Invalidita' civile e fegato malato


Patologia gastro-enterica

Per la valutazione della patologia gastro-enterica e' indispensabile considerare il deterioramento delle condizioni di nutrizione cosi' come espresse dall'indice di massa corporea (BMI).

Classi di deterioramento delle condizioni di nutrizione

I CLASSE BMI >18,5
II CLASSE 17,5<BMI<18,5
III CLASSE 16<BMI<17,5
IV CLASSE BMI < 16

 cfr Epatopatie croniche

Per il fegato malato non e' semplice parlare di invalidita' civile e di semplice quantizzazione del danno in percentuale. Per esempio e' stupido presentarsi davanti alle Commissione Mediche con un ecografia epatica ed asserire di essere cirrotici o affetti da epatite cronica. Occorre tenere conto che un fegato cirrotico prevede un punteggio di invalidita' che va da 50% a 100% a seconda della classe di Child-Pugh. Se sono ascitico e' una cosa, se ho solo un fegato che inizia ad essere cirrotico e' un'altra faccenda. Lo stesso per le epatiti croniche, oggi piu' curabili di un tempo.

Diverse noxae (alcool, virus, sostanze tossiche, ecc) sono responsabili dell'infiammazione del fegato che si manifesta con infiammazione della sua unita' funzionale: il lobulo epatico. Esso e' schematicamente raffigurato come uno spazio esagonale, con la vena centrolobulare al suo centro e gli spazi portali agli angoli. Quando l'infiammazione del lobulo determina la deposizione di fibre, conseguenza del danno occorso alle cellule del fegato (epatociti) ne deriva un sovvertimento della struttura del lobulo stesso. Dal punto di vista medico-legale non basta dire di avere il fegato malato, ma occorre documentare il danno. Se le noxae agiscono per piu' tempo, almeno sei mesi, si parla di epatite cronico. La diagnosi di epatite cronica  si divide in cronica persistente e di epatite cronica attiva e' un'evenienza assai frequente ma queste due affezioni hanno in realta' implicazioni differenti. L'epatite cronica persistente o (Chronic Persistent Hepatitis, CHP) e' sostanzialmente una condizione benigna a decorso lento e prolungato, mentre l'epatite cronica attiva (Chronic Active Hepatitis, CAH) e' una malattia grave perche' e' un quadro precursore della cirrosi epatica con tutte le sue conseguenze: ipertensione portale, fino al rischio di sviluppo dell'HCC (carcinoma epatocellulare). Occorre comunque una biopsia per effettuare una precisa interpretazione del quadro anatomo-patologico. Per quanto riguarda la valutazione delle epatopatie croniche l'ecografia epatica con doppler portale aiuta a seguirne l'evoluzione, mostrando la steatosi e il grado di fibrosi fino alla franca cirrosi. La tecnica di valutazione fibro-elastometrica del fegato consente, in via non invasiva, di quantificare con elevata sensibilita' e specificita' l'entita' della fibrosi epatica correlandola allo stadio isto-morfologico METAVIR.

Fibrosi Punteggio Metavir Indice di rigidita' (kPa)

La prognosi e la gestione clinica dei pazienti affetti da malattia cronica di fegato e' largamente influenzata dall'accumulo di fibrosi e dalla sua progressione nel tempo e le stesse scelte terapeutiche sono condizionate da questo parametro. Cio' enfatizza la necessita' di una diagnosi precoce allo scopo di prevenire le complicanze. Sino a pochi anni fa la biopsia epatica rappresentava l'unico strumento di valutazione della fibrosi. Tuttavia la biopsia e' procedura invasiva che talora puo' essere dolorosa ed indurre complicanze. Per queste ragioni la valutazione della fibrosi epatica con metodi non invasivi ha rappresentato una sfida che ha favorito la ricerca di metodologie alternative.

La fibrosi epatica, ovvero la sostituzione del parenchima epatico con matrice extracellulare, e' l'aspetto principale del danno in corso di malattia cronica di fegato. La sua progressione nel tempo e' responsabile dei maggiori eventi clinici, il risultato e' la progressiva alterazione architetturale cui conseguono la disfunzione epatica e l'ipertensione portale; per questo la sua valutazione e' essenziale per la corretta gestione del paziente. Per fibrogenesi si intende la produzione di matrice extracellulare (ECM) che classicamente aumenta in risposta ad un evento lesivo cronico. Lo sviluppo della fibrosi epatica riflette l'alterato equilibrio fra produzione di matrice e sua degradazione. La matrice extracellulare, normale impalcatura per gli epatociti, e' composta da collagene, glicoproteine e proteoglicani. Le cellule stellate (cellule di Ito), localizzate nello spazio perisinusoidale, sono essenziali per la produzione di ECM ed esse vengono attivate in cellule produttrici di collagene da una varieta' di fattori paracrini. Queste sostanze possono essere rilasciate da epatociti, cellule di Kupffer e cellule endoteliali in risposta al danno tissutale. Per esempio gli incrementati livelli di TGF- β1 osservati nei pazienti con epatite C e con cirrosi inducono le cellule stellate attivate a produrre collagene.
 

