L'ipoglicemia come determinante della mortalita'

Aggiornamenti in diabetologia

Etiologia delle crisi ipoglicemiche

Distinguiamo:
-Ipoglicemie spontanee a digiuno
esse insorgono dopo 5 ore dal pasto
Dipendono da:
- assunzione di insulina esogena
- assunzione di sulfaniluree
-insulinoma
-disordini autoimmuni con formazioni di anticorpi anti-insulina
-terapia con pentamidina

Da aumentata utilizzazione di glucosio

- tumori
-da ridotta produzione di glucosio:
-deficit di controregolazione ormonale
-malnutrizione
-deficit enzimatici
-epatopatie
-Insufficienza renale cronica
-Alcool
-Farmaci
 

Consigli per il medico pratico

Non sempre una cura del diabete spinta alla ricerca del compenso ottimale e' foriera di buona salute e di qualita' di vita per il paziente diabetico. Infatti e' risaputo che, specie nell'anziano, impiegare farmaci ipoglicemizzanti a lunga durata d'azione o insulina con dosaggi eccessivi puo' determinare pericolose ipoglicemie ed incrementare il rischio di mortalita', specie nei cardiopatici, soggetti ad aritmie. I tarmaci ipoglicemizzanti, come tutti i farmaci, possiedono degli effetti collaterali indesiderati, che in qualche caso possono assumere carattere di notevole gravita; ad esempio, si possono citare l'acidosi lattica da metformina, oppure lo scompenso cardiaco e le fratture da tiazolidinedioni. Tra gli effetti collaterali piu' frequenti, va citata l'ipoglicemia, che puo' essere indotta da sulfaniluree, glinidi ed insulina. Contrariamente ad altri eventi avversi, l'ipoglicemia e' tanto piu' frequente quanto piu' bassi sono i valori di emoglobina glicata. Nei grandi studi di intervento per il miglioramento del controllo metabolico, l'intensificazione del trattamento si associava infatti invariabilmente ad un aumento dell'incidenza di ipoglicemia. Analizzando i grandi trial sul diabete di tipo 2, risulta evidente che negli studi in cui si e' osservata un'incidenza piu' elevata di ipoglicemie gravi la mortalita' e' aumentata; al contrario, i trial in cui la terapia intensificata e' risultata capace di migliorare il compenso senza indurre un numero molto grande di episodi ipoglicemici, la mortalita' si e' ridotta. E' interessante notare come tra lo studio ADVANCE e lo studio ACCORD, in cui l'emoglobina glicata raggiunta nel gruppo di intervento era sovrapponibile (6,5%), ma l'effetto sulla mortalita' assai diverso, esistesse una differenza notevole nell'incidenza di ipoglicemie gravi.

A conferma del possibile ruolo dell'ipoglicemia nella genesi dell'eccesso di mortalita' osservato nei grandi studi, analisi post-hoc dei trial ACCORO e VADT hanno mostrato che l'ipoglicemia grave si associa ad un aumento della mortalita', anche se cio' non sembra spiegare interamente l'eccesso di mortalita' nel gruppo a terapia intensificata dello studio ACCORO. Il fatto che l'ipoglicemia possa determinare un aumento della mortalita' non e' sorprendente. Infatti, la riduzione della glicemia al di sotto dei limiti della norma determina una massiccia attivazione adrenergica, che a sua volta provoca aumento delle resistenze periferiche, della pressione arteriosa, del ritmo cardiaco e del consumo miocardico di ossigeno, con riduzione della durata delle diastole e del flusso coronarico; tutto cio' puo' aggravare il danno funzionale ed anatomico conseguente all'ischemia miocardica nei pazienti coronaropatici ed aggravare un preesistente scompenso cardiaco. Inoltre, l'attivazione adrenergica puo' contribuire a determinare danno endoteliale. Infine il paziente con crisi ipoglicemica e malessere puo' andare in contro a cadute a cui conseguono fratture maggiori con esito infausto per il periodo di allettamento e le sue complicanze (TVP, piaghe sacrali, infezioni, sepsi ecc.)

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