Il virus dell'herpes simplex e il virus della varicella-zoster sono i 2 più importanti virus patogeni erpetici. Una volta stabilito dal vostro
medico curante di quale infezioni si tratti, quale può essere la cura da prescrivere?
Quali sono i farmaci da impiegare sulla scorta dell'agente infettivo.
Per le infezioni oculari, queste possono essere trattate con
aciclovir o con ganciclovir, associati a farmaci per via orale; per l'herpes simplex
genitale, causato da herpes simplex di tipo 1 o 2 (HSV-1 o HSV-2) che determinano ulcerazioni nell'area genitale;
è fra le più
comuni malattie a trasmissione sessuale. Si possono distinguere:
-primo
episodio di infezione primaria, caratterizzato dalla presenza di HSV in un soggetto
che in precedenza non aveva anticorpi nè per il tipo 1 nè per il tipo 2;
-primo
episodio di infezione non primaria, caratterizzato dalla presenza di HSV-2 in un
soggetto che in precedenza aveva anticorpi per HSV-1 o viceversa;
-prima
recidiva riconoscibile, caratterizzata dalla presenza di HSV-2 (o di HSV-1) in un
soggetto che in precedenza aveva già anticorpi per il virus di tipo 2 (o di tipo
1) herpes genitale ricorrente, causato dalla riattivazione del virus latente.
Tutti gli HSV possono causare un primo episodio
di infezione genitale, ma le forme ricorrenti sono più frequenti con HSV-2. Nella
maggior parte dei casi i soggetti hanno una sintomatologia lieve e quindi spesso
non sono a conoscenza dell'infezione, che può essere trasmessa sia ai partner sessuali
sia da madre a figlio durante il passaggio nel canale del parto. HSV-1 e HSV-2 possono
causare anche infezioni in altre sedi (gengivostomatiti e lesioni labiali per HSV-1,
herpes oculare per HSV-2, infezioni del sistema nervoso centrale per entrambi i
tipi di virus).
Nell'infezione genitale da herpes simplex primaria
o ricorrente è indicato un farmaco antivirale per via orale. Esistono diversi schemi
terapeutici con aciclovir famciclovir e valaciclovir. Questi farmaci producono un
effetto benefico sulla desquamazione e cicatrizzazione delle lesioni e determinano
un miglioramento del dolore e degli altri sintomi. La persistenza o la recidiva
di una lesione in pazienti immunocompromessi potrebbe indicare lo sviluppo di forme
di resistenza al trattamento. In pazienti con più di 8 recidive all'anno è indicata
una terapia prolungata (800 mg al giorno di aciclovir per 6-12 mesi). Il valaciclovir
assunto 1 volta al giorno può ridurre il rischio di contagio dell'herpes genitale
ai partner (si raccomanda una consulenza specialistica).
Posologia
Aciclovir: 400 mg 3 volte al giorno per 7-10 giorni
oppure 200 mg 5 volte al giorno per 7-10 giorni;
Famciclovir: 250 mg per bocca 3 volte al giorno
per 7-10 giorni;
Valaciclovir; 1 g 2 volte al giorno per 7-10 giorni;per il dolore neuropatico da infezioni erpetiche.
La varicella è la manifestazione dell'infezione primaria da virus varicella zoster.
Nei soggetti in buona salute è molto contagiosa e generalmente benigna caratterizzata
da febbre modesta, malessere generale ed esantema vescicolare pruriginoso generalizzato.
Quando la varicella colpisce soggetti immunodepressi (HIV, soggetti in trattamento
steroideo) oppure con neoplasie ematologiche (leucemia) specie dopo trapianto di
midollo osseo si possono avere forme gravi e complicate con interessamento del polmone
(polmonite varicellosa) o del sistema nervoso (meningoencefalite, mieloradicoliti).
Infine, non va dimenticato il rischio che le lesioni cutanee si sovrinfettino (stafilococchi,
streptococchi).
è causato dalla riattivazione del virus della varicella latente
nei gangli sensitivi. In fase prodromica possono essere presenti cefalea, fotofobia,
astenia e dolore oppure parestesie in una regione cutanea delimitata. Di solito
non c'è febbre. Nell'arco di qualche giorno com-pare un esantema maculopapuloso
a distribuzione metamerica, che si evolve rapidamente con la comparsa di vescicole
con liquido chiaro. Queste si trasformano poi in vescicole purulente, ulcere e quindi
croste.