Elastometria epatica (Fibroscan)

Il fibroscan quantifica l'entita' della fibrosi mediante la tecnica di elastografia ad impulsi. Esso e' composto da una sonda ecografica modificata, da un sistema elettronico dedicato e da una unita' di controllo. La sonda contiene un vibratore a bassa frequenza che genera un'onda elastica ed un trasduttore a singolo elemento che lavora a 5 MHz e' usato sia come emittente che come ricevente di US. Mentre l'onda elastica a bassa frequenza (50Hz) e di piccola ampiezza si propaga attraverso l'organo, l'elasticita' viene derivata dalla sua velocita' di propagazione.  Il fibroscan valuta la fibrosi del fegato misurandone la sua durezza che viene espressa in kPa. Il dispositivo misura la rigidita' di una sezione cilindrica tessuto epatico di 4 cm di lunghezza e di 1 cm di diametro che si trova ad una profondita' di 2.5 cm al di sotto della superficie cutanea. Il valore medio della liver stiffness nel paziente esente da malattia epatica e' di circa 5.3 kPa senza che vi siano differenza di eta'; mentre in relazione al sesso si evidenzia come le donne abbiano mediamente livelli significativamente piu' bassi. In realta' le stime di elasticita' variano da 3 a 75 kPa che corrispondono ad una velocita' di propagazione che varia da 1 a 5 m/s.

Infatti la misura della velocita' di propagazione dell'onda elastica attraverso il fegato permette di stimarne la sua elasticita' grazie all'equazione: E=3ρV2, dove E rappresenta l'elasticita', ρ la densita' che e' costante per un determinato tessuto e per il fegato e' =1, V la velocita' di propagazione dell'onda. Ebbene la velocita' di propagazione e' tanto maggiore quanto piu' il fegato e' duro. Cos'i per un fegato esente da fibrosi (F0) la velocita' e' di 1 m/sec e la elasticita' e' di 3 kPa, mentre per un fegato gravato da fibrosi severa (F4) la velocita' potra' essere di 3 m/sec e la elasticita' di 27 kPa. Il risultato e' immediatamente disponibile. Inoltre il 93% dei pazienti con uno score < 5.1 kPa ha uno stadio di fibrosi F0, mentre il 94% di quelli con uno score > 7.6 ha uno stadio di fibrosi significativo.
 

Assente F0 <8.6
Portale F1 <8.6
Pochi setti F2 8.6-9.5
Numerosi setti F3 9.6-14.4
Cirrosi F4 > 14.4
L'eventuale biopsia epatica consente una stadiazione basata sull'indice di attivita' istologica (HAI) secondo il modello Knodell-Ishak, caratterizzato dalla misura dell'attivita' necrotico-infiammatoria (Grading-G) e della fibrosi e rigenerazione nodulare ().
 

 

Per la cirrosi epatica e' utile la classificazione di Child-Pugh:

ICD9-CM -Classe Funzionale - Malattia del fegato-  CONDIZIONE CLINICA - % invalidita' Min. Max Fisso

571.9 cl. 1 CIRROSI EPATICA CLASSE A DI CHILD- PUGH (punteggio 5-6) 51- 60%
571.9 cl. 2 CIRROSI EPATICA CLASSE B DI CHILD-PUGH (punteggio 7-9) 61- 80%
571.9 cl. 3 CIRROSI EPATICA CLASSE C DI CHILD- PUGH (punteggio > 9) 81 -100%
571.40 cl.1 EPATITE CRONICA HBV-HCV CORRELATA (METAVIR F0 o STAGING KNODELL ISHAK 0, 1) 11- 20%
571.40 cl. 2 EPATITE CRONICA HBV-HCV CORRELATA (METAVIR F1 o STAGING KNODELL ISHAK 2) 21- 30%
571.40 cl. 3 EPATITE CRONICA HBV-HCV CORRELATA (METAVIR F2 o STAGING KNODELL ISHAK 3) 31 -40%
571.40 cl. 4 EPATITE CRONICA HBV-HCV CORRELATA (METAVIR F3 o STAGING KNODELL ISHAK 4) 41- 50%
571.40 cl. 5 EPATITE CRONICA HBV-HCV CORRELATA (METAVIR F4 o STAGING KNODELL ISHAK 5-6) 51- 60%
573.80 cl. 1 EPATECTOMIA PARZIALE MONO O PLURISEGMENTARIA 11- 20%
573.80 cl. 2 LOBECTOMIA EPATICA DESTRA 21- 30%
996.82 cl. 1 TRAPIANTO DI FEGATO NON COMPLICATO 60%
996.82 cl. 2 TRAPIANTO DI FEGATO COMPLICATO: LE COMPLICANZE DEL TRAPIANTO VANNO VALUTATE COME DESCRITTO NEI RELATIVI CAPITOLI. LA PERCENTUALE OTTENUTA VA CONSIDERATA IN CONCORRENZA CON LA VALUTAZIONE DI BASE DEL TRAPIANTO DI FEGATO (classe 1) 61- 100%
 

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