Il malato di mente

cfr anche Paziente con agitazione

Il paziente psichiatrico

Quando un paziente, in evidente stato confusionale e disorientato, giunge all'attenzione del medico, la prima cosa da escludere e' una patologia di pertinenza neurologica, per esempio, in genere, una vascolopatia cerebrale, acuta o cronica, una demenza del tipo di Alzheimer. Si deve, dunque, compiere un esame fisico e neurologico per escludere possibili disturbi neurologici di competenza medica e richiedere un'eventuale TC encefalo che possa fare chiarezza sul quadro encefalo per eventuali lesioni.
L'esame dello stato mentale deve valutare i seguenti aspetti:

1. Comportamento
2. Umore
3. Pensiero
4. Capacita' intellettiva

I primi tre sono in genere valutati automaticamente durante la conversazione iniziale e la compilazione dell'anamnesi. La capacita' intellettiva deve essere esaminata separatamente e specificamente.  Riportiamo dei casi clinici reali di persone con problematiche psichiatriche.

Caso 1)

Da adolescente mi capitava di imbattermi in un tizio, vestito elegante, che non faceva male ad una mosca e passeggiava nella nostra Marina Garibaldi, a Milazzo, in su e giu' per ore ed ore. Questi si intratteneva volentieri in discorsi strani, con le persone che lo incontravano. All'epoca non comprendevo, ma oggi, col senno di poi, posso asserire che tali discorsi rientrano nel segno psichiatrico detto 'insalate di parole' ed illusioni. Il poveretto riteneva di essere il figlio della Zar di Russia, Nicola II, l'ultimo Zar, del quale conosceva vita, morte e miracoli. Riteneva che, dopo la rivoluzione russa, lo avessero messo in un cesto ed abbandonato nel Don, come Mose', per farlo scampare alla rivoluzione. Presentava ancora delle fantasie di riferimento, e credeva che la presentatrice televisiva, Vaudetti, quando faceva gli annunci, gli lanciasse degli sguardi ammiccanti da Via Teulada. Si trattava, ovviamente, di uno schizofrenico con idee deliranti ed illusioni, incoerenza del pensiero. Cosi' sofferente, che aveva deciso di scrivere al Ministero per tornare indietro i soldi dell'assegno di pensione di invalidita', che, a suo avviso, percepiva erroneamente, essendo considerato un malato di mente (sic!).


Caso 2)

Da giovane, essendo di guardia al pronto soccorso, all'ospedale di Milazzo,  un tale, accompagnato dai vigili urbani con l'auto di servizio a finestrini abbassati, ma ci trovavamo in gennaio inoltrato (!), giungeva, con le sirene spiegate, al pronto soccorso, alle prime ore del mattino. Incuriositi sbirciamo dalla finestra, mentre i vigili, stravolti e disgustati, girati verso l'estrerno, l'accompagnano a braccetto, provvisti di guanti e camice monouso. Questo tizio, avanti negli anni, col capello brizzolato ed un'aria abbastanza distinta nonostante le apparenze, presenta abiti vistosamente sdruciti ed unti. E' molto sucido, con la barba incolta, con pochi panni contenuti in buste di plastica del supermercato. Tra le buste, pero', ve n'e' una che contiene, in vecchie lire, quasi 10 milioni (5.000 euro di oggi e forse piu'!). Provvediamo a contare i soldi, sempre usando dei guanti, e li consegniamo in direzione sanitaria, per custodirli in cassaforte, al riparo da malintenzionati che girano nell'ospedale copiosi. Il paziente, invitato da noi a firmare il foglio per accettare il ricovero volontario in psichiatria, si firma 'Gran commerciante'. Non sa il suo nome e dai vigili apprendiamo che vive dormendo nei cassonetti dell'immondizia e che, per fortuna, quella mattina, gli operai addetti alla spazzatura non lo avevano trinciato nell'autocompattatore. Si trattava, ovviamente, di un signore affetto da dissociazione del pensiero, cioe' di uno schizofrenico, ossia una persona la cui mente e' dissociata (schizein, dal greco divisa, fren, mente) dalla realta' contingente.

Comportamento

Notare se vi sono agitazione o depressione psicomotorie, irrequietezza, disordine, disattenzione o atteggiamenti inconsueti.

Umore

Puo' essere ansioso, depresso, euforico, o disforico, cioe' ostile, scostante, sospettoso, improprio, "incalzante" o instabile.

Pensiero

Questo e' rappresentato dall'attivita' della mente, un processo che si esplica nella formazione delle idee, dei concetti, della coscienza, dell'immaginazione, dei desideri, della critica, del giudizio, e di ogni raffigurazione del mondo; puo' essere sia conscio che inconscio. La parola 'pensiero' e' un termine che deriva dal latino pensum (participio del verbo pendere: "pesare"), e stava ad indicare un certo quantitativo di lana che veniva appunto "pesata" per poter essere infine passata alle filatrici le quali a loro volta avevano il compito di trattarla. Il "pensum" era quindi la materia prima, piu' grezza, designante metaforicamente un elemento o un tema che doveva essere secondariamente trattato, elaborato, dandogli cosi' una nuova forma.