Il trattamento con i farmaci antivirali, purchè iniziato tempestivamente, riduce la durata delle lesioni cutanee, favorendone la guarigione, e riduce il dolore. Nelle forme più gravi può essere utile associare una terapia corticosteroidea, ma non vi sono indicazioni certe in tal senso. La terapia antivirale è sempre obbligatoria nei casi di herpes zoster oculare, per ridurre il rischio di cheratite. Il dolore può comparire in ogni fase della malattia, con intensità e qualità (parestesico, urente, eccetera) che variano da soggetto a soggetto. La forma più invalidante è la nevralgia posterpetica . Nella varicella non complicata è in genere sufficiente la terapia dei sintomi (paracetamolo, farmaci o unguenti per il prurito e una adeguata idratazione) e non è indicata la prescrizione di farmaci antivirali, anche se questi sono in grado di ridurre la durata dell'esantema.
Essi sono invece necessari nelle
forme a impronta emorragica e quando la varicella colpisce soggetti immunodepressi.
L'aciclovir è attivo sui virus erpetici ma non è in grado di eradicarli. è inoltre efficace solo se la terapia viene iniziata all'esordio dell'infezione. Le indicazioni all'impiego dell'aciclovir comprendono il trattamento per via sistemica dell'infezione da varicella-zoster e il trattamento per via sistemica e topica delle infezioni da herpes simplex della cute e delle mucose. è somministrato per via orale in caso di stomatite erpetica grave. L'aciclovir in pomata oftalmica è indicato per le infezioni oculari da herpes simplex ; in caso di infezione oculare da herpes zoster va associato al trattamento sistemico. Il famciclovir, profarmaco del penciclovir, è simile all'aciclovir ed è registrato per il trattamento dell'herpes zoster e dell'herpes genitale. Anche il penciclovir viene utilizzato in forma di crema per l'herpes simplex labiale. Il valaciclovir è un estere dell'aciclovir registrato per il trattamento delle infezioni di cute e mucose da herpes zoster e da herpes simplex (compreso l'herpes genitale). Il valaciclovir è registrato per la prevenzione della malattia da citomegalovirus nei pazienti sottoposti a trapianto di rene. Il valaciclovir assunto 1 volta al giorno può ridurre il rischio di contagio dell'herpes genitale ai partner eterosessuali (si raccomanda una consulenza specialistica). L'idoxuridina è stata impiegata per via topica nel trattamento delle lesioni da herpes simplex della cute e dei genitali esterni, con risultati variabili. La sua efficacia nel trattamento dell'herpes zoster è dubbia. L'inosina pranobex è stata impiegata per bocca nelle infezioni da herpes simplex, ma la sua efficacia npn è accertata.
Indipendentemente dalla funzione immunitaria e dall'uso di qualunque
tipo di immunoglobulina, i neonati affetti da varicella devono essere trattati con
un farmaco antivirale per via parenterale per ridurre il rischio di una malattia
grave. La varicella nei bambini altrimenti sani di età compresa tra 1 mese e 12
anni si manifesta generalmente in forma lieve, pertanto il trattamento antivirale
non è richiesto. La varicella è più grave negli adolescenti e negli adulti; negli
adolescenti e negli adulti altrimenti sani, la terapia antivirale iniziata entro
24 ore dall'esordio del rash cutaneo può ridurre la durata e la gravità dei sintomi.
Il trattamento antivirale è generalmente indicato nei pazienti immunocompromessi
e in quelli con rischi particolari (per esempio gravi malattie respiratorie o cardiovascolari
e patologie cutanee croniche); in questi casi è indicata una terapia antivirale
per 10 giorni associata a somministrazioni per via parenterale per almeno 7 giorni.
Le donne in gravidanza che contraggono una forma grave di varicella sono a rischio
di complicazioni, soprattutto di polmonite varicellosa. In caso di infezione da
virus della varicella in gravidanza, è necessario rivolgersi a uno specialista prima
di iniziare una terapia antivirale.
Posologia
Aciclovir: trattamento, 800 mg 5 volte al giorno per 7 giorni;
attenuazione della varicella (se le immunoglobuline anti varicella-zoster sono controindicate,
uso non registrato), 40 mg/kg al giorno in 4 dosi per 7 giorni iniziando 1 settimana
dopo l'esposizione al virus;
Il vaccino anti varicella-zoster è registrato per l'immunizzazione
contro la varicella in soggetti sieronegativi. è sconsigliato l'impiego di routine
nei bambini, ma il vaccino può essere somministrato dopo il primo anno di età a
bambini sieronegativi sani che si trovano a stretto contatto con soggetti ad alto
rischio di varicella grave. Il vaccino è raccomandato per gli operatori sanitari
sieronegativi che entrano in con-tatto diretto con i pazienti. Coloro che in passato
hanno sofferto di varicella o herpes zoster sono da considerarsi immunizzati, ma
se non vi è certezza è meglio controllare lo stato di immunizzazione. Il vaccino
è controindicato in gravidanza (evitare una gravidanza per i 3 mesi successivi alla
vaccinazione). Non deve essere somministrato a soggetti con una immunodeficienza
primaria o acquisita o in terapia immunosoppressiva. Per ulteriori informazioni
sulle controindicazioni .
