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Il paziente denutrito
I nutrienti
La fame
Premettiamo che la cura dell'obesità è difficile ma non impossibile; difficile specie se un paziente ha familiarità per diabete mellito tipo 2, dove l'iperinsulinemia e la resistenza insulinica periferica giocano un ruolo non indifferente nel mantenimento dell'obesità centrale (la pancetta) e del sovrappeso. In questi casi, off label, cioè al di fuori della prescrizione ufficiale secondo le linee guida un soggetto può essere trattato con la metformina, un farmaco di largo uso e di primo impatto per la terapia del diabete che in questi soggetti svolge un suo ruolo nella riduzione del peso. Se, viceversa, un paziente è proprio diabetico, occorre pensare ad un trattamento con exenatide o liraglutide e se effettua insulina, occorre prestare attenzione a non iperinsulinizzare un soggetto, preferendo nella basalizzazione insuline come la detemir, meglio se associata a liraglutide, secondo attuali linee guida per ridurre il rischio di fare ingrassare il paziente. L'obesità è considerata il risultato di uno squilibrio prolungato nel bilancio energetico con un apporto giornaliero in eccesso rispetto al consumo, probabilmente influenzato da componenti genetiche e facilitato da fattori ambientali (dieta e attività fisica). Viene definita in base all'indice di massa corporea (peso diviso altezza in kg/m2): un indice di massa corporea di 25-30 kg/m2 corrisponde a sovrappeso, oltre i 30 kg/m2 a obesità.
La maggior parte dei casi di obesità è attribuibile a comportamenti alimentari non corretti; più raramente l'obesità è indotta da farmaci (corticosteroidi), o disturbi neuroendocrini (sindrome di Cushing, sindrome dell'ovaio policistico, ipotiroidismo, diabete, cardiopatia). L'obesità è un fattore di rischio per numerose malattie croniche, tra cui ipertensione, dislipidemia, diabete, colelitiasi, malattie cardiovascolari, apnea notturna - OSAS, artrosi e alcune neoplasie. L'obesità grave (indice di massa corporea >35 kg/m2 ) si associa a un aumento della mortalità.
La terapia è a gradini.
1o step.
Comincia con le norme di vita, o life style, cioè il moto e l'alimentazione
equilibrata, ma prima ancora procede da un equilibrio interiore. Per es. se una
donna è sotto stress, facilmente sente il bisogno di colmare le frustrazioni e l'insicurezza
con una dieta ricca di carboidrati e dolci o cioccolata, per incrementare la serotonina
(carbohydrate craving, Wurtmans' work). Il trattamento principale dell'obesità,
invece, si fonda su una dieta appropriata, associata a un giusto incoraggiamento;
va raccomandato l'aumento dell'attività fisica.
Quando pensare a farmaci più impegnativi?
2o step.
I farmaci anti obesità vanno prescritti solo alle persone con indice di massa
corporea >30 kg/ m2 o maggiore, nelle quali almeno 3 mesi di dieta controllata,
esercizio fisico e modificazioni del comportamento non abbiano raggiunto l'obiettivo
di una riduzione di peso. Se vi sono fattori di rischio (per esempio diabete mellito,
coronaropatia, ipertensione e apnea ostruttiva del sonno) può essere appropriato
prescrivere un farmaco anche a soggetti con indice di massa corporea di 27 kg/m2.
I farmaci non dovrebbero mai essere usati come unico trattamento. Il soggetto va
tenuto sotto controllo e il trattamento farmacologico sospeso se il soggetto riprende
peso in qualunque momento durante la cura. Gli ormoni tiroidei non servono per
trattare l'obesità, eccetto che nei pazienti con diagnosi di ipotiroidismo. L'uso
di diuretici, gonadotropina corionica o amfetamine non è indicato per la riduzione
di peso.
Non ci sono fattori che giustifichino la scelta di un farmaco anti obesità rispetto a un altro, ma può essere più appropriato impiegare l'orlistat per le persone con dieta ad alto contenuto di grassi; è vietata la sibutramina (uso vietato) o il rimonabant, antagonista dei recettori dei cannabinoidi per i soggetti che non sono in grado di controllare l'alimentazione.
Una terapia combinata che comprende più di un farmaco anti obesità è controindicata finchè non saranno disponibili informazioni circa l'efficacia e la sicurezza a lungo termine. L'intervento chirurgico è indicato per soggetti con indice di massa corporea >40 kg/m2 o >35 kg/m2 in presenza di malattie croniche correlate all'obesità.
