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Le emergenze chirurgiche

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Uno dei problemi principali in cui si imbatte il medico pratico è la diagnosi differenziale tra una colica addominale non complicata (per es. una colica pieloureterale, una colica biliare, una colica addominale in corso di enterite acute ecc) ed una colica addominale con segni di addome chirurgico. Qui parliamo del paziente con occlusione intestinale, con alvo chiuso a feci e gas. In questi casi una buona palpazione ed ascultazione dell'addome già da subito orienta il medico verso l'urgenza chirurgica.

Il paziente occluso

Questa sindrome, dovuta all'arresto del transito intestinale delle feci e dei gas, come si diceva sopra, presenta diversi aspetti clinici che variano a seconda della causa la quale può essere:
-funzionale: paralisi della muscolatura intestinale;
-o meccanica: ostacolo nel transito; in quest' ultimo caso l'andamento clinico è diverso a seconda della sede e del tipo dell'ostacolo.

Si arriva alla diagnosi seguendo diverse tappe:
-riconoscere l'occlusione;
-precisarne il tipo e la sede;
-e se possibile la causa, talvolta identificata soltanto durante l'intervento. Questa sindrome, dovuta all'arresto del transito intestinale delle feci e dei gas, presenta diversi aspetti clinici che variano a seconda della causa la quale può essere:
 - funzionale: paralisi della muscolatura intestinale;
- o meccanica: ostacolo nel transito; in quest' ultimo caso l'andamento clinico è diverso a seconda della sede e del tipo dell'ostacolo.
Si arriva alla diagnosi seguendo diverse tappe:
- riconoscere l'occlusione;
- precisarne il tipo e la sede;
- e se possibile la causa, talvolta identificata soltanto durante l'intervento.

- Implica.

Tac addome senza contrasto, eseguita in urgenza su una paziente: documenta condizione chirurgica di estrema urgenza, clinicamente addome globoso meteorico, molto dolente, peristalsi abolita, stato di shock di circolo per sequestro addominale dei liquidi. La paziente fu indirizzata prontamente dal chirurgo in urgenza. Casi clinici da "Un Medico X Tutti"

Una triade funzionale

- 1) Dolori addominali: ad inizio più o meno improvviso, d'intensità variabile, che evolvono spesso con crisi di coliche successive, segno della lotta dell' intestino contro l'ostacolo, che lasciano negli intervalli una dolenzia continua.
- 2) Vomito, più o meno precoce ed abbondante, alimentare, biliare, perfino fecaloide, a seconda della sede - alta o bassa - dell'ostacolo.
 - 3) Arresto dell'emissione di feci e di gas.

L'interessamento dello stato generale

Diverso a seconda del meccanismo e della sede dell'ostacolo.
- Talvolta è perfettamente conservato.
- Talvolta si instaura un vero e proprio stato di shock, con alterazione della facies, polso piccolo e frequente, abbassamento della pressione, tutto ciò indica la gravità della "malattia occlusiva " nel doppio aspetto:
- anatomico: distensione e minaccia di necrosi dell'ansa intestinale;
- biologico: squilibrio idroelettrolitico dovuto, in particolare, al vomito.

I segni rilevati con l'esame clinico

L'ispezione fa rilevare:
- l'aumento di volume dell'addome con meteorismo e ne precisa il carattere: generalizzato o localizzato;
- l'esistenza di movimenti peristaltici intestinali, visibili sotto la parete addominale, talvolta stimolati da una lieve percussione oppure, al contrario, l'atonia dell'intestino dilatato.

Rx diretta addome, livelli idroaerei, segnati con le frecce, significa che la peristalsi è abolita

La palpazione fà rilevare la resistenza elastica, e ne precisa i limiti; constata l'assenza della contrattura della parete; riscontra talora un punto doloroso, fisso, di notevole valore per la diagnosi di sede; controlla gli orifizi erniari per escludere l' eventuale presenza di un'ernia strozzata, la quale sebbene provochi un'occlusione, non fa parte del quadro clinico in oggetto. Del resto la diagnosi di ernia dovrebbe essere stata fatta sempre prima della comparsa della sindrome occlusiva.
Alla percussione: timpanismo generalizzato o circoscritto, talvolta anche ottusità, segno di anse piene di liquido, e di versamento peritoneale associato.
L'ascoltazione dell'addome fa apprezzare dei rumori idroaerei, dei gorgoglii o talvolta al contrario, un silenzio anormale, detto sepolcrale.
L'esplorazione rettale e vaginale completano l' esame, servono per la ricerca di una tumefazione che occlude o comprime l'intestino, di un ascesso del Douglas, ecc.

Fisiopatologia

Se ci si limita esclusivamente all'elemento occlusivo  senza parlare del fattore vascolare proprio dello strangolamento  le turbe umorali delle occlusioni sono dovute a tre fattori:
- disidratazione intensa dovuta al deficit di assorbimento delle anse intestinali àmonte dell'ostacolo (nelle quali ristagna un volume di liquido considerevole) ed al vomito che può raggiungere diversi litri al giorno;
- perdita concomitante di elettroliti; soprattutto Cl, Na, e K. Ogni litro di liquido intestinale contiene in media 2,67 g di Cl; 3,24 g di Na, e 0,24 g di K;
- denutrizione con ipoproteinemia, per l'intolleranza alimentare. Questi tre fattori si ripercuotono:
- sul sangue circolante: ipovolemia, emoconcentrazione, diminuzione degli elettroliti;
- sulle cellule e gli spazi extracellulari.

Il paziente con occlusione intestinale, visita

Clinicamente si nota: occhi cerchiati, infossati, secchezza della lingua, segno della piega cutanea (pliche sottili che scompaiono lentamente).
Biologicamente, la diagnosi di squilibrio umorale necessita la messa in opera di tutti i mezzi di diagnosi di cui si può disporre nelle condizioni di urgenza:
- la disidratazione, ed il bisogno di acqua che ne deriva sono apprezzati dall'ematocrito e dalla proteinemia, l'aumento dei quali esprime l'emoconcentrazione;
- l'ionogramma dà il tasso di cloro, di sodio e di potassio ematico;
-    la resistenza elettrica del plasma e il A crioscopio, forniscono un quadro globale del tasso degli elettroliti;
- la riserva alcalina dà dei ragguagli sull'equilibrio acido basico;
- l'urea sanguigna, l'ionogramma urinario possono ugualmente fornire elementi di valutazione, utili per la rianimazione che deve essere proporzionale all'importanza della perdita di liquido e di elettroliti.
L'esame radiologico è un tempo essenziale, e può confermare o modificare la diagnosi clinica e precisare la sede ed il tipo di occlusione. Prima di tutto è opportuno eseguire una radiografia dell'addome in bianco (senza preparazione).  In antero posteriore, all'impiedi, si mettono in evidenza livelli liquidi idroaerei, dovuti alla distensione delle anse intestinali da parte di gas e di liquidi; se ne precisa la sede e l'aspetto, con dei radiogrammi complementari:
- in decubito laterale destro e sinistro;
- in posizione di Trendelenburg: testa in basso;
- In laterale: decubito dorsale

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