Il caso clinico. Una paziente di 89 anni giunge alla nostra osservazione per una colica addominale, con alvo chiuso a feci e gas. La paziente effettua una diretta addome che documenta alcuni livelli idroaerei e coprostasi diffusa al retto e sigma. Ma l'esame, per altro eseguito in fretta e furia, conferma il perche' la paziente da circa 15 giorni vive allettata a seguito di una caduta accidentale in casa. La protesi dell'anca destra, infatti, appare rotta nella sua porzione acetabolare e dislocata. La paziente alla visita presenta l'arto inferiore vistosamento extrarotato a destra ed accorciato.
Negli anziani possono verificarsi anche in seguito a traumi modesti. Classicamente, l'arto inferiore appare accorciato e posto in rotazione esterna (piu' marcata nelle fratture intertrocanteriche che in quelle del collo). Il movimento dell'anca provoca dolore all'inguine e al ginocchio. Si ha dolore alla pressione sul gran trocantere. La frattura intertrocanteri'ca puo' causare lo stravaso di una notevole quantita' di sangue nella coscia, con aumento della circonferenza dell'arto e shock. Per il trattamento della maggior parte delle fratture del collo e intertrocanteriche si consiglia la riduzione con osteosintesi.
Questa lesione e' il risultato di un trauma molto violento. Gli incidenti automobilistici sono la causa piu' frequente. All'esame obiettivo, l'anca risulta flessa e addotta; la gamba appare accorciata e ruotata all'interno. Talvolta si associa ad una lesione del nervo sciatico. La riduzione precoce e' imperativa anche per evitare il rischio di complicanze quali la necrosi asettica tardiva della testa del femore e le lesioni compressive del nervo sciatico.
Puo' essere confusa con una malattia dell'articolazione dell'anca o con l'erniazione del disco intervertebrale nei pazienti che presentano dolore irradiato all'arto inferiore. Possono essere interessate la borsa sottocutanea o, piu' comunemente, la borsa trocanterica profonda. La borsite e' generalmente asettica. La pressione diretta sulla borsa acuisce molto il dolore. Se non ci sono segni di infezione, si possono iniettare nella borsa 5 ml di lidocaina all'I % con 10 mg di triamcinolone. In genere si ottiene immediatamente la remissione del dolore.
Corpo femorale
Come nelle fratture intertrocanteriche, si puo' formare un grosso ematoma nella coscia. La contemporanea presenza di lesioni vascolari e neurologiche costituisce un'indicazione alla osteosintesi. Questa frattura puo' essere adeguatamente trattata mediante opportuna trazione.
La lesione dell'arteria poplitea puo' complicare il quadro. In genere i migliori risultati funzionali si ottengono applicando un'opportuna trazione con chiodo tibiale e sospensione bilanciata.
Le fratture senza diastasi dei frammenti, specie quelle longitudinali, si possono immobilizzare con il ginocchio in estensione. Se la diastasi e' marcata, come avviene di frequente nelle fratture orizzontali, e' necessaria la riduzione chirurgica.
Il piu' delle volte la lussazione e' laterale e si verifica nelle ragazze giovani. La lussazione puo' ridursi spontaneamente, lasciando solo un po' di gonfiore e di dolore alla pressione sul margine mediale della patella. Il paziente si oppone agli spostamenti laterali della patella con il ginocchio flesso (la motilita' puo' essere abnormemente accentuata).
Una lesione frequente e' lo strappo del menisco mediale, talvolta associato
a lacerazione dei legamenti crociato anteriore e collaterale mediale. Tipica e' l'insorgenza
improvvisa del dolore a seguito della rotazione interna del femore sulla tibia e
sul piede bloccati. Se la tumefazione e' insorta lentamente, in un periodo di ore,
e' probabile si tratti di un versamento sieroso, e che la lesione sia solo cartilaginea.
Se la tumefazione e' insorta rapidamente, si puo' presupporre una lacerazione dei
legamenti o una frattura con emartro. Comunque anche la lacerazione completa dei
legamenti non provoca necessariamente un grosso versamento.
Tutte le lesioni acute del ginocchio possono provocare un dolore tale da impedire
un esame accurato e richiedere quindi l'anestesia.
1) In condizioni di rigorosa asepsi, aspirare il versamento articolare.
2) Stabilire se il fluido aspirato e' sieroso o ematico.
3) Lasciare riposare la provetta. Se si vedono gocce di grasso (midollo) salire
alla superficie, e' probabile che si tratti di una frattura osteocondrale, che puo'
non essere visibile radiograficamente.
4) Con il ginocchio flesso a 15o, controllare se c'e' una motilita' abnorme esercitando
una pressione laterale o mediale sulla gamba. Se un ligamento mediale o collaterale
e' lacerato, si puo' evidenziare un'eccessiva mobilita' e con la punta di un dito sulla
linea articolare del lato leso si puo' sentire l'apertura della rima articolare.
5) Per dimostrare un'eccessiva motilita' anteroposteriore della testa della tibia,
si tiene il ginocchio flesso a 90o. L'eccessiva motilita' anteriore puo' dipendere
dalla lacerazione del ligamento crociato anteriore, mentre l'eccessiva motilita'
posteriore puo' dipendere dalle assai meno frequenti lacerazioni del ligamento crociato
posteriore.
Molti sono i tests proposti per dimostrare una lesione dei menischi, ma nessuno
e' decisivo. La gamba puo' essere tenuta con il ginocchio flesso ad angolo acuto in
completa rotazione interna o esterna.
