Valutazione dell'invalidità nel paziente con arteriopatie ostruttive periferiche
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Esempio pratico.
Un paziente di 58 anni si rivolge al suo curante perché affetto da claudicatio intermittens;
è stato un forte fumatore e vuole l'invalidità, perché ha lavorato in passato ma
ora ha poco lavoro, del resto non ce la fa a svolgere la sua attività: quando cammina,
specie sotto sforzo, si arrampica sulle scale di ferro (è un manovale), dopo
10 minuti di sforzo o 200 mt di marcia sotto sforzo, le gambe gli si irrigidiscono,
come per crampi, ha dolore e si deve fermare. In più è iperteso ed assume farmaci.
Vuole ottenere i benefici di legge previsti dalla L.222/84. La legge recita:
Invalidità / Inabilità Ordinaria (L. 222/84) - ASSEGNO ORDINARIO DI INVALIDITA'.
È una prestazione economica, erogata a domanda, in favore di coloro la
cui capacità lavorativa è ridotta a meno di un terzo a causa di infermità fisica
o mentale. Hanno diritto all'assegno di invalidità i lavoratori:
- dipendenti;
- autonomi (artigiani, commercianti, coltivatori diretti,coloni e mezzadri);
- iscritti ad alcuni fondi pensioni sostitutivi ed integrativi dell’assicurazione
generale obbligatoria.
Per ottenere i benefici di legge sono richiesti:
- riduzione della capacità lavorativa a meno di un terzo a causa di inferrmità o
difetto fisico o mentale;
- almeno 260 contributi settimanali (cinque anni di contribuzione e assicurazione)
di cui 156 (tre anni di contribuzione e assicurazione) nel quinquennio precedente
la data di presentazione della domanda.
Non
è richiesta la cessazione dell’attività lavorativa.
Nel nostro caso
il nostro paziente raggiunge una percentuale di invalidità del 60% (per AOCP e per
MIOCARDIOPATIA IN CLASSE NYHA 2°) per quanto concerne il computo della invalidità
civile e la Commissione Medica Collegiale non lo ritiene ugualmente meritevole
di assegno. Il lavoratore, sentito il parere del legale del patronato che lo
difende, propone ricorso amministrativo contro l'INPS perchè la sua qualifica
è di manovale, e si ritiene affetto da patologie che non gli consentano di svolgere
la sua mansione, ritenendosi nella condizione di "invalido" assicurato INPS
con "riduzione della capacità lavorativa in occupazioni confacenti alle
attitudini a meno di un terzo" (Legge 222/84, art.1). Le differenze fra invalidità
civile e invalidità di un assicurato, sono due fattispecie d invalidità e
sono differenti anche dal punto di vista della metodologia nell'accertamento. Infatti
per l'invalidità civile vengono dapprima individuate le infermità di competenza,
quindi si procede alla loro valutazione con le formule adatte, ed infine si considerano
le occupazioni del cittadino per assegnare un bonus od un malus fino a 5 punti sulla
percentuale di base. Viceversa, in invalidità INPS si considerano in primo luogo
le occupazioni confacenti dell'assicurato, e quindi si va a verificare se
queste risultano compromesse nella misura di almeno 2/3 (in invalidità pensionabile
INPS non si parla di percentuali, ma di frazioni) rispetto al totale. In conclusione:
le due valutazioni possono essere anche notevolmente differenti, in quanto vengono
calcolate con regole e procedimenti diversi.
Come procedere per valutare il grado di invalidità in caso di
AOCP
La valutazione ai fini dell’accertamento medico legale deve essere condotta
prendendo in considerazione le caratteristiche anatomiche e funzionali delle arterie
degli arti inferiori e tenendo conto della:
- Valutazione clinica
- Misurazione dell'indice pressorio caviglia braccio, cioè va presa la pressione
al braccio ed alla gamba,apprezzando la pulsatilità della tibiale, facendo il rapporto
valore pressione della caviglia/valore pressione del braccio, se il rapporto è 1,
l'irrorazione degli arti inferiori è nei limiti, se è < ad 1, allora si parla di
alterato rapporto caviglia/braccio;
- Esecuzione di un eco-color-Doppler Periferico
-Esecuzione di un eco-color-Doppler dei tronchi sopraortici e dell'aorta
addominale (per valutare la multidistrettualità delle localizzazioni aterosclerotiche).
- Misura della capacità di marcia: questo parametro risulta molto utile per
la valutazione funzionale dell'arteriopatico e della conseguente disabilità al di
là del danno anatomico,
visto che in alcuni casi il circolo collaterale è in grado di vicariare anche importanti
stenoocclusioni arteriose.
