LESIONI DELL'ARTO INFERIORE

aggiornamenti per il medico pratico

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Dolore arto inferiore

Il caso clinico. Una paziente di 89 anni giunge alla nostra osservazione per una colica addominale, con alvo chiuso a feci e gas. La paziente effettua una diretta addome che documenta alcuni livelli idroaerei e coprostasi diffusa al retto e sigma. Ma l'esame, per altro eseguito in fretta e furia, conferma il perche' la paziente da circa 15 giorni vive allettata a seguito di una caduta accidentale in casa. La protesi dell'anca destra, infatti, appare rotta nella sua porzione acetabolare e dislocata. La paziente alla visita presenta l'arto inferiore vistosamento extrarotato a destra ed accorciato.

Fratture

Negli anziani possono verificarsi anche in seguito a traumi modesti. Classicamente, l'arto inferiore appare accorciato e posto in rotazione esterna (piu' marcata nelle fratture intertrocanteriche che in quelle del collo). Il movimento dell'anca provoca dolore all'inguine e al ginocchio.  Si ha dolore alla pressione sul gran trocantere.  La frattura intertrocanteri'ca puo' causare lo stravaso di una notevole quantita' di sangue nella coscia, con aumento della circonferenza dell'arto e shock. Per il trattamento della maggior parte delle fratture del collo e intertrocanteriche si consiglia la riduzione con osteosintesi.

Lussazione dell'anca

Questa lesione e' il risultato di un trauma molto violento. Gli incidenti automobilistici sono la causa piu' frequente. All'esame obiettivo, l'anca risulta flessa e addotta; la gamba appare accorciata e ruotata all'interno. Talvolta si associa ad una lesione del nervo sciatico. La riduzione precoce e' imperativa anche per evitare il rischio di complicanze quali la necrosi asettica tardiva della testa del femore e le lesioni compressive del nervo sciatico.

Borsite trocanterica

Puo' essere confusa con una malattia dell'articolazione dell'anca o con l'erniazione del disco intervertebrale nei pazienti che presentano dolore irradiato all'arto inferiore. Possono essere interessate la borsa sottocutanea o, piu' comunemente, la borsa trocanterica profonda. La borsite e' generalmente asettica.  La pressione diretta sulla borsa acuisce molto il dolore.  Se non ci sono segni di infezione, si possono iniettare nella borsa 5 ml di lidocaina all'I % con 10 mg di triamcinolone. In genere si ottiene immediatamente la remissione del dolore.

ESTREMITa' INFERIORI

Corpo femorale

Fratture diafisarie

Come nelle fratture intertrocanteriche, si puo' formare un grosso ematoma nella coscia. La contemporanea presenza di lesioni vascolari e neurologiche costituisce un'indicazione alla osteosintesi.  Questa frattura puo' essere adeguatamente trattata mediante opportuna trazione.

Fratture sovracondiloidee

La lesione dell'arteria poplitea puo' complicare il quadro. In genere i migliori risultati funzionali si ottengono applicando un'opportuna trazione con chiodo tibiale e sospensione bilanciata.

Ginocchio

Fratture patellari

Le fratture senza diastasi dei frammenti, specie quelle longitudinali, si possono immobilizzare con il ginocchio in estensione.  Se la diastasi e' marcata, come avviene di frequente nelle fratture orizzontali, e' necessaria la riduzione chirurgica.

Lussazioni patellari

Il piu' delle volte la lussazione e' laterale e si verifica nelle ragazze giovani. La lussazione puo' ridursi spontaneamente, lasciando solo un po' di gonfiore e di dolore alla pressione sul margine mediale della patella.  Il paziente si oppone agli spostamenti laterali della patella con il ginocchio flesso (la motilita' puo' essere abnormemente accentuata).

