IL PAZIENTE CRITICO

Definizione

Il Comitato per le Linee Guida della Societa' Americana di Terapia Intensiva definisce "critico":
E' critico il paziente che presenta le seguenti caratteristiche:

- Instabilita' emodinamica
- Insufficienza respiratoria con o senza necessita' di ventilazione meccanica
- Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranica - Insufficienza renale acuta
- Disordini endocrini e/o metabolici minacciosi per la vita
- Overdose, reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni
- Disordini della coagulazione

- Infezioni gravi (cfr sepsi)
- Gravi turbe nutrizionali che richiedono un supporto nutrizionale.

Definizione di  triage

Il paziente critico giunge al PS del PO di Milazzo e deve essere cernito, cioe' occorre dare una classificazione ed una priorita' all'intervento medico-chirurgico ed alla diagnostica del caso.

 (Tri'age/, termine francese che indica 'cernita, smistamento') e' un sistema utilizzato per selezionare i soggetti coinvolti in infortuni secondo classi di urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravita' delle lesioni riportate e del loro quadro clinico. Per estensione, la tecnica del triage viene messa in opera ogni qual volta e' necessario smistare una serie di utenti che chiedono un servizio verso gli operatori opportuni.
Un paziente "critico" con quale codice di triage viene identificato?

Cos'e' un Codice-Triage?

Il paziente "critico" deve entrare subito in sala emergenza ed essere prontamente assistito. Solo in un secondo momento verranno redatti i verbali e le schede di PS.
codici di colore

- codice bianco: nessuna emergenza

- codice verde: emergenza minore, non lesioni vitali, non patologie pericolose per la prognosi quad vitam del paziente;

- codice giallo: urgenza,  il paziente presenta compromissione parziale delle funzioni dell'apparato circolatorio o respiratorio e non c'e' un apparente pericolo di vita attuale, ma il medico deve intervenire subito perche' altrimente le sue condizioni potrebbero peggiorare in breve tempo: si tratta di una condizione di urgenza.

- codice rosso: emergenza, indica un soggetto con almeno una delle funzioni vitali (coscienza, respirazione, battito cardiaco, stato di shock) compromessa ed e' in potenziale immediato pericolo di vita.

-codice nero: decesso, il paziente non e' rianimabile

- codice arancione, il paziente e' contaminato, infettivo

Glasgow Coma Scale pnt

APERTURA OCCHI
 
SPONTANEA
AGLI STIMOLI VERBALI
SOLO AL DOLORE
ASSENTE
4
3
2
1
 
RISPOSTA VERBALE
 
ORIENTATA
CONFUSA
INAPPROPRIATA
INCOMPRENSIBILE
ASSENTE
5
4
3
2
1
 
RISPOSTA MOTORIA
 
AL COMANDO VERBALE
LOCALIZZA IL DOLORE
SI RETRAE AL DOLORE
FLETTE AL DOLORE
ESTENDE AL DOLORE
ASSENTE
6
5
4
3
2
1
 

Per PAZIENTE CRITICO si intende l'individuo che si trova in una situazione di costante lotta per la sopravvivenza, con un equilibrio fisico e psichico precario, soggetto a continui mutamenti, alle volte difficilmente prevedibili e controllabili e che, pertanto, necessita di elevata intensita' assistenziale. Condizione statisticamente ordinaria che riguarda uno o pochi individui colpiti da processi patologici per i quali, pur non esistendo immediato pericolo di vita, e' tuttavia necessario adottare entro breve tempo l'opportuno intervento terapeutico. Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS (manovra di rianimazione) ed un valido ALS: uno di essi e' il team-leader! Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione. Il paziente critico deve essere stabilizzato nei suoi parametri:Equilibrio Acido-Base

- Equilibrio idro-elettrolitico ed osmolare
- Equilibrio coagulazione-anticoagulazione
- Equilibrio nutrizionale
- Equilibrio simpatico-parasimpatico
 

Paziente in codice rosso.

Assenza di uno o piu' funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo
Alterazione di uno o piu' parametri vitali:
Pressione arteriosa sistolica PAS < 90 mm/Hg o > 250 mm/Hg
Pressione arteriosa diastolica PAD >130 mm/Hg
Freq. Cardiaca < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo
Freq. Respiratoria < 10 atti/min o > 34 atti /min
Temperatura Corporea > 39o da almeno tre-cinque gg o < a 35 o
Glucotest HGT < 40 mg/dl o >250 -300  se > 450  mg/dl controlla sempre pH ed emogas del paziente (!)
Sa O2 < 86%
Coma Glasgow Scale GCS < 12. Il trauma revised score RTS < 11
Convulsioni in atto
Cefalea acuta con deficit neurologici
Alterazione stato di coscienza da overdose
V.A.S.P. > 8

