Gestione del paziente diabetico con neuropatia diabetica

aggiornamento per il medico pratico

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Ottimizzare il compenso glicemico riduce il rischio di insorgenza e progressione della neuropatia.

Lo screening della neuropatia deve essere eseguito in tutti i diabetici tipo 2 alla diagnosi e nei diabetici tipo 1 dopo 5 anni di durata della malattia. Le successive valutazioni devono avere cadenza annuale. Tuttavia il diabetologo deve tenere in conto di altri fattori che sono alla base della neuropatia, non ultimo l'alterato trofismo dei nervi periferici per micro e macroangiopatia, per dislipidemia, per alterazione dei valori pressori e per alterazione del metabolismo in genere. Tutti questi fattori vanno corretti nel trattamento della neuropatia periferica.

Polineuropatia simmetrica distale (DPN)

Lo screening della polineuropatia sensitivo-motoria simmetrica distale cronica deve essere effettuato utilizzando semplici test clinici, quali la valutazione della sensibilita' pressoria mediante il monofilamento di 10 g e della sensibilita' vibratoria all'alluce mediante diapason, preferibilmente inseriti in un sistema strutturato a punteggio. Gli esami elettrofisiologici non sono necessari per lo screening della polineuropatia distale simmetrica, mentre sono utili per la diagnosi differenziale qualora le caratteristiche cliniche siano atipiche. Qualora sia diagnosticata la polineuropatia simmetrica distale, e' utile che il diabetico sia inserito in un programma di educazione specifico per il piede diabetico, allo scopo di prevenirne le ulcerazioni e le amputazioni

Neuropatia vegetativa

Lo screening per la neuropatia vegetativa deve essere eseguito attraverso un'accurata anamnesi, integrata dall'esame dei riflessi cardiovascolari, in quanto i sintomi sono aspecifici e non consentono di porre diagnosi di disfunzione vegetativa. I test cardiovascolari sono particolarmente utili: in presenza di sintomi suggestivi di disfunzione vegetativa, in presenza di alto rischio cardiovascolare o complicanze microangiopatiche (retinopatia o nefropatia diabetica), prima di un intervento chirurgico maggiore, nella preparazione di un programma di attivita' fisica, nei diabetici in scarso controllo glicemico. Il trattamento farmacologico e' indicato per alleviare i sintomi specifici della DPN e della neuropatia autonomica e migliorare la qualita' della vita.

Polineuropatia simmetrica distale (DPN)

La DPN e' una patologia eterogenea con diverse manifestazioni cliniche. e' una patologia comune, con una prevalenza del 20‑30% circa nei diabetici adulti. Uno studio multicentrico italiano condotto su pazienti diabetici tipo 2, che ha coinvolto 109 centri diabetologici per un totale di 8757 pazienti reclutati, riporta una prevalenza di neuropatia periferica del 32,3% e dimostra come la severita' della malattia aumenti con l'aumentare dell'eta' e della durata di malattia. Uno studio condotto in Piemonte in una coorte di diabetici tipo 1 ha mostrato una prevalenza di polineuropatia del 28,5%. Tra i fattori di rischio vi sono il compenso metabolico, la pressione arteriosa, i lipidi plasmatici, la durata del diabete, l'indice di massa corporea, il fumo di sigaretta e il consumo di alcool. Negli ultimi anni sono state proposte numerose classificazioni della DPN; una delle piu' utilizzate distingue la polineuropatia simmetrica generalizzata, suddivisa a sua volta in acuta sensitiva, cronica sensitivo-motoria e vegetativa, e le neuropatie focali e multifocali, comprendenti quella craniale, truncale, focale agli arti, prossimale motoria. Lo screening della DPN deve essere effettuato utilizzando semplici test clinici, quali la valutazione della sensibilita' pressoria mediante il monofilamento di 10 g e della sensibilita' vibratoria all'alluce mediante diapason, preferibilmente inseriti in un sistema strutturato a punteggio.

 

Neuropathy Index

La valutazione della DPN e' necessaria in quanto in piu' della meta' dei casi e' asintomatica, esponendo il paziente al rischio di lesioni ai piedi. L'esame neurologico raccomandato e' finalizzato alla identificazione della perdita della sensibilita' protettiva (LOPS -Loss Of Protective Sensation). L'esame clinico iniziale e' semplice e non richiede equipaggiamenti costosi. Puo' essere valutata utilizzando le seguenti tecniche :

-Sensibilita' pressoria: monofilamento Semmes-Weinstein da 10 g
-Sensazione vibratoria: diapason calibrato a 128 Hz (sulla parte dorsale dell'alluce)
-Discriminazione: pin prick (dorso del piede, senza lesione della cute)
-Sensazione tattile: fiocco di cotone applicato sul dorso del piede
-Riflessi: riflesso evocato sul tendine di Achille.

Ispezione del piede:
-deformita'
-cute secca
-callosita'
-infezione
-ulcera
Normale  0
Alterato  1
(se ulcera  1)
Riflessi achillei Presente  0
Con rinforzo  0,5
Assente  1
Sensibilita' vibratoria
dell'alluce
 
Presente  0
Ridotta  0,5
Assente  1
 

Uno solo di tali test puo' essere utilizzato per la diagnosi di LOPS, ma sarebbe opportuno prevederne, durante l'esame di screening, almeno due, di solito il monofilamento e un altro test. La riduzione della percezione della pressione tattile con monofilamento di 10 g e della sensibilita' vibratoria sono i test piu' sensibili e specifici di rischio di ulcere podaliche. La diagnosi di DPN e' di esclusione, anche se raramente sono necessari esami complessi. D'altra parte nei diabetici puo' essere presente una neuropatia non diabetica, che puo' essere efficacemente trattata. Altre forme di neuropatia quali la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP), la carenza di vitamina B12, l'ipotiroidismo e l'uremia devono essere escluse prima di formulare la diagnosi di DPN. A tal fine, sono utili la rilevazione dei segni clinici, il dosaggio plasmatico della vitamina B12, della creatinina e lo screening della funzionalita' tiroidea. Deficit di sensibilita' distale con o senza sintomi neuropatici tipici sono altamente suggestivi di DPN; nei casi dubbi, e' consigliabile richiedere una consulenza neurologica e l'esecuzione di esami elettrofisiologici. Il DCCT e l'UKPDS hanno dimostrato che il primo passo per il trattamento della DPN deve essere il raggiungimento di uno stabile e ottimale controllo della glicemia. Nei casi di neuropatia dolorosa e' necessario instaurare un trattamento farmacologico. Sono attualmente disponibili diversi farmaci con efficacia confermata da trial controllati e randomizzati, tuttavia, a eccezione della duloxetina e del pregabalin, nessuno di essi e' specificatamente autorizzato per il trattamento del dolore da DPN. e' da sottolineare, inoltre, come il trattamento della neuropatia dolorosa sia spesso problematico a causa dell'efficacia non costante dei farmaci disponibili e dei frequenti eventi avversi, che rendono necessari la titolazione dei farmaci e il monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza del trattamento; in caso di inefficacia o di eventi avversi, infatti, e' necessario il passaggio da una classe di farmaci a un'altra. Quali farmaci di seconda scelta, possono essere presi in considerazione gli oppioidi (tramadolo, ossicodone). e' stato ben dimostrato che la combinazione di gabapentin con un oppioide e' in grado di produrre una maggiore analgesia a dosi piu' basse di ciascun farmaco.

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