Lesioni dei menischi e dei legamenti

Una lesione frequente e' lo strappo del menisco mediale, talvolta associato a lacerazione dei legamenti crociato anteriore e collaterale mediale. Tipica e' l'insorgenza improvvisa del dolore a seguito della rotazione interna del femore sulla tibia e sul piede bloccati. Se la tumefazione e' insorta lentamente, in un periodo di ore, e' probabile si tratti di un versamento sieroso, e che la lesione sia solo cartilaginea. Se la tumefazione e' insorta rapidamente, si puo' presupporre una lacerazione dei legamenti o una frattura con emartro. Comunque anche la lacerazione completa dei legamenti non provoca necessariamente un grosso versamento.
Tutte le lesioni acute del ginocchio possono provocare un dolore tale da impedire un esame accurato e richiedere quindi l'anestesia.
1) In condizioni di rigorosa asepsi, aspirare il versamento articolare.
2) Stabilire se il fluido aspirato e' sieroso o ematico.
3) Lasciare riposare la provetta. Se si vedono gocce di grasso (midollo) salire alla superficie, e' probabile che si tratti di una frattura osteocondrale, che puo' non essere visibile radiograficamente.

4) Con il ginocchio flesso a 15o, controllare se c'e' una motilita' abnorme esercitando una pressione laterale o mediale sulla gamba. Se un ligamento mediale o collaterale e' lacerato, si puo' evidenziare un'eccessiva mobilita' e con la punta di un dito sulla linea articolare del lato leso si puo' sentire l'apertura della rima articolare.
5) Per dimostrare un'eccessiva motilita' anteroposteriore della testa della tibia, si tiene il ginocchio flesso a 90o. L'eccessiva motilita' anteriore puo' dipendere dalla lacerazione del ligamento crociato anteriore, mentre l'eccessiva motilita' posteriore puo' dipendere dalle assai meno frequenti lacerazioni del ligamento crociato posteriore.
 Molti sono i tests proposti per dimostrare una lesione dei menischi, ma nessuno e' decisivo. La gamba puo' essere tenuta con il ginocchio flesso ad angolo acuto in completa rotazione interna o esterna.
1) Talvolta si puo' avvertire uno schiocco o uno scatto quando si porta il ginocchio in completa estensione mantenendo la rotazione della gamba. Ci sono molte varianti ed eponimi di questi tests.
2) Abnorme lassila, "schiocchi", "scatti", o altri reperti possono essere bilaterali e indipendenti dal trauma.
f. Effettuare le corrette radiografie del ginocchio; queste dovranno includere la proiezione del "tunnel" o fossa intercondiloidea e una proiezione tangenziale della rotula oltre alle solite proiezioni laterale e anteroposteriore.
g. La diagnosi di lacerazione del menisco o la presenza di un frammento libero intrarticolare generalmente giustificano un intervento chirurgico precoce.
h. Nel caso di lacerazione dei ligamenti collaterali e' consigliabile una precoce ricostruzione chirurgica.
i. Se non si riesce a fare un esame accurato per l'eccessivo dolore o gonfiore del ginocchio, si deve fare in modo di riesaminare il paziente nei giorni successivi.

Condromalacia della rotula

a. L'anamnesi patologica del paziente puo' rivelare un trauma rotuleo recente o remoto ma puo' anche essere negativa, avendo egli svolto quotidianamente un'attivita' del tutto normale.
b. Il processo patologico consiste in un'alterazione degenerativa della superficie articolare della rotula, che e' in realta' solo un aspetto di una piu' generale alterazione del ginocchio.
c. Il paziente lamenta un dolore abbastanza ben localizzato sulla superficie anteriore del ginocchio. Il dolore si accentua salendo e scendendo le scale e spesso compare solo a tarda sera.
d) Con il paziente rilassato e supino e il ginocchio disteso, se si fa scorrere passiva­mente la rotula sui condili femorali si possono avvertire dei crepitii.
2) II paziente prova dolore se gli si chiede di contrarre il quadricipite mentre sulla rotula si esercita una pressione in senso distale e anteroposteriore.
 

