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La nutrizione parenterale
I Cateteri Venosi Centrali (CVC) sono usati frequentemente nella pratica clinica, sia in ospedale sia sul territorio, per rendere disponibile un accesso venoso di lunga durata. Il CVC interrompe l'integrità della cute ed espone il paziente a possibili infezioni da batteri o funghi. Lo sviluppo di setticemia da catetere rappresenta la complicanza più grave per un accesso venoso.
Il riconoscimento precoce dell'infezione, metodi sensibili e rapidi di diagnosi ed un trattamento aggressivo sono chiaramente necessari per evitare le conseguenze potenzialmente pericolose per la vita del paziente di una batteriemia non trattata. Poiché la maggior parte dei pazienti con cancro hanno cateteri venosi a permanenza a lungo termine e sperimenteranno periodi di immunocompromisione secondaria alla malattia o al suo trattamento , non è sorprendente che le complicanze infettive possono variare tra il 3 % fino al 60 % .
Infezioni da catetere possono essere suddivisi in tre tipologie in base ai motivi clinici . Infezioni a provenienza dal sito in cui si esterna il dispositivo che esce dalla pelle . Queste infezioni si manifestano con eritema ed indurimento intorno al sito di uscita senza segni sistemici di infezione. In un paziente immunocompromesso la presenza di eritema e di essudato può essere sottile. La maggior parte delle infezioni del sito di uscita sono secondarie a Staphylococcus epidermidis e la gestione iniziale del caso con una cura aggressiva delle ferite locali e antibiotici appropriati senza rimuovere il catetere può dare di frequenza risultati.
Il Catetere può essere utilizzato in questo periodo , anche se è prudente sospendere la chemioterapia fino a quando l'infezione non si sia risolta. Se , durante il corso del trattamento iniziale, vi è evidenza di sviluppare batteriemia associata con un'infezione del sito di uscita, in particolare se l'agente patogeno è isolato Staphylococcus aureus , la rimozione del catetere può essere necessaria in fino al 90 % di casi.
Il secondo tipo di complicazione infettiva che si verificano con catetere esterno o ports impiantati è definito infezione del tunnel o della tasca e rappresenta un processo suppurativa attraverso la porzione sottocutanea di un catetere ( tunnel) o intorno all'alloggiamento porta impiantato. Queste infezioni sono spesso associati ad epsiodi cellulitici e segni sistemici di infezione. La diagnosi viene fatta sulla base della clinica (eritema, infiltrazione, ed edema dei tessuti presente lungo il tratto tunnel sottocutaneo o intorno alla tasca sottocutanea del port. L'eziologia di tali infezioni è probabilmente secondaria alla migrazione dei batteri dal sito di uscita del catetere esterno o per l'introduzione di batteri nella tasca del port con la punta dell'ago Huber . L'evidenza sperimentale di questo fenomeno è stato fornito dalla dimostrazione che i batteri inoculati nel sito di entrata (in animali da laboratorio) possono essere identificati nelle punte dei cateteri entro 1 ora.
Questa migrazione può verificarsi anche quando il sito di uscita viene tamponato, suggerendo che la cura d'uscita scrupolosa e il sito tasca asepsi durante l'accesso dei porti impiantati sono fondamentali per la funzione catetere. Spesso , fluido purulento può essere spremuto dal tunnel subcutane o o aspirato dalla tasca del port. In virtù del fatto che queste infezioni sono suppurative, si verificano in presenza di un corpo estraneo , e sono accompagnati da una cellulite locale , è necessario rimuovere il catetere o il port impiantato e utilizzare appropriati antibiotici. Oltre alla rimozione del dispositivo, è necessario attuare un adeguato drenaggio di eventuali ascessi o in casi avanzati , operare lo sbrigliamento del tessuto. Se il liquido di Gram non rivela i batteri allora occorre fare la colorazione acido-resistente. Una rapida crescita micobatteri atipici è rara ma può rappresentare un tipo virulento di infezione. Flynn et al hanno riportato sei casi di rapida crescita atipica di Mycobacterium spp . come fonte di infezioni delle gallerie quando la colorazione di Gram non era riuscito a rivelare organismi batterici. In questi casi la rimozione del catetere , la terapia antibiotica , e l'escissione del tessuto infetto si può rendere necessaria per risolvere l'infezione
La patogenesi della sepsi da catetere sembra essere causato principalmente dalla colonizzazione del tratto intravascolare del catetere da batteri, più comunemente flora cutanea del paziente , che migrano lungo la superficie esterna del catetere dal sito di uscita. Diversi studi hanno dimostrato che l'organismo più comune isolato da colture di consigli cateteri sono rappresentati da flora cutanea come lo Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, e Streptococcus spp. nei pazienti sospettati di avere batteriemia catetere-correlata, vi è una forte correlazione tra ceppi isolati ottenuti da siti esterni e la punta del catetere stesso. Una volta che i batteri accedono alla porzione intravascolare del catetere la colonizzazione può essere facilitata dalla presenza di un biofilm che è tipicamente presente sui cateteri di accesso venoso a lungo termine. Attraverso la microscopia elettronica la colonizzazione batterica di batteri Gram positivi è stata osservata in un biofilm presente su 13 di 15 ( 87 % ) cateteri venosi a lungo termine in soggetti con cancro. Il trombo presenza nei cateteri venosi centrali è anche correlata fortemente con colonizzazione batterica. Cooper e Hopkins hanno riportato che colorazione di Gram diretta. La colorazione di Gram delle punte del catetere rivela microrganismi aderenti, è stata del 100 % sensibile.
