FOCUS ON RETINOPATIA DIABETICA

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Il diabetico, un paziente a 360o
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neuropatia diabetica

La retinopatia diabetica sta oggi divenendo la principale causa di cecità negli Stati Uniti e in Europa, ed è in grado di ridurre il visus a non più di 1/10 (visione delle sole lettere sottostanti alla grande "E" sulla tavola optometrica di Snellen), eguagliando in ciò soltanto la degenerazione maculare senile. L'I,5-2,0 per cento della popolazione statunitense è affetto da diabete e che la metà di questi pazienti presenta un certo grado di retinopatia, questa malattia ha una grande rilevanza sul piano della salute pubblica.

PAZIENTI A RISCHIO ELEVATO DI RETINOPATIA DIABETICA

1) Pazienti con storia ventennale di diabete mellito, indipendentemente dalla sintomatologia oculare o dalla gravità complessiva del diabete.
 2) Tutti i pazienti affetti da diabete giovanile di durata di almeno 7 anni
3) Tutte le gestanti diabetiche (per tutta la durata della gravidanza)
4) Pazienti affetti da nefropatia diabetica dimostrata
5) Diabetici con visus non superiore a 6/10 (con la massima correzione) in un occhio e un certo grado di retinopatia
6) Diabetici con riduzione improvvisa della vista normale
7) Diabetici con retinopatia dimostrata in un occhio e sintomatologia di qualsiasi tipo nell'altro
8) Pazienti con ipertensione e diabete di grado medio
9) Diabetici non affetti in precedenza da retinopatia, ma non controllati per un anno o più
10) Diabetici affetti da altre patologie sistemiche gravi o che assumano farmaci con effetti collaterali gravi (per esempio, prednisone)

Certamente entro la fine di questo secolo le cifre sopra riportate sono destinate ad aumentare. Inoltre, fatto ancora più importante, la retinopatia diabetica colpisce soggetti di età più giovane rispetto a quelli affetti da degenerazione maculare senile; di conseguenza essa impone costi maggiori alla società, specialmente in termini di perdita della produttività. Benché i medici generici non se ne rendano conto, mediante una valutazione e un trattamento adeguati è effettivamente possibile ridurre in modo significativo il numero di pazienti che perdono parzialmente o totalmente la vista per questa insidiosa complicanza. Verso la metà degli anni Settanta i National Institutes of Health (National Eye Institute, Istituto Oculistico Nazionale) conclusero il primo studio cooperativo prospettico sulla retinopatia diabetica, che dimostrò senza ombra di dubbio che il trattamento con la fotocoagulazione riduceva significativamente il numero di pazienti che perdevano la vista per retinopatia diabetica proliferativa.

Patogenesi e sviluppo della malattia

La retinopatia diabetica interessa più la parte venosa del circolo retinico che quella arteriosa, provocando alterazioni estese del letto capillare. Un esame approfondito degli aspetti anatomopatologici della malattia esula dallo scopo di questo articolo; va comunque osservato che in proposito le nostre conoscenze istopatologiche di base non hanno subito recentemente alcun cambiamento. In questa condizione patologica si verificano ispessimento della membrana basale vascolare, perdita selettiva di periciti intramurali (che circondano le cellule endoteliali), sviluppo di insufficienza vascolare e fuoriuscita di liquidi. Queste alte-razioni provocano edema locale e infine sviluppo di ipossia regionale tessutale.
Dal punto di vista diagnostico, la comparsa di ipossia (non provata da misurazioni di p02, ma piuttosto da segni di scarso flusso ematico regionale), può essere rilevata mediante esame fluorangioscopico del fondo oculare. Spesso nella retinopatia diabetica in fase avanzata la retina presenta vaste zone in cui i capillari non sono perfusi. Proba-bilmente la neovascolarizzazione che interessa la papilla e altre zone è secondaria a uno sere valutate in qualsiasi stadio. Per esempio uno studio su pazienti affetti da diabete giovanile (insulino-dipendente) ha dimostrato che la curva che descrive la prevalenza della retinopatia presenta con il tempo un andamento di tipo sigmoidale e che il cinquanta per cento dei pazienti affetti da diabete da sette anni è affetto da lesioni retiniche. In questo studio la varietà proliferativa - la forma più grave di retinopatia - è stata osservata nei pazienti con un diabete che durava da tredici anni: nella popolazione diabetica da ventisei, cinquant'anni, la prevalenza è arrivata al 26 per cento circa. Indubbiamente, quanto maggiore è la durata del diabete, tanto più elevati sono il rischio di sviluppare una retinopatia e la probabilità che questa sia grave.

Diagnosi

La diagnosi di retinopatia diabetica si basa sull'osservazione accurata del fondo oculare mediante oftalmoscopia diretta. L'osservazione del fondo è notevolmente facilitata dalla dilatazione pupillare ottenuta instillando in ciascun occhio una goccia di fenilefrina al 2,5 per cento e di tropicamide all'I per cento. Se questi medicamenti non sono disponibili o sono controindicati, prima dell'esame è consigliabile far sedere il paziente in una stanza buia per un quarto d'ora. Per rilevare i segni caratteristici di retinopatia diabetica l'osservatore deve conoscere l'aspetto normale del fondo oculare.

CARATTERISTICHE DELLA RETINOPATIA DIABETICA (IN ORDINE CRESCENTE DI GRAVITà)

Alterazioni precoci di base
1. Vasodilatazione, compresa presenza di vene "a cavaturacciolo" o "salsiccia"
2. Microaneurismi - macchioline rosse (8-20 micron) visibili solo all'oftalmoscopia diretta (ingrandimento di circa 15 volte)
3. Emorragie - gruppi di "chiazze rotonde e puntini" di diametro pari a una papilla all'interno o in prossimità della superficie retinica (vanno distinte dalle più estese emorragie preretiniche o vitreali)
 

Retinopatia di base più avanzata (non proliferativa)

4. Essudati molli (a fiocco di cotone) - necrosi con aspetto piumoso dello strato superficiale della retina (che quindi oscurano i vasi) - indicativi di ipertensione sistemica
5. Essudati solidi - depositi giallastri e cerosi sullo strato retinico esterno plessiforme (quindi più in profondità rispetto ai vasi) - possono ridurre il visus a causa dell'edema retinico associato (specialmente nella zona della macula)
6. Zone di assenza di perfusione capillare - vengono evidenziate solo mediante fluorangiografia - provocano ipossia o anossia retinica
7. Anomalie microvascolari intraretiniche - anch'esse diagnosticate angiograficamente - probabilmente rappresentano uno stadio di transizione tra l'essudazione dai capillari, la formazione di collaterali e la neovascolarizzazione franca

Retinopatia preproliferativa

Presenza di due o più tra le caratteristiche contrassegnate dai numeri 4,6,7 e sopra riportate
8. Neovascolarizzazione