Le indagini più utilizzate per la misura della capacità di marcia sono il treadmill
test (specie quando si evidenzia una discordanza tra i dati clinici e quelli strumentali)
ed il test della marcia spontanea (6 minutes walking corridor test). Il primo test
prevede che il paziente cammini su un tappeto rotante a velocità e pendenza predeterminata
(2,4-3 km/h e 0-12%, rispettivamente), misurando la distanza che determina l'insorgenza
della sintomatologia muscolare. Il secondo test consiste nel misurare la distanza
che il paziente riesce a percorrere a passo regolare in un corridoio di lunghezza
predefinita prima dell'insorgenza della sintomatologia muscolare; se il paziente
riesce a camminare in assenza di sintomi per sei minuti il test è considerato negativo.
Arteriopatia ostruttiva cronica periferica
Il seguente inquadramento
tiene conto della classificazione più utilizzata, quale quella di Fontaine
integrata, sulla base delle più recenti acquisizioni in tema di fisiopatologia,
epidemiologia, clinica e possibilità terapeutiche, dalla classificazione di Rutherford.
Ai fini della valutazione medico-legale l’inquadramento è stato schematizzato secondo
le seguenti classi funzionali.
Classi Funzionali arteriopatie periferiche
Classe 1:
- Arteriopatia Silente (Fontaine stadio 1 - Rutherford Grado 0 Categoria 0)
- Fase asintomatica. Deve essere sospettata in tutti i soggetti di età superiore
a 70 anni, in tutti i diabetici di età superiore a 50 anni, in caso di riscontro
occasionale di calcificazioni o placche aterosclerotiche in sede aorto-iliaca,
nei soggetti con indice di massa corporea superiore a 25 (rapporto circonferenza
vita/circonferenza fianchi > 1 negli uomini e >0,9 nelle donne). Essa deriva da
una discrepanza tra richiesta muscolare di apporto arterioso di ossigeno dato che
le arterie sono anelastiche.
Classe 2, claudicazione lieve (Fontaine stadio 2A - Rutherford Grado I Categoria
1) La claudicazione è il sintomo principale della AOCP, caratterizzata da dolore
all’arto inferiore (polpaccio, coscia, natica) che insorge durante il cammino e
scompare rapidamente alla cessazione dell'esercizio muscolare. La diagnosi di
claudicazione lieve va posta quando il dolore insorge camminando per più di
200 m. Essa viene determinata da un’elevata discrepanza tra apporto ematico di ossigeno
e richiesta del muscolo in attività.
Classe 3- claudicazione moderata (Fontaine stadio 2B - Rutherford Grado I Categoria
2) La claudicatio insorge dopo una marcia uguale o inferiore a 200 metri a causa
dell’elevata discrepanza tra apporto ematico di ossigeno e richiesta del muscolo
in attività.
Classe 4- Claudicazione severa (Fontaine stadio 2B - Rutherford Grado I Categoria
3) Tale situazione ricorre quando il dolore insorge camminando per un intervallo
di marcia inferiore a 100 metri. In tal caso sussiste un’elevatissima discrepanza
tra apporto ematico di ossigeno e richiesta del muscolo in attività con comparsa
di acidosi (meccanismi di adattamento al lavoro ischemico, anaerobiosi).
Classe 5- Ischemia Cronica Critica degli Arti Inferiori (Fontaine stadio III e IV - Rutherford Grado II Categoria
Da questa definizione in poi vengono raggruppati
tutti gli stadi di arteriopatia ostruttiva periferica ad elevato rischio di amputazione
e di morte, ed un primo inquadramento in questa classe è costituito da dolore ischemico
a riposo che richiede un trattamento analgesico (Fontaine stadio 3 - Rutherford
Grado II Categoria 4).
Classe 6- dolore a riposo associato a lesioni cutanee ischemiche, certamente correlabili
con AOCP (Fontaine stadio 4 - Rutherford Grado III Categoria 5).
Classe 7- dolore a riposo associato a lesioni cutanee ischemiche estese o gangrena ,
certamente correlabili con AOCP (Fontaine stadio 4 - Rutherford Grado III
Categoria 6).
Flebopatie
L’inquadramento delle flebopatie tiene conto della classificazione CEAP ( Clinica, Eziologia,
Anatomica e Patofisiologica) che consente di tener conto della maggior parte dei
segni e sintomi
della insufficienza venosa cronica primitiva e secondaria. Ai fini della valutazione
medico-legale, l’inquadramento è stato schematizzato secondo le seguenti classi
Funzionali.