1. Alterazione dei processi mentali

a. Imprecisione associativa, p. es. vari gradi di alterazione nelle connessioni logiche, da una moderata divagazione (linguaggio evasivo o circostanziato) all'incoerenza ("insalata di parole"),  all'opposto di una conversazione normale tendente a uno scopo (notare che un'apparente incoerenza puo' dipendere da deficit mnemonico nei casi di disordini mentali su base organica).
b. L'imprecisione va distinta dalla fuga delle idee o linguaggio incalzante della psicosi maniacale (rapido ma comprensibile, se si chiede al paziente di parlare adagio).
c. Si possono anche rilevare vari tipi di errori logici.

2. Alterazioni dei contenuti mentali

a. Illusione: fissazione per falsi credi, anche di fronte a tentativi di persuasione e al richiamo all'evidenza. Le illusioni possono essere di vario tipo: persecutorie, di grandezza, somatiche o su base depressiva.
b. Fantasie di riferimento: interpretazione erronea degli avvenimenti come fossero riferiti a se stessi ("Il presentatore televisivo mi manda messaggi personali durante il suo show").
c. Sensazioni di influenze estranee: sensazione che i propri pensieri e azioni siano controllati da altre persone o da forze occulte.
d. Trasmissione del pensiero: convinzione che i nostri pensieri possono essere ascoltati e che si possa leggere nella nostra mente.
e. Preoccupazioni somatiche: rapporto non realistico con il proprio corpo o paura di malattie che non corrispondono ai fatti e alle rassicurazioni.
f. Distacco dalla realta': sensazione che il mondo sia irreale, come in un sogno.
g. Depersonalizzazione: sensazione di non essere una persona reale, p. es. di essere un oggetto inanimato.
h. Propositi di suicidio: indagare su questi pensieri in ogni paziente depresso.
i. Propositi omicidi.

3. Percezione abnorme

a. Illusioni: interpretazioni erronee di percezioni attuali,  p. es. credere che una nuvola passeggera rappresenti una nube radioattiva.
b. Allucinazioni: false percezioni in assenza di stimoli esterni
 1. Auditive: piu' comuni nella schizofrenia
2. Visive, gustative, olfattive o tattili: piu' comuni nei disturbi mentali su base organica, comprese le intossicazioni da farmaci. Se presenti, autorizzano una diagnosi presuntiva di lesione organica, finche' non venga accertato il contrario.

Capacita' intellettiva

1. Saggiare la funzione intellettiva

E' forse il fattore piu' importante nella valutazione psichiatrica dei pazienti. L'indebolimento della capacita' intellettiva e' patognomonico dei disordini mentali organici, molti dei quali sono dovuti a patologia medica, neurologica, farmacologica o chirurgica. e' quindi estremamente importante valutare la funzione intellettiva per una corretta diagnosi e una terapia ottimale. Molti pazienti sono morti perche' la loro sintomatologia psichiatrica ha indotto a trascurare l'ipotesi di una malattia di carattere medico o chirurgico suscettibile di una terapia.

2. L'esame della funzione intellettiva comporta le seguenti valutazioni

a. Livello di coscienza
b. Orientamento
c. Attenzione
d. Memoria
e. Grado di informazione

3. Il livello di coscienza puo' variare dallo stato perfettamente vigile a vari livelli di ottundimento, fino al coma conclamato

4. Orientamento

a. Il paziente deve essere orientato rispetto alla situazione, al tempo, al luogo, e alla persona.
b. Uno scarso orientamento indica grave deficit intellettivo. Comunque, l'esistenza del quadruplice orientamento non basta a escludere disturbi mentali su base organica.

5. Attenzione

a. Se e' gravemente compromessa appaiono evidenti il divagamento dell'attenzione e la tendenza alla distrazione.
b. I gradi minori di compromissione si saggiano chiedendo al paziente di ripetere una serie di numeri. Una persona normale e' in grado di ripetere sei cifre nello stesso ordine pronunziato dall'esaminatore e quattro in ordine inverso. Si possono usare come test anche semplici calcoli aritmetici di due cifre

6. Memoria

a. L'esaminatore valuta la memoria immediata menzionando tre parole od oggetti; il paziente deve essere in grado di ricordarli dopo un intervallo di 1 e 5 minuti.
b. Si valuta la memoria recente interrogando il paziente su avvenimenti delle ultime ore o giorni. La confabulazione si esclude ponendo piu' volte la stessa domanda.
c. La memoria remota si dimostra con la capacita' di fornire l'anamnesi patologica remota. L'esaminatore deve assicurarsi che un risultato insoddisfacente sia dovuto a incapacita' di ricordare e non a mancanza di interesse o di cooperazione.

7. Grado di informazione

a. Il paziente deve possedere conoscenze adeguate alla propria eta' e situazione sociale.
b. L'informazione puo' riguardare avvenimenti attuali, figure politiche o altre notizie menzionate nei giornali, o la geografia locale.
 

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