Tra le infezioni da funghi, che rientrano nell'ambito delle infezioni sostenute da agenti opportunisti, la più comune è quella sostenuta dalla Candida albicans che è un saprofita abituale delle mucose, segnatamente di quella del cavo orale. A parte le infezioni localizzate al cavo orale o alla vagina di comune riscontro nei prematuri e nei soggetti sottoposti a prolungati trattamenti antibiotici e prive di una qualsiasi sintomatologia clinica; a parte le complicazioni polmonari determinate dalla aspirazione e successiva colonizzazione della Candida che comportano notevoli difficoltà di ordine diagnostico essendo sprovviste di una loro sintomatologia propria capace di differenziarle dalle polmoniti di diversa natura, va ricordato che sia pure raramente si possono avere infezioni sistemiche diffuse o a localizzazione multipla con interessamento secondario dell'endocardio, del pancreas, del fegato, delle meningi, oltre naturalmente dei polmoni.
Le forme setticemiche si osservano prevalentemente nei grandi ustionati, nei politraumatizzati, nei soggetti debilitati sottoposti a prolungate terapie antibiotiche o antiblastiche ed in genere in tutti i soggetti con grave immunodeficienza. Perfino i suonatori di cornamuse o quelli con case umide ed ammuffite, possono andare incontro a polmoniti da miceti o muffe. Tra le infezioni da funghi, che rientrano nell'ambito delle infezioni sostenute da agenti opportunisti, la più comune è quella sostenuta dalla Candida albicans che è un saprofita abituale delle mucose, segnatamente di quella del cavo orale. A parte le infezioni localizzate al cavo orale o alla vagina di comune riscontro nei prematuri e nei soggetti sottoposti a prolungati trattamenti antibiotici e prive di una qualsiasi sintomatologia clinica; a parte le complicazioni polmonari determinate dalla aspirazione e successiva colonizzazione della Candida che comportano notevoli difficoltà di ordine diagnostico essendo sprovviste di una loro sintomatologia propria capace di differenziarle dalle polmoniti di diversa natura, va ricordato che sia pure raramente si possono avere infezioni sistemiche diffuse o a localizzazione multipla con interessamento secondario dell'endocardio, del pancreas, del fegato, delle meningi, oltre naturalmente dei polmoni. Le forme setticemiche si osservano prevalentemente nei grandi ustionati, nei politraumatizzati, nei soggetti debilitati sottoposti a prolungate terapie antibiotiche o antiblastiche ed in genere in tutti i soggetti con grave immunodeficienza.
Il quadro clinico della micosi polmonare da Candida albicans è quello comune a tutte le gravi broncopolmoniti con febbre elevata, tosse produttiva, emoftoe ripetute, apprezzamento di zone di ipofonesi polmonare, e di rantoli a piccole e medie bolle, dispnea, cianosi, mentre radiologicamente il reperto è quello di opacità multiple a carattere nodulare, di dimensioni variabili, tendenti a confluire tra di loro. La diagnosi di certezza riposa sulla dimostrazione del micete nell'espettorato, sull'isolamento della candida nella coltura dell'espettorato su particolari terreni di coltura e, sulle reazioni sierologiche di precipitazione e nelle forme generalizzate, setticemiche, sulla presenza del parassita nel sangue circolante (emocoltura). Nelle forme generalizzate la prognosi dev'essere sempre riservata, specie se si tratta di soggetti anziani o immunodepressi.
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RX torace standard in AP di un paziente con polmonite micotica da candida |
Mentre per le forme localizzate è sufficiente un trattamento locale con nistatina, alla dose di 2-5 g al giorno, per via orale, per la moniliasi sistemica l'unica terapia efficace, anche se non immune da inconvenienti, è la anfotericina B. - 0,5 mg/kg/die almeno per 2-3 mesi. Di recente buoni risultati sono stati segnalati con la 5-fluoro-citosina alla dose di 50/100 mg/pro die/pro kilo, a seconda della gravita della situazione. Buoni risultati sono stati segnalati anche con il Ketoconazolo alla dose di 200-400 mg per via orale. Anche i miceti del genere aspergillus sono molto diffusi in natura.
Tra di essi quello che più di sovente assume proprietà patogene per l'uomo è l'Aspergillus fumigatus, la cui penetrazione nell'organismo avviene generalmente per via aerea. La localizzazione più frequente è al polmone dove la colonizzazione del micete puo' dar luogo a focolai broncopneumonici o a delle formazioni pseudotumorali (aspergilloma isolato) per lo più compreso nell'ambito di cavità polmonari precostituite (ascessi, caverne, cisti disontogenetiche). Molto più rari sono gli insediamenti alla pleura o alle meningi. Anche l'aspergillosi colpisce soggetti debilitati da malattie neoplastiche o da malattie croniche di qualsivoglia altra natura. Mentre per l'aspergilloma isolato puo' mancare qualsiasi fenomenologia polmonare di rilievo e tutto ridursi a piccoli e ripetuti episodi emoftoici, nelle forme disseminate, di gran lunga meno frequenti di quelle isolate, la sintomatologia clinica è particolarmente ricca e variata, potendosi avere febbre elevata, tosse con espettorato mucoso o mucopurulento striato spesso di sangue, rapida compromissione delle condizioni generali, comparsa di crisi asmatiche (asma aspergillare), ecc.
Radiologicamente il reperto nelle forme di aspergilloma isolato è quello di un'immagine rotondeggiante a margini netti inserita in uno spazio circolare a pareti sottili, da cui rimane separata da un esile strato iperchiaro, corrispondente ad una sottile falda aerea che separa l'ammasso fungine dalle pareti della cavità in cui è compreso. Nelle forme disseminate il quadro radiologico è in funzione dell'estensione e della grandezza dei focolai pneumonici e della loro tendenza a fondersi fra di loro, tanto da poter dar luogo in certi casi a vaste zone di opacità a contorni irregolari capaci di occupare anche un lobo intero. A parte i reperti radiologici, gli altri elementi su cui si basa il riconoscimento dell'aspergillosi polmonare sono:
1) l'aumento dei leucociti del sangue circolante, segnatamente dei granulociti eosinofili, la cui percentuale puo' superare il 30%; 2) la positività dell'intradermoreazione all'antigene aspergillare; 3) la dimostrazione mediante immunoelettroforesi o immunofluorescenza con l'antigene aspergillare di precipitine anti-aspergillari; 4) il riconoscimento dell'aspergillo nell'espettorato; 5) aumento delle IgE totali e soprattutto di quelle speciali anti-aspergillari messe in evidenza mediante RAST (Radio-Allergo-Sorbent Test). Il decorso della malattia, quale che sia la forma in cui si presenta, è molto prolungato e sussiste sempre la possibilità di nuovi insediamenti per sgretolamento e trasporto a distanza degli ammassi fungini. La terapia è quella ricordata per la candidasi sistemica (anfotericina B e 5-fluoro-citosina); la prognosi specie nelle forme diffuse non sempre favorevole.