Sebbene la colorazione di Gram è stato proposto come un metodo diagnostico rapido per l'infezione catetere - associata , questa tecnica non è chiaramente appropriato per uso di routine perché la maggior parte dei pazienti possono essere trattati con successo per l'infezione da catetere mentre il catetere rimane in situ. I tassi generalmente inferiore delle complicanze infettive in pazienti con porte impiantato sottocutanea può essere una conseguenza del fatto che quando la porta non è in uso non vi è comunicazione tra la flora della pelle e il catetere . Tuttavia , in casi di porto correlate impiantato batteriemia l' eziologia può essere simile a quella di cateteri esterni in pelle che flor.i introdotto nella tasca porta o nell'alloggiamento attraverso l'ago di accesso possono migrare e colonizzare il catetere. L'importanza di neutropenia come un fattore che contribuisce allo sviluppo di infezioni catetere correlate è stato affrontato da studi principalmente in pazienti oncologici pediatrici . Nei bambini in trattamento in corso per il cancro , van Hoff et al hanno riportato uno studio di coorte retrospettivo in cui c'è stato un aumento di sei volte aumento dei tassi di sepsi e più tempo trascorso in ospedale quando sono stati usati cateteri accesso venoso a lungo termine rispetto al intermittente venoso periferico al processo catheters. Con un'analisi multivariata per controllare lo stato di malattia , l'intensità della chemioterapia , la diagnosi , l'età , il sesso , e la presenza di un catetere accesso venoso, il rischio relativo di sviluppare sepsi era più alta nei bambini con cateteri e in quelli con più annunci malattia avanzata. Lo sviluppo di febbre e neutropenia é solo marginalmente influenzato dalla presenza di un catetere (RR I 56 , P = .053 ). Analogamente , Gorelick et al hanno dimostrato che lincidenza di bacteremia incidenza in pazienti oncologici pediatrici con cateteri accesso venoso a lungo termine non è superiore in presenza di neutropenia. In 67 pazienti erano 140 episodi di febbre di cui 39 % sviluppate nei pazienti senza neutropenia e il 61 % si è verificato durante i periodi con neutropenia. C'è stata una maggiore associazione di batteriemia nei pazienti senza neutropenia, ma i tassi di infezione erano paragonabili quando l'evidenza clinica di un'infezione sito di uscita era assente. Gli isolati batterici più comuni in entrambi i gruppi erano Gram- positivi organisms-Staphilococcus aureus e stafilococchi coagulasi-negativi . Infezioni polimicrobiche erano rari . Viscoli et al hanno inoltre segnalato la mancanza di un'associazione tra i tassi di infezioni da catetere e la presenza di neutropenia ( <1000 neutrophils/mm3 ) nei bambini con cancro.
Un metodo rapido e affidabile di diagnosi di batteriemia catetere mentre il catetere rimane in situ sarebbe ideale e un certo numero di studi ha affrontato questo problema . Inizialmente , altre fonti di infezione. Le complicanze infettive legate con Long - Term dispositivi di accesso venoso sulla base dei risultati clinici e laboratorio dovrebbero essere esclusi . L'utilità di una tecnica di coltura semiquantitativa nella diagnosi di infezioni da catetere è stato descritto bv Maki et al.23 loro lavoro ha dimostrato che quando più di 15 colonie cresciute da una punta di catetere vascolare su una piastra di coltura agar sangue , la probabilità di avere una setticemia catetere causato era significativamente maggiore che con un conteggio di meno di 15 colonie per piastra . Da segnalare , quando la tecnica di coltura semiquantitativa è stato usato su cateteri da pazienti con batteriemia da altri siti di remoti documentati , sono stati individuati isolati concordanti . Pertanto questa tecnica sembra essere un metodo molto sensibile a distinguere l'infezione da catetere da altri siti di infezione .
Gli antibiotici beta-lattamici dovrebbero essere la prima scelta per il trattamento parenterale di una batteriemia da S. aureus, quando l'isolato risulta suscettibile; per pazienti con allergia alla penicillina senza anamnesi di anafilassi o angioedema, possono essere utilizzate cefalosporine di prima generazione, come la cefazolina, senza che si manifestino reazioni allergiche nel 90% dei casi; per pazienti con allergia grave ai beta-lattamici e per quelli con S. aureus meticillino resistente, la vancomicina è l'antibiotico di scelta. I CVC non tunnellizzati sospettati di essere l'origine di una batteriemia da S. aureus dovrebbero essere rimossi ed un nuovo catetere dovrebbe essere inserito in un sito diverso. Nel caso di episodi di batteriemia dovuti a Pseudomonas spp diversi da Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas spp, Agrobacterium spp e Acinetobacter baumannii, dovrebbe essere presa in seria considerazione la rimozione del catetere, soprattutto se la batteriemia continua nonostante una appropriata terapia antibiotica o se le condizioni del paziente diventano instabili. I pazienti con infezioni da gram negativi beneficiano di terapia con chinolonici (es. ciprofloxacina). Tutti i pazienti con candidemia dovrebbero essere trattati; è raccomandata l'amfotericina B per una sospetta candidemia catetere correlata in pazienti emodicamicamente instabili o che hanno ricevuto una prolungata terapia con fluconazolo. Pazienti emodinamicamente stabili e che non hanno ricevuto una recente terapia con fluconazolo o quelli con infezione da microrganismi suscettibili al fluconazolo possono essere trattati con fluconazolo invece che con amfotericina B. La durata del trattamento antimicotico per una candidemia dovrebbe essere di 14 giorni dopo l'ultima coltura positiva e dopo che i segni e i sintomi dell'infezione sono scomparsi.
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