In rari casi il virus varicella-zoster è stato trasmesso da soggetti
vaccinati a contatti stretti; perciò se compare un'eruzione cutanea dopo 4-6 settimane
dal vaccino va evitato il contatto con:
donne gravide non immunizzate contro la varicella;
soggetti a elevato rischio di varicella grave, inclusi quelli con immunodeficienza
o quelli in terapia immunosoppressiva.
localizzata possono coprire le lesioni e continuare a lavorare, a meno che non siano
in contatto con pazienti ad alto rischio di varicella grave.
Le immunoglobuline per varicella-zoster sono indicate nei soggetti ad alto rischio
di varicella grave e che non hanno anticorpi contro il virus varicella-zoster e
che abbiano avuto una esposizione significativa a varicella o herpes zoster. Fra
i soggetti a rischio alto sono inclusi i neonati nati da donne che hanno sviluppato
la varicella nel periodo compreso tra la settimana prima del parto e quella dopo,
neonati che hanno avuto un'esposizione nella prima settimana di vita o in occasione
di terapia intensiva o prolungata, donne esposte in qualunque fase della gravidanza
(se la quantità disponibile di immunoglobuline specifiche è limitata, preferire
la soirmiinistrazione alle donne esposte nelle prime 20 settimane di gestazione
o con gravidanza vicina al termine) e i soggetti immunodepressi, inclusi coloro
che siano stati trattati con corticosteroidi nei 3 mesi precedenti alle dosi seguenti,
o equivalenti, di prednisone: nei bambini 2 mg/kg al giorno per almeno 1 settimana
o 1 mg/kg al giorno per 1 mese; negli adulti circa 40 mg al giorno per più di 1
settimana.
Posologia
Immunoglobuline per varicella-zoster:
Infezione da citomegalovirus
Il citomegalovirus (CMV) appartiene alla famiglia dei virus erpetici e come tale
può rimanere latente nei soggetti infettati per tutta la vita. L'infezione viene
acquisita di solito nei primi 20 anni di vita, ma la prevalenza differisce molto
da regione a regione. Se nei paesi occidentali negli adulti è di circa il 60%, può
raggiungere valori superiori al 90% tra gli omosessuali e nei residenti delle regioni
meno sviluppate. Nei soggetti im-munocompetenti l'infezione acuta è di solito asintomatica,
ma può manifestarsi con una sindrome mononucleosica, una epatite acuta o, più raramente,
con interessamento anche grave di altri organi.
Nei soggetti immunocompetenti non occorre in genere una terapia specifica, se non nei rari casi più gravi con coinvolgimento d'organo (miocardite, polmonite, encefalite, gastroenterite).
Nei pazienti HIV positivi con linfociti CD4 inferiori a 200/mm3 aumenta il rischio
di malattia da citomegalovirus, che si manifesta più spesso come retinite (con rischio
di cecità), esofagite o colite, più raramente con
interessamento del sistema nervoso (encefalite o ventricolite,
polineuropatia periferica). Data l'alta mortalità e morbilità, in questi casi
è indicata la terapia e, superata la fase acuta, la profilassi secondaria fino a che
con la terapia antiretrovirale non si riesca a ottenere la risalita dei linfociti
CD4 a valori superiori a 200/mm3.
Il ganciclovir è simile all'aciclovir, ma più attivo sul
citomegalovirus; è anche più tossico dell'aciclovir e dovrebbe perciò essere impiegato
solo quando i benefici potenziali superino i rischi. Il ganciclovir causa mielodepressione
grave quando viene somministrato in associazione con la zidovudina; i due farmaci
di norma non dovrebbero essere somministrati insieme, in particolare quando si inizia
il trattamento con ganciclovir. La probabilità di resistenza al ganciclovir è maggiore
nei pazienti con un'alta carica virale e in quelli che ricevono il farmaco per molto
tempo; è comune la resistenza crociata con il cidofovir. Il valganciclovir è un
estere del ganciclovir registrato anche in Italia per il trattamento iniziale e
per quello di mantenimento della retinite da citomegalovirus nei pazienti con AIDS.