Classi Funzionali delle flebopatie
semeiotica delle varici
La parola "flebopatia" significa sofferenza
delle vene mentre la parola " deriva dal latino varus, cioè ricurvo, perché le
vene varicose sono appunto delle ectasie, cioè dilatazioni e deformazioni delle
vene, specie osservabili agli arti inferiori, dove appaiono come govoccioli e
tumefazioni sacciformi bluastre, con grande ansia per le signore che vedono
deturpata l’estetica e la bellezza delle gambe e corrono rischi non indifferenti
(embolia!). Si definiscono infatti come dilatazioni permanenti della parete
delle vene appunto degli arti inferiori ma possono interessare altre
localizzazioni
(il plesso emorroidario, setto nasale, esofago, il plesso pampiniforme del testicolo, varicocele
Le varici non vanno confuse con le teleangectasie, sostanzialmente dei capillari
dilatati
Classe 1:
- Flebopatie asintomatiche senza sintomi visibili o palpabili
- Sindrome postflebitica senza complicazioni cutanee.
Classe 2:
- Varici con complicazioni cutanee (senza ulcere) con interessamento degli assi
safenici ed extrasafenici.
Classe 3:
- Varici con complicazioni cutanee (con ulcere) con interessamento degli assi
safenici ed extrasafenici.
Classe 4:
- Varici con complicazioni cutanee (con ulcere) con interessamento assi safenici
ed extrasafenici e del circolo venoso profondo (sindrome post-flebitica)
- Sindrome postflebitica superficiale o profonda (esiti) con complicazioni cutanee
(con ulcere) con interessamento degli assi safenici ed extrasafenici
TABELLA PER IL PUNTEGGIO DELLE INVALIDITA' ARTERIOPATIE E FLEBOPATIE
codice ICD9-patologia
vascolare e punteggio previsto per l'invalidità tra un valore minimo ed uno massimo
41 1 - ANEURISMA DELL’AORTA
TORACICA O ADDOMINALE - STADIO I 21-30%
441 2 - ANEURISMA DELL’AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO II 31- 40%
441 3 - ANEURISMA DELL’AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO III 41-
50%
441 4 - ANEURISMA DELL’AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO IV 51- 70%
441 5 - ANEURISMA DELL’AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO V 71- 80%
440.20 1 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA SILENTE 5%
440.21 2 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON CLAUDICAZIONE LIEVE (>
500 m.) 11- 20%
ICD9-CM - Classe Funzionale - Apparato cardiocircolatorio - CONDIZIONE CLINICA
- Min. Max Fisso
440.21 3 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON CLAUDICAZIONE MODERATA
(200 – 500 m.) 21 40%
440.21 4 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON CLAUDICAZIONE SEVERA (<
200 m.) 41- 60%
440.22 5 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON ISCHEMIA CRONICA E DOLORE
A RIPOSO SENZA LESIONI TROFICHE 61- 70%
440.23 6 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON ISCHEMIA CRONICA E DOLORE
A RIPOSO CON LESIONI TROFICHE 71- 80%
440.24 7 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON ISCHEMIA CRONICA E DOLORE
A RIPOSO CON LESIONI TROFICHE ESTESE O GANGRENA 81- 100%
443.00 1 SINDROME DI RAYNAUD 10%
443.00 2 SINDROME DI RAYNAUD CON ULCERE TROFICHE AI POLPASTRELLI 31- 50%
454 VARICI ASINTOMATICHE 10%
455 EMORROIDI 10%
459.1 SINDROME POSTFLEBITICA SENZA COMPLICAZIONI 10%
454.1 VARICI CON COMPLICAZIONI CUTANEE (SENZA ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI
ED EXTRASAFENICI 11- 20%
459.12 SINDROME POSTFLEBITICA SUPERFICIALE CON COMPLICAZIONI CUTANEE (SENZA ULCERE)
CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI 11- 20%
454.2 VARICI CON COMPLICAZIONI CUTANEE (CON ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI
ED EXTRASAFENICI IN BASE A GRAVITA’/ESTENSIONE 21- 40%
454.27 VARICI CON COMPLICAZIONI CUTANEE (CON ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI
ED EXTRASAFENICI E DEL CIRCOLO VENOSO PROFONDO 41 -50%
459.13 SINDROME POSTFLEBITICA SUPERFICIALE O PROFONDA CON COMPLICAZIONI CUTANEE
(CON ULCERE) CON INTERESSAMENTO DEGLI ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI. 41 -50%
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