Insufficienza aortica

Raramente e' congenita
Quasi sempre acquisita:
-piu' frequentemente endocardite reumatica (65% dei casi)
-endocardite batterica
-mesaortite luetica
-post traumatica
-aneurisma disseccante, ecc.

Fisiopatologia

Conseguenze fisiopatologiche del riflusso nell'insufficienza aortica:

-volume pulsatorio aumentato per la quota di rigurgito
-sovraccarico di volume del ventricolo sinistro
-ipertrofia eccentrica e crescente dilatazione dell'anello

Clinica

-Sintomo principale: polso celere ed ampio (a martello pneumatico), aumento della pressione differenziale
- P sistolica aumentata (aumentato il volume pulsatorio)
- P diastolica diminuita (rigurgito diastolico dall'aorta al ventricolo)
La misurazione della pressione arteriosa con uno sfigmomanometro di Riva-Rocci puo' fornire valori di 150/0 mm Hg, dove il valore 0 e' un errore di misurazione, dovuto all'assenza dei toni di Korotkoff.
-Fenomeni pulsatori quale conseguenza delle ampie variazioni pressorie, ed es.:
- rimbombo nel capo in sincronia col polso
- pulsazioni visibili delle carotidi
- polso capillare visibile (Quincke) dopo lieve pressione su un'unghia
- movimento pendolare del capo in sincronia col polso (segno di Musset).
-Palpitazioni, affaticabilita' immediata.
-Sintomi premonitori di uno scompenso incombente sono:
 - angina pectoris
- segni di insufficienza cardiaca sinistra (dispnea, stasi polmonare).
-Palpazione: itto della punta verso il basso all'esterno.

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Auscultazione

1. Tipico dell'insufficienza aortica e' il soffio diastolico in decrescendo immediatamente dopo il II tono cardiaco. Ha le caratteristiche di un rumore ad alta frequenza, di lieve entita' e soffiante. Punto di massima auscultazione sul focolaio aortico o sul punto di Erb (III spazio intercostale sinistro sulla parasternale) col paziente seduto in avanti.
2. Altri due reperti auscultatori sono di tipo funzionale:
-Regolarmente si percepisce anche un soffio a diamante, indice di stenosi aortica relativa (da alterato rapporto fra apertura valvolare normale e volume di sangue espulso notevolmente aumentato).

Nota: in caso di contemporanea stenosi valvolare (organica) prevale solitamente la stenosi, che riduce la pressione sistolica del sangue.
-Soffio di Austin-Flint: rullio meso-telediastolico da ostacolo rappresentato dal lembo anteriore della mitrale spostato dal riflusso diastolico. Al contrario della stenosi mitralica organica, mancano lo schiocco d'apertura della mitrale e la dilatazione atriale sinistra.
Curva del polso carotideo: assenza di curva dicrota ed incisura.
ECG: segni di ipertrofia ventricolare sinistra (rapida ascesa verticale, appiattimento o indice di Sokolow-Lyon): SV1 + Rv5o6> 3,5 mV. Le onde Q marcate sono tipiche dell'ipertrofia eccentrica da sovraccarico di volume, mentre nella stenosi aortica (= ipertrofia concentrica da sovraccarico di pressione) si hanno solo piu' tardi onde T invertite.
Radiologia: configurazione aortica: ventricolo sinistro aumentato di volume, dilatazione ed allungamento dell'aorta ascendente, cappuccio aortico prominente. Nelle forme conclamate, cosiddetto cuore a scarpa. Pulsatilita' dell'aorta e del ventricolo sinistro (radioscopia).
Ecocardiografia: segni indiretti:
-oscillazione diastolica del lembo (anteriore) della mitrale, eventualmente anche del setto, in seguito al reflusso del sangue
-in una insufficienza di grado elevato i lembi della mitrale si chiudono anticipatamente per effetto dell'aumentata pressione ventricolare in diastole
-diametro telediastolico ventricolare sinistro aumentato.
Documentazione diretta del rigurgito da insufficienza con il doppler a colori.
Diagnostica invasiva (cateterismo cardiaco sinistro)
-iniezione di mezzo di contrasto nell'aorta ascendente: valutazione dell'insufficienza
valvolare tramite determinazione della frazione di rigurgito nel ventricolo sinistro e della velocita' di diluizione
-valutazione del gradiente di pressione: si effettua a livello della valvola aortica per determinare l'entita' del vizio e l'eventuale presenza di vizi associati
-diagnostica funzionale del ventricolo sinistro.

 

Grado di Frazione di rigurgito in % gravita' della gittata pulsatola

I < 15
II 15-30
III 30-50
IV > 50

Diagnosi differenziale

-Soffio di Graham-Steel con insufficienza polmonare relativa (dovuto a ipertensione polmonare con iperdistensione dell'anello valvolare): soffio diastolico scrosciante successivamente alla componente polmonare del 2o tono. Assenza di ampia escursione pressoria e di fenomeni pulsatori
-Dotto del Botallo aperto (anche elevata ampiezza pressoria, ma rumore a macchina a vapore sistolico-diastolico)
-Rumori continui sistolico-diastolici si hanno raramente anche con:
- aneurismi artero-venosi
- fistola polmonare-aortica
- aneurisma del seno di Valsalva perforato.
Diagnosi: clinica, auscultazioni, doppler a colori.

Terapia

Sostituzione della valvola aortica

 

a. Conservativa
- come nell'insufficienza cardiaca
- profilassi dell'endocardite
b. sostituzione valvolare chirurgica (mortalita' intraospedaliera 3-6%; frequenza di sopravvivenza a 10 anni 50-60%).
Indicazioni
- insufficienza acuta: urgente
- insufficienza cronica: il periodo ottimale e' prima che si sviluppi una insufficienza cardiaca sinistra: progressione dal II al III stadio.
Prognosi: tanto piu' e' limitata la funzione ventricolare sinistra prima dell'intervento, tanto piu' infausta e' la prognosi (per quanto concerne rischio chirurgico e risultato a lungo termine)! E pertanto raccomandabile intervenire precocemente.

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