Anche il foscarnet è attivo sul citomegalovirus. è un farmaco
tossico e può provocare insufficienza renale. Il cidofovir viene somministrato in
combinazione con il probenecid per il trattamento della retinite da CMV nei pazienti
con AIDS quando siano controindicati ganciclovir e foscarnet. è nefrotossico. Per
la retinite da CMV si utilizzano anche impianti a lento rilascio contenenti ganciclovir
inseriti chirurgicamente in sede intraoculare. Il trattamento locale non protegge
dall'infezione sistemica o dall'infezione nell'occhio controlaterale. Per il trattamento
sistemico il ganciclovir è somministrato per infusione endovenosa. POSOLOGIA
Ganciclovir: per infusione endovenosa, trattamento iniziale (induzione),
5 mg/kg ogni 12 ore per 14-21 giorni per terapia oppure per 7-14 giorni per prevenzione;
mantenimento (per pazienti a rischio di ricaduta di retinite) 6 mg/kg al giorno
5 giorni la settimana oppure 5 mg/kg al giorno ogni giorno fino a una buona guarigione
o immunizzazione; se la retinite progredisce, può essere ripetuto il trattamento
iniziale d'induzione;
Valganciclovir: retinite da CMV, trattamento iniziale, 900 mg
2 volte al giorno per 21 giorni; poi 900 mg 1 volta al giorno; se la retinite peggiora
ripetere il trattamento iniziale; dopo il completamento dell'induzione, per infusione
endovenosa in 1 ora, 5 mg/kg 1 volta ogni 2 settimane (somministrare probenecid
e liquidi per via endovenosa con ogni dose);
Le immunoglobuline per citomegalovirus sono indicate per la profilassi
nei soggetti sottoposti a terapia immunosoppressiva.
L'infezione da citomegalovirus è un evento frequente nei pazienti
sottoposti a trapianto. Vista l'alta prevalenza di questa infezione nella popolazione
generale, è quasi impossibile che sia il donatore sia il ricevente siano negativi,
e comunque anche in questi casi vi è la possibilità che l'infezione venga acquisita
dopo il trapianto attraverso la somministrazione di emoderivati (andrebbero utilizzate
solo unità di globuli rossi completamente prive di leucociti). Il rischio maggiore
si ha nel caso di ricevente negativo e donatore positivo. Fino alla commercializzazione
dei farmaci anti citomegalovirus (ganciclovir, foscarnet, cidofovir e, più recentemente,
valganciclovir), la malattia da citomegalovirus nei trapiantati d'organo aveva una
elevata mortalità, diretta o secondaria al rigetto del trapianto.
ANTIVIRALI
Negli ultimi anni numerosi studi clinici hanno dimostrato che
il rischio diminuisce in modo sostanziale se si previene l'insorgenza della malattia,
anzichè curarla dopo che è già iniziata. I farmaci utilizzati in questo contesto
sono il ganciclovir orale e il valganciclovir. Si sono consolidati 2 diversi approcci:
il primo consiste nel somministrare la profilassi a tutti i pazienti trapiantati
oppure a quelli considerati a maggiore rischio (donatore positivo e ricevente negativo),
mentre il secondo prevede un monitoraggio periodico dei pazienti (ricerca nel sangue
del DNA del citomegalovirus mediante reazione polimerasica a catena oppure determinazione
dell'antigene pp65) e il trattamento di tutti i trapiantati positivi alla ricerca
del virus. Le più recenti metanalisi mostrano una sostanziale equivalenza tra i
2 approcci, ma ciascuno ha vantaggi e svantaggi peculiari. Per questo motivo la
scelta della strategia da adottare non è semplice e di competenza specialistica.
Foscarnet: retinite da CMV, all'inizio, in infusione endovenosa
60 mg/kg ogni 8 ore per 2-3 settimane, poi per il mantenimento 60 mg/kg al giorno,
da aumentare a 90-120 mg/kg se tollerati; se la retinite progredisce durante il
mantenimento, ripetere la terapia d'induzione;
Cidofovir: retinite da CMV, per infusione endovenosa in
1 ora, trattamento iniziale (induzione), 5 mg/kg 1 volta la settimana per 2 settimane
(somministrare probenecid e liquidi per via endovenosa con ogni dose). Terapia di
mantenimento, iniziando 2 settimane
Valganciclovir; 900 mg 1 volta al giorno per 100 giorni,
la terapia deve iniziare entro 10 giorni dal trapianto;
indice
Terapia del dolore neuropatico
nel diabete
Terapia dermatologica sistemica
Terapia delle infezioni cutanee batteriche
La terapia con immunoglobuline