è vietato utilizzare i seguenti principi attivi principi attivi, sia come medicinali industriali che come galenici magistrali:
AMFECLORAL
AMFETAMINA
AMINOREX
APETINIL
BENZFETAMINA
CICLOEXEDRINA
CLOBENZOREX
CLOFOREX
CLORFENTERMINA
CLORTERMINA
DEXAMFETAMINA
DEXFENFLURAMINA
FEMPERTEMINA
FENFLURAMINA
FENMETRAZINA
FENPROPOREX
FENTERMINA
MAZINDOLO
MEFENOREX
MEFENTERMINA
d-lMETAMFEPIRAMONE
METAMFETAMINA
PEMOLINA
SIBUTRAMINA
3o step.
La chirurgia bariatrica.
Quali farmaci si utilizzano nel trattamento dell'obesità?
L'orlistat, un inibitore della lipasi pancreatica, riduce l'assorbimento dei
grassi alimentari. L'uso è autorizzato in aggiunta a una dieta lievemente ipocalorica
in soggetti con indice di massa corporea di 30 kg/m2 o più o di 27 kg/m2 in presenza
di altri fattori di rischio, per esempio diabete di tipo 2, ipertensione, ipercolesterolemia.
Nel trattamento dell'obesità, l'orlistat va usato in aggiunta ad altri cambiamenti
dello stile di vita. Il trattamento va prolungato oltre 12 mesi dopo aver discusso
i potenziali rischi e benefici con il paziente. Alla sospensione dell'orlistat,
ci può essere un graduale ricupero del peso. Parte del calo ponderale in pazienti
che assumono orlistat è dovuto probabilmente alla riduzione nell'introduzione di
grassi da parte del soggetto per evitare effetti gastrointestinali gravi, compresa
la steatorrea. L'aggiunta di integratori vitaminici (soprattutto di vitamina D)
può essere presa in considerazione se c'è il dubbio di una carenza di vitamine
liposolubili. La metilcellulosa è il farmaco formante massa usato più spesso. Si
ritiene possa ridurre l'assunzione di cibo inducendo sazietà, ma vi sono poche prove
a sostegno di ciò. Anche il chitosano viene usato a questo scopo.
POSOLOGIA
Orlistat: 120 mg assunti subito prima durante o entro 1 ora da ciascun pasto principale
(fino a un massimo di 360 mg al giorno); continuare il trattamento oltre le 12
settimane solo se la riduzione ponderale all'inizio del trattamento è superiore
al 5% (l'obiettivo iniziale del calo ponderale può essere minore nei pazienti con
diabete tipo 2). Se un pasto viene saltato o non contiene grassi la dose di orlistat
dovrebbe essere omessa;
SOPPRESSORI DELL'APPETITO AD AZIONE CENTRALE (FARMACI PERICOLOSI PER GLI EFFETTI
COLLATERALI)
La sibutramina (sospeso! ) inibisce la ricaptazione della noradrenalina e della
serotonina. Si usa come farmaco aggiuntivo nel trattamento dell'obesità per soggetti
con indice di massa corporea di 30 kg/m2 o più (senza comorbilità) o per soggetti
con indice di massa corporea di 27 kg/m2 o più ma con presenza di altri fattori
di rischio come diabete di tipo 2 o dislipide mia. La sibutramina è autorizzata
per cicli di trattamento non superiori all'anno; dopo l'interruzione può esserci
un recupero graduale di peso. Il trattamento va sospeso se:
- la perdita di peso dopo 3 mesi è inferiore al 5% del peso iniziale;
- la perdita di peso si stabilizza attorno a meno del 5% del peso iniziale;
- il paziente riprende 3 kg o più dopo la perdita di peso iniziale.
I soggetti con comorbilità devono continuare il trattamento solo se la perdita
di peso è associata ad altri benefici clinici.
II rimonabant (non in commercio in Italia) è un antagonista dei recettori dei cannabinoidi.
è usato per la terapia aggiuntiva dell'obesità in soggetti con un indice di massa
corporea >30 kg/m2 oppure in soggetti con un indice di massa corporea di almeno
27 kg/m2 in presenza di altri fattori di rischio come diabete di tipo 2 o dislipidemia.
Alla sospensione può esserci un recupero graduale del peso. La dexfenfluramina.
la fenfluramina e la fentermina (uso sospeso !!) sono state associate a valvulopatie
cardiache e al rischio raro ma grave di ipertensione polmonare, per cui non sono
più in commercio.
POSOLOGIA
Sibutramina: all'inizio 10 mg al giorno la mattina, da aumentare a 15 mg al giorno
se la perdita di peso è inferiore a 2 kg dopo 4 settimane; durata massima del trattamento
un anno; anziani: sopra i 65 anni, uso sconsigliato;
Rimonabant: 20 mg al giorno prima della colazione.