riassorbito) e febbricola. I dolori pelvici si accompagnano a turbe vescicali e rettali. L'addome e' meteorico e dolente nei quadranti inferiori. All'esplorazione vaginale l'utero e' spinto in avanti da una massa voluminosa che occupa il Douglas. Questa massa, resistente, dolorosa, fa aumentare lo spessore del setto retto-vaginale (importante l'esplorazione rettale combinata). La massa si estende, a cuore di carta da giuoco, verso le fosse iliache dove puo' determinare una ottusita' alla percussione. L'ematocele puo' infettarsi.

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