Il paziente in emergenza endocrinologica

La chetoacidosi diabetica (o DKA, o CAD) e' una complicanza potenzialmente fatale, che si puo' riscontrare in persone affette da diabete mellito di tipo I, ma che in determinate circostanze puo' verificarsi anche in quelli affetti da diabete di tipo 2. Il disturbo e' tipicamente caratterizzato da iperglicemia (valori superiori a 300 mg/dL), concentrazioni di bicarbonati inferiori a 15 mEq/L, e pH inferiore a 7.30, con chetonemia e chetonuria. La chetoacidosi diabetica e' dovuta a una marcata carenza di insulina che comporta una risposta compensatoria dell'organismo, il quale, per la produzione di energia, passa a un metabolismo di tipo lipidico (vengono bruciati gli acidi grassi e, soprattutto, i trigliceridi) con conseguente produzione di corpi chetonici (acido acetoacetico, acetone, e acido beta-idrossi-butirrico). Il passaggio nel sangue di queste sostanze provoca una caduta del pH fino a valori di acidosi anche molto marcata.  I sintomi tipici dei soggetti in chetoacidosi consistono in vomito, disidratazione, respirazione ansimante profonda, confusione mentale e coma. La diagnosi della condizione viene effettuata grazie all'esecuzione di esami del sangue e delle urine. La diagnosi differenziale che ne permette la distinzione da altre forme piu' rare di chetoacidosi e' data dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue. Le elevate concentrazioni di glucosio (iperglicemia) si riflettono in un tentativo da parte dell'organismo di un'escrezione urinaria (glicosuria), il che porta anche ad una perdita di acqua e di soluti (sia di sodio che di potassio) determinando un processo chiamato diuresi osmotica. Questa diuresi osmotica a sua volta comporta poliuria e disidratazione, cosi' come un incremento della sensazione di sete, nel tentativo di compensare le perdite (polidipsia). L'assenza di insulina, come si e' gia' visto, comporta anche il rilascio di acidi grassi liberi dal tessuto adiposo (lipolisi), i quali vengono convertiti, sempre a livello epatico, nei corpi chetonici (acetoacetato e β-idrossibutirrato).
 

L'equilibrio del paziente

L'acidosi metabolica puo' verificarsi in soggetti con diabete per altri motivi, come ad esempio l'avvelenamento con glicole etilenico o paraldeide. L'American Diabetes Association ha classificato la chetoacidosi diabetica in tre stadi di gravita':
Lieve: pH del sangue leggermente diminuito, compreso in genere tra 7,25 e 7,30 (valori normali 7,35-7,45); i bicarbonati sono inferiori a 15-18 mmol/l (normalmente superiori a 20); clinicamente il soggetto si presenta vigile.
Moderato: pH 7,00-7,25; i bicarbonati sono compresi tra 10 e 15 mmol/l; e' presente lieve sonnolenza.
Grave: pH inferiore a 7,00; i bicarbonati sono inferiori a 10 mmol/l; il paziente puo' presentarsi con stupore o coma.
 

REVISED TRAUMA SCORE

GS

 
13-15
9-12
6-8
4-5
3
4
3
2
1
0
FREQUENZA
RESPIRATORIA


 
>29
10-29
6-9
1-5
APNEA
4
3
2
1
0
PRESSIONE

SISTOLICA
 

>90
75-90
50-75
<50
ASSENTE
4
3
2
1
0

Glasgow Coma Scale

 La Glasgow Coma Scale, dall'inglese Scala del coma di Glasgow o Scala di Glasgow o scala GCS (nota anche in medicina come Glasgow Coma Score, "punteggio del coma di Glasgow") e' una scala di Valutazione neurologica utilizzata per tenere traccia dell'evoluzione clinica dello stato del paziente in coma. Essa si basa su tre tipi di risposta agli stimoli (oculare, verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che e' la somma delle valutazioni di ogni singola funzione (Eye, Verbal, Motor). Il massimo punteggio e' 15 e il minimo 3 che indica un profondo stato di incoscienza
 

Il Trauma Revised Score ( RTS ) e' un sistema di punteggio fisiologico , progettato per dare un giudizio clinico sulla base dei segni vitali iniziali di un paziente . Un punteggio inferiore indica una maggiore gravita' del danno . Il Trauma Score Revised e' costituito da un tre categorie: Glasgow Coma Scale , la pressione sanguigna sistolica e frequenza respiratoria. La gamma di punteggio e' 0-12 . In INIZIO triage , un paziente con un punteggio di 12 RTS e' etichettato come paziente da valutare con ritardo , 11 e' urgente e 10-3 e' immediato . Coloro che hanno un RTS di sotto del 3 sono dichiarati morti e non dovrebbe ricevere certa cura , perche' sono altamente improbabile per sopravvivere senza una notevole quantita' di risorse .

Paziente in codice giallo

Presenza delle 3 funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo
Alterazione dei parametri vitali:
Pressione arteriosa sistolica PAS > 180 mm/Hg e < 250 mm/Hg
Pressione arteriosa diastolica PAD > 115 e <130 mm/Hg
Freq. Cardiaca (FC) > 40 bp/m e < 60  >120 bp/m e < 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo
Freq. Respiratoria (FR) >24 atti/min e < 33 atti /min
TC > 38o da almeno tre-cinque gg o < a 35 o
HGT > 40 mg/dl e< 60 mg/dl o >Sa O2 > 86% < 91%
GCS 12-13
SCALA V.A.S.P. > 3 E < 7
 

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