Il laparocele rappresenta una grave complicanza post operatoria caratterizzata dalla fuoruscita dei visceri contenuti nella cavita' addominale attraverso una breccia della parete formatasi in fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica. In questo si differenzia dall'ernia, che si fa strada invece attraverso orifizi o canali anatomici e quindi pre-esistenti. Si manifesta in circa il 2% delle laparotomie ed interessa piu' frequentemente le ferite longitudinali. E' dovuto a difetti della parete addominale che consentono la fuoriuscita dei visceri addominali, i laparoceli postoperatori sono i piu' frequenti. Il laparocele (per gli anglosassoni ernia post-laparotomica). A differenza delle ernie, la fuoriuscita dei visceri addominali si verifica in questi casi non piu' a livello di un orifizio preesistente e disteso, ma attraverso una breccia della parete, creata dal chirurgo, mal cicatrizzata, che costituisce un punto di minore resistenza. Il laparocele puo' insorgere su qualsiasi tipo di incisione, e' favorito dal drenaggio e dagli incidenti post-operatori: tosse, conati di vomito, suppurazione, ematomi. Puo' essere precoce o tardivo, anche molti anni dopo l'intervento.
La parete addominale e' costituita, procedendo dall'interno verso l'esterno, dal peritoneo, dalla struttura muscolo fasciale e dalla cute. La sua sintesi chirurgica deve rigorosamente rispettare questi strati in base al principio generale che i punti di sutura vanno dati su tessuti e piani anatomici analoghi. Cio' vale a conferire alla parete la robustezza necessaria a sopportare la pressione endo-addominale soprattutto durante la fase di cicatrizzazione della ferita. Tuttavia se nell'immediato decorso post operatorio si instaura una infezione del sito chirurgico con coinvolgimento dello strato muscolo fasciale quest'ultimo ne risulta indebolito ed un eventuale cedimento totale o parziale dei suoi punti di sutura porta alla formazione di una breccia, anche minima, a livello della quale la tenuta della parete addominale rimane affidata soltanto al peritoneo ed alla cute.
Progressivamente
ed in tempi variabili in questa area di debolezza, spinti dalla pressione presente
nella cavita' addominale, finiranno con l'insinuarsi segmenti di visceri mobili (intestino
tenue ed alcuni segmenti del colon) contenuti in un sacco di origine peritoneale.
Si formera' quindi un'ernia post laparotomica, che diventando sempre piu' voluminosa
si fara' strada nel piano sottocutaneo, lasso, creandovi una cavita', spesso plurisaccata,
nella quale possono arrivare a dislocarsi ampie porzioni di intestino cosi' da formare
tumefazioni di grandezza variabile, a volte mostruose. Il laparocele si presenta
come una "tumefazione" di varia grandezza evidente nel sottocute. Puo' manifestarsi
in corrispondenza della cicatrice chirurgica ma puo' presentarsi anche dislocato
rispetto ad essa per la caratteristica del laparocele di farsi strada nelle aree
sottocutanee piu' lasse. La tumefazione puo' presentarsi liscia o bozzoluta, di consistenza
molliccia o pastosa a seconda del tipo di intestino erniato. In relazione alla manovra
di riduzione per taxis, che va effettuata sempre con estrema delicatezza per evitare
danni alle anse, il laparocele puo' essere riducibile in cavita' addominale o irriducibile, cosi' come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente. Un laparocele
voluminoso, tumefazione sottocutanea che contiene anse intestinali gorgoglianti,
non pone alcun problema diagnostico. Ma un piccolo laparocele deve essere rilevato
palpando la cicatrice, cercando l'impulso sotto i colpi di tosse ed una breccia
nel piano aponevrotico. Il laparocele non e' soltanto antiestetico e fastidioso,
ma puo' anche strozzarsi.
Sono quelle delle ernie:
- Incarceramento (e' l'irriducibilita' che si manifesta in seguito alla formazione
di aderenze tra intestino ed intestino, intestino e sacco peritoneale, sacco peritoneale
e cavita' sottocutanea)
- Infiammazione (puo' essere acuta o cronica, determinata da trauma o da infezione)
- Intasamento (accumulo di contenuto intestinale nelle anse del viscere erniato
che non riesce a progredire)
- Strozzamento (improvvisa costrizione del peduncolo vascolare del contenuto
erniario con grave ostacolo circolatorio)
- Rottura
La terapia e' chirurgica e consiste nell' Isolamento, preparazione ed apertura del sacco peritoneale e rimozione, non facile, delle aderenze (adesiolisi). Identificazione e liberazione del contenuto del sacco (intestino, epiploon) e successivo riposizionamento in cavita' addominale delle anse intestinali e dell'epiploon. Il sacco va escisso e si deve chiudere il suo moncone (chiusura dello strato peritoneale). Il problema piu' importante e' ricostruire la sua parete con plastica dello strato muscolo aponevrotico. Se non si impiegano nuove tecniche con impiego di nuovi materiali, il laparocele puo' facilmente recidivare.
E' inutile ricorrere agli stessi tessuti del paziente: l'intervento nel caso di laparoceli voluminosi o recidivi e' piuttosto indaginoso. La ricostruzione della parete, in particolare dello strato muscolo-aponevrotico, quando vi siano ampie perdite di sostanza presenta risultati deludenti e le recidive sono frequenti. Oggi invece e' possibile correggere questi difetti di parete utilizzando materiale protesico tipo MARLEX (polipropilene), GORE-TEX (politetrafluoroetilene espanso) o DUALMESH che risultano determinanti nella tenuta della plastica. Si tratta di Patch, reti o toppe, costruite con materiale biocompatibile.