Fratture del piatto tibiale

Alcune fratture con un solo grande frammento richiedono la riduzione cruenta con osteo-sintesi dopo sollevamento del piatto tibiale. La maggior parte dei pazienti guarisce dopo la riduzione incruenta della frattura seguita da una precoce serie di esercizi motori in sospensioni bilanciate o con sostegno sagomato. La ripresa funzionale sara' spesso migliore di quanto ci si potrebbe aspettare in base alle radiografie.

Fratture della dialisi tibiale

La maggior parte puo' essere trattata in modo piu' soddisfacente con una riduzione incruenta. Se c'e' stato spostamento, queste fratture vanno ridotte in anestesia generale. Probabilmente le lesioni vascolari associate sono piu' frequenti di quanto si sospetti clinicamente. Le lesioni vascolari hanno la priorita' nel trattamento.
A ginocchio piegato a 90° sul bordo del tavolo, esercitando una trazione sul piede e sulla caviglia, si applica una pressione diretta sulla frattura: questo permette in genere un allineamento e una rotazione accettabili. A ginocchio ancora flesso, applicare un gamba-letto di gesso ben modellato. Una volta indurito, il gesso potra' essere esteso a tutta la gamba con il ginocchio flesso a 10° senza compromettere la posizione. Le fratture prossimali della diafisi interessano l'osso spugnoso e generalmente guariscono senza difficolta'. Le fratture del terzo distale interessano un'area poco vascolarizzata; sono frequenti i ritardi nel consolidamento, e la pseudoartrosi non e' affatto rara. In questi casi puo' essere necessaria l'immobilizzazione prolungata, talvolta per 6-9 mesi.

La caviglia

Distorsione

Il ligamento astragalofibulare anteriore e' quello piu' frequentemente leso e in tal caso e' pre­sente una dolorabilita' caratteristica anteriormente al malleolo laterale. Non porre la diagnosi senza aver eseguito una radiografia della caviglia. Il trattamento delle distorsioni non complicate comprende il bendaggio elastico, le fasciature, il sollevamento del piede e l'uso delle stampelle. L'applicazione immediata di un gambaletto gessato permettera' al paziente di sopportare il carico senza sentire dolore ne' affaticamento dovuto all'alterata deambulazione. Nella fase acuta della lesione non e' mai indicato ricorrere al calore locale, che ha l'unico effetto di aumentare il gonfiore.

Fratture

e' molto utile conoscere la storia della lesione poiche', invertendone il meccanismo, si ottiene spesso una riduzione adeguata anche dopo marcata diastasi. Le radiografie devono includere proiezioni anteroposteriori, laterali e oblique. Lo "spazio chiaro" attorno all'astragalo deve avere la stessa ampiezza ai due lati e superiormente.  e' importante che la riduzione sia ottenuta prima che si verifichi un'eccessiva tumefazione. Alcuni casi richiedono la riduzione cruenta.

Il piede

Fratture del calcagno

Se la lesione e' conseguenza di una caduta dall'alto, verificare se vi siano associate fratture da schiacciamento della colonna vertebrale. Le opinioni sono divise circa la necessita' di riduzione cruenta o incruenta. I risultati migliori sembra si ottengano con il sollevamento dell'estremita' dopo l'applicazione di bendaggi elastici. La mobilizzazione precoce del piede e della caviglia senza caricare peso per 4-8 settimane garantisce in genere un buon risultato funzionale.

Frattura della base del quinto metatarso (frattura dei ballerini)

Il muscolo peroneale breve si inserisce alla base del quinto metatarso; il meccanismo della lesione e' il distacco della base del metatarso per improvvisa e intensa contrazione del muscolo, come talvolta accade per un passo falso. e' una lesione frequente, spesso confusa con la distorsione della caviglia. La dolorabilita' e il gonfiore sono localizzati attorno alla base del quinto metatarso, non anteriormente al malleolo laterale.

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