L'incontinenza urinaria è quella condizione per cui la donna perde involontariamente l'urina.
L'interesse del ginecologo per questo problema è legato soprattutto alla cosiddetta incontinenza urinaria da sforzo od ortostatica nella quale la perdita involontaria di urina si verifica quando la paziente compie uno sforzo, talora anche lieve (tosse - sollevamento di un peso - camminare ecc.) o semplicemente quando assume la posizione eretta.
In molti casi il disturbo è evolutivo per cui dopo anni di semplice incontinenza da sforzo o ortostatica sempre più accentuata si stabilisce alla fine un'incontinenza anche in posizione supina.
La patogenesi di questo tipo di incontinenza nel 95 dei casi trova origine nel trauma ostetrico. Il parto infatti, a causa di lacerazioni che si possono produrre a livello del piano perineale, può indebolire le strutture di sostegno dell'uretra, del collo vescicale e della base della vescica.
Per tale motivo all'incontinenza vescicale si associa talora l'abbassamento della stessa parete vescicale (cistocele).
Esistono però molti cistoceli senza incontinenza urinaria. Nel dei casi l'incontinenza urinaria da sforzo od ortostatica si verifica in donne che non hanno mai partorito (nullipare) forse per una congenita debolezza delle strutture di sostegno uretro-vescicali o dei meccanismi anatomo-funzionali che presiedono alla continenza della vescica.
Questo tipo di incontinenza si manifesta con una certa frequenza nelle nullipare in età post-menopausale che a causa di broncopatie croniche hanno tosse insistente e quindi aumento della pressione endoaddominale, per cui ne risente la tonicità degli apparati che presiedono al controllo dell'urina.
I fattori che permettono il controllo della minzione sono:
- la pressione uretrovescicale, che deve avere determinate caratteristiche.
- la pressione nell'uretra, soprattutto nei due terzi prossimali, deve cioè uguagliare od eccedere la pressione endovescicale anche quando il soggetto compie uno sforzo (tosse, ecc.).
Ciò si verifica grazie al fatto che ogni aumento di pressione endoaddominale si ripartisce, in condizioni di normalità, sia sui due terzi prossimali dell'uretra sia sul vescica. La lesione dei supporti anatomici (piano perineale) che mantengono l'uretra nella posizione giusta determina una dislocazione dell'uretra stessa, del collo vescicale e della base vescicale, per cui la parte prossimale dell'uretra non risente più dell'aumento di pressione endoaddominale.
Detto aumento si distribuisce cioè solo sulla vescica e provoca una fuoriuscita di urina (normalmente di 90-100°) sembra avere pure esso una importanza fondamentale nella continenza. Questo angolo infatti, nella minzione fisiologica, tende ad appianarsi e a scomparire prima della contrazione del detrusore, per facilitare il deflusso dell'urina. Nelle pazienti con incontinenza questo atteggiamento di apertura, che costituisce la prima fase dell'atto fisiologico della minzione, è invece presente in permanenza, per cui il minimo sforzo o la minima contrazione vescicale fa perdere urina.
Talora l'incontinenza si sviluppa in una paziente dopo un intervento di isterectomia, per prolasso utero-vaginale o nel quale si è attuata la correzione di un semplice cistocele. In questi casi il disturbo insorge perché si è verificato un eccessivo sollevamento della base vescicale, associato anche ad una incompleta riparazione delle strutture che sostengono il collo vescicale e l'uretra prossimale.
L'asse uretrale, o angolo di inclinazione con la verticale dell'uretra prossimale, che in condizioni di normalità è di circa 30", concorre pure a determinare il controllo della minzione. La sua scomparsa o la sua modificazione può quindi essere un fattore di incontinenza. Tenendo conto di questi meccanismi si può classificare l'incontinenza urinaria da sforzo o ortostatica in due categorie:
- Tipo I: nel quale si ha la modificazione o la perdita dell'angolo uretro-vescicale posteriore, normalmente di 90°-100°.
- Tipo II: nel quale si ha la perdita dell'angolo uretro-vescicale posteriore ed in più l'aumento dell'inclinazione dell'asse uretrale (normalmente di 30°) fino a 45°-120° dovuto al vario grado di discesa dell'uretra. L'esame che permette di dividere le pazienti in queste due categorie è l'uretrocistografia laterale a riposo e sotto sforzo. Occorre comunque sottolineare che. a parte l'incontinenza urinaria da sforzo od ortostatica, dovuta ad insufficienza del supporto anatomico di chiusura vescicale. possono esistere altre forme di perdita involontaria di urina.
Le più importanti sono:
a) l'urgenza della minzione, che non si deve confondere con l'incontinenza urinaria. Può essere dovuta ad eccessiva attività riflessa del detrusore per una flogosi vescicale, soprattutto a livello del trigono (trigonite), o ad alterazioni su base distrofica (per esempio la carenza estrogenica nella post-menopausa) o congestizia (dovuta ad una patologia flogistica cronica di organi vicini come il collo uterino o la vagina e quindi a cerviciti e vaginiti), o ad una patologia circolatoria (varicocele pelvico). La paziente sente improvvisamente ed imperiosamente il bisogno di urinare, talora molto frequentemente;
b) l'incontinenza urinaria su base neurogena, nel caso di malattie neurologiche primitive e a causa di complicanze neurologiche nel corso di malattie come il diabete, la lue ecc. Non di rado in questi casi si tratta di iscuria paradossa e cioè di ritenzione urinaria, con distensione eccessiva della vescica e perdita di urina
c) l'incontinenza urinaria da patologia vescicale vera e propria (polipi, calcoli, tumori, flogosi); L'incontinenza urinaria da compressione sulla vescica (per tumori, ascite e talora in gravidanza);
e) L'incontinenza urinaria dovuta a malformazioni urogenitali o urinarie; per esempio: sbocco di uretere ectopico in va-gina, diverticoli uretrali ecc.;
f) L'incontinenza urinaria dovuta a fistole traumatiche, infiammatorie o neoplastiche, fistole vescico-vaginali, uretro-vaginali, vescico-cervico-vaginali, uretero-vaginali.
g) Incontinenza urinaria successiva ad interventi pelvici, per es. dopo isterectomia o dopo correzione di prolassi uterini.
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