II tumore di Wilms, o nefroblastoma, rappresenta circa il 20% di tutti i tumori maligni dei bambini, e tra i tumori solidi è secondo solo al neuroblastoma. Si tratta di un tumore embrionale che si sviluppa da residui del primitivo blastema renale indifferenziato, e nel 50% dei casi si manifesta prima dei 3 anni. Anatomia patologica. Al momento della diagnosi, il tumore di Wilms ha generalmente dimensioni notevoli e macroscopicamente appare grossolanamente lobulato. Al taglio ha una consistenza mixomatosa e presenta di solito aree di necrosi e di emorragia con aspetti pseudocistici. All'esame istologico si osservano cellule del tessuto embrionale indifferenziato con tendenza a trasformarsi sia in tessuto epiteliale (tubuli, glomeruli) che in tessuti mesenchimali (muscolo liscio, tessuto connettivo). Il tumore si diffonde rapidamente per via diretta, infiltrando i tessuti perirenali, per via linfatica, e soprattutto per via ematogena ai polmoni. Nel 5% dei casi il tumore è bilaterale.
Spesso il tumore di Wilms è asintomatico e viene riconosciuto in seguito alla comparsa di una tumefazione addominale scoperta accidentalmente dai genitori o dal medico. La massa, che può raggiungere dimensioni notevoli, è di consistenza dura, con superficie liscia, ed è immobile col respiro. In alcuni casi il sintomo iniziale è un dolore acuto addominale, che può derivare da emorragie intratumorali, compressioni ureterali o ostruzioni intestinali. L'ematuria è relativamente poco frequente come sintomo d'esordio. Abbastanza frequente è l'ipertensione arteriosa che può dipendere da una compressione delle arterie renali o dalla secrezione di renina da parte del tumore. Il tumore di Wilms in effetti può elaborare altri ormoni (ad esempio ACTH) che inducono sindromi endocrine paraneoplastiche. Le concentrazioni plasmatiche di eritropoietina sono spesso elevate, ma raramente è presente poliglobulia. I sintomi sistemici comprendono la febbre, il dimagramento e l'astenia, ed in genere compaiono nelle fasi più avanzate del decorso.
I bambini nei quali si sospetta un nefroblastoma
devono essere rapidamente indagati in modo da stabilire la diagnosi entro 48 ore.
Il laboratorio non fornisce dati specifici, ma prima del trattamento è opportuno
eseguire indagini (velocità di eritrosedimentazione, livelli sierici di renina ed
eritropoietina) che poi possono risultare utili per giudicare la risposta al trattamento.
L'ecografia e la tomografia computerizzata sono gli esami strumentali di prima scelta
per caratterizzare la massa addominale e per valutare l'interessamento delle strutture
circostanti. L'urografia discendente è in genere utile per identificare altre patologie
(idronefrosi, rene policistico) che nel bambino possono simulare il tumore di Wilms.
Nei casi dubbi si ricorre all'arteriografia renale selettiva che evidenzia l'ipervascolarizzazione
del tumore e può dare notizie circa l'eventuale invasione della vena renale. Tutte
queste indagini sono sufficienti a valutare la diffusione locale del tumore; non
si deve omettere di studiare il rene controlaterale, e devono essere ricercate
metastasi a distanza, soprattutto a livello polmonare, con adeguate indagini
(radiografia, tomografia computerizzata). La scintigrafia ossea non è mandatoria, a meno che non
vi sia una specifica indicazione clinica.
A seconda della loro diffusione, i tumori di Wilms possono rientrare in uno dei seguenti cinque stadi:
I, tumore limitato ad un solo rene e completamente asportabile;
II tumore esteso al di fuori del rene, ma ancora completamente asportabile;
III, tumore non completamente asportabile con interessamento residuo di altre strutture;
IV, tumore con metastasi ematogene,
V, tumore bilaterale.
La prognosi del tumore di Wilms è stata migliorata in modo drammatico dall'uso
combinato, in opportuna sequenza, di diverse modalità terapeutiche: la chirurgia,
la radioterapia e la chemioterapia. L'intervento chirurgico deve essere il
più
possibile radicale e deve comprendere anche le metastasi, se queste sono isolate.
Il tumore di Wilms è abbastanza sensibile alla radioterapia, perciòl'irradiazione
post-operatoria, a cominciare da 72 ore dopo l'intervento (200 rads/die fino ad un
totale di 3000 rads) è indicata in tutti i pazienti, esclusi soli quelli in stadio
I di età inferiore ai due anni. Il tumore di Wilms è anche sensibile agli agenti
antimitotici, in particolare all'actinomicina D e alla vincristina, usate in cicli,
da sole o in combinazione a partire dal momento della diagnosi, e comunque prima
dell'intervento chirurgico. L'actinomicina D si puòsomministrare a piccole dosi
(15 ng/kg) quotidiane per cinque giorni con cicli da ripetere ogni 3 mesi per 15
mesi, ovvero in dosi di 1.2 mg/m2 ogni 3 settimane. Viene generalmente associata
la vincristina (1.5 mg/kg) prima dell'intervento chirurgico e poi una volta alla
settimana per 12 settimane. Questo approccio terapeutico multiplo al tumore di Wilms
ha prodotto risultati decisamente significativi con tassi di sopravvivenza globali
di circa il 70-80% a cinque anni, con punte del 95% per i pazienti in stadio I e II.
Tac addome: rene di destra, nefroblastoma |
L'interessamento secondario del rene in pazienti con neoplasie primitive di
altri organi viene frequentemente documentato al tavolo autoptico. Le metastasi
renali sono particolarmente frequenti nei linfomi, nei tumori polmonari e nel carcinoma
della mammella. Del tutto raramente queste metastasi si rendono palesi sul piano
clinico, in genere provocando ematuria o dolori. La loro identificazione in vivo
si avvale delle stesse indagini diagnostiche ricordate per i tumori primitivi.
In casi selezionati di metastasi renali uniche puòessere indicata la nefrectomia.
Vari tumori benigni del parenchima renale, di origine epiteliale o mesenchimale,
vengono frequentemente scoperti alle indagini autoptiche dopo essere passati del
tutto inosservati in vita. Ricorderemo brevemente solo quelle forme che assumono
un certo significato clinico soprattutto perchè devono essere tenute presenti nella
diagnosi differenziale delle masse renali dei bambini e degli adulti.Gli angiomiolipomi
(amartomi) possono dare masse renali per molti aspetti indistinguibili dal tumore
di Wilms. Sono comuni in pazienti con sclerosi tuberosa e, al contrario del nefroblastoma,
non contengono cellule epiteliali. La cosiddetta pielonefrite xantogranulomatosa
è caratterizzata dallo sviluppo di masse di tessuto giallastro simili a quelle
del carcinoma renale in associazione ad un quadro infiammatorio diffuso e talora
ad infezione delle vie urinarie. L'adenoma è un tumore benigno epiteliale della
corticale renale, di solito ben circoscritto, ma non incapsulato,che puòraggiungere
anche dimensioni notevoli. Il tessuto epiteliale è ben differenziato e puòassumere
aspetti papillari, tubulari o alveolari. I rapporti tra adenoma benigno e carcinoma
a cellule renali sono oggetto di controversie, in quanto non esistono sicuri criteri istopatologici per separare le due
entità. Tutti questi tumori benigni del rene
possono venir scoperti occasionalmente in corso di indagini