1) Talvolta si puo' avvertire uno schiocco o uno scatto quando si porta il ginocchio
in completa estensione mantenendo la rotazione della gamba. Ci sono molte varianti
ed eponimi di questi tests.
2) Abnorme lassila, "schiocchi", "scatti", o altri reperti possono essere bilaterali
e indipendenti dal trauma.
f. Effettuare le corrette radiografie del ginocchio; queste dovranno includere la
proiezione del "tunnel" o fossa intercondiloidea e una proiezione tangenziale della
rotula oltre alle solite proiezioni laterale e anteroposteriore.
g. La diagnosi di lacerazione del menisco o la presenza di un frammento libero intrarticolare
generalmente giustificano un intervento chirurgico precoce.
h. Nel caso di lacerazione dei ligamenti collaterali e' consigliabile una precoce
ricostruzione chirurgica.
i. Se non si riesce a fare un esame accurato per l'eccessivo dolore o gonfiore del
ginocchio, si deve fare in modo di riesaminare il paziente nei giorni successivi.
a. L'anamnesi patologica del paziente puo' rivelare un trauma rotuleo recente
o remoto ma puo' anche essere negativa, avendo egli svolto quotidianamente un'attivita'
del tutto normale.
b. Il processo patologico consiste in un'alterazione degenerativa della superficie
articolare della rotula, che e' in realta' solo un aspetto di una piu' generale alterazione
del ginocchio.
c. Il paziente lamenta un dolore abbastanza ben localizzato sulla superficie anteriore
del ginocchio. Il dolore si accentua salendo e scendendo le scale e spesso compare
solo a tarda sera.
d) Con il paziente rilassato e supino e il ginocchio disteso, se si fa scorrere
passivamente la rotula sui condili femorali si possono avvertire dei crepitii.
2) II paziente prova dolore se gli si chiede di contrarre il quadricipite mentre
sulla rotula si esercita una pressione in senso distale e anteroposteriore.
Alcune fratture con un solo grande frammento richiedono la riduzione cruenta
con osteo-sintesi dopo sollevamento del piatto tibiale.
La maggior parte dei pazienti guarisce dopo la riduzione incruenta della frattura
seguita da una precoce serie di esercizi motori in sospensioni bilanciate o con
sostegno sagomato.
La ripresa funzionale sara' spesso migliore di quanto ci si potrebbe aspettare in
base alle radiografie.
La maggior parte puo' essere trattata in modo piu' soddisfacente con una riduzione
incruenta. Se c'e' stato spostamento, queste fratture vanno ridotte in anestesia
generale. Probabilmente le lesioni vascolari associate sono piu' frequenti di quanto
si sospetti clinicamente. Le lesioni vascolari hanno la priorita' nel trattamento.
A ginocchio piegato a 90° sul bordo del tavolo, esercitando una trazione sul piede
e sulla caviglia, si applica una pressione diretta sulla frattura: questo permette
in genere un allineamento e una rotazione accettabili.
A ginocchio ancora flesso, applicare un gamba-letto di gesso ben modellato. Una
volta indurito, il gesso potra' essere esteso a tutta la gamba con il ginocchio flesso
a 10° senza compromettere la posizione.
Le fratture prossimali della diafisi interessano l'osso spugnoso e generalmente
guariscono senza difficolta'. Le fratture del terzo distale interessano un'area
poco vascolarizzata; sono frequenti i ritardi nel consolidamento, e la pseudoartrosi
non e' affatto rara. In questi casi puo' essere necessaria l'immobilizzazione prolungata,
talvolta per 6-9 mesi.
Il ligamento astragalofibulare anteriore e' quello piu' frequentemente leso e
in tal caso e' presente una dolorabilita' caratteristica anteriormente al malleolo
laterale. Non porre la diagnosi senza aver eseguito una radiografia della caviglia.
Il trattamento delle distorsioni non complicate comprende il bendaggio elastico,
le fasciature, il sollevamento del piede e l'uso delle stampelle. L'applicazione
immediata di un gambaletto gessato permettera' al paziente di sopportare il carico
senza sentire dolore ne' affaticamento dovuto all'alterata deambulazione. Nella fase
acuta della lesione non e' mai indicato ricorrere al calore locale, che ha l'unico
effetto di aumentare il gonfiore.
e' molto utile conoscere la storia della lesione poiche', invertendone il meccanismo,
si ottiene spesso una riduzione adeguata anche dopo marcata diastasi. Le radiografie
devono includere proiezioni anteroposteriori, laterali e oblique. Lo "spazio chiaro"
attorno all'astragalo deve avere la stessa ampiezza ai due lati e superiormente.
e' importante che la riduzione sia ottenuta prima che si verifichi un'eccessiva
tumefazione. Alcuni casi richiedono la riduzione cruenta.
Se la lesione e' conseguenza di una caduta dall'alto, verificare se vi siano
associate fratture da schiacciamento della colonna vertebrale.
Le opinioni sono divise circa la necessita' di riduzione cruenta o incruenta.
I risultati migliori sembra si ottengano con il sollevamento dell'estremita' dopo
l'applicazione di bendaggi elastici. La mobilizzazione precoce del piede e della
caviglia senza caricare peso per 4-8 settimane garantisce in genere un buon risultato
funzionale.
Il muscolo peroneale breve si inserisce alla base del quinto metatarso; il meccanismo
della lesione e' il distacco della base del metatarso per improvvisa e intensa contrazione
del muscolo, come talvolta accade per un passo falso. e' una lesione frequente,
spesso confusa con la distorsione della caviglia. La dolorabilita' e il gonfiore
sono localizzati attorno alla base del quinto metatarso, non anteriormente al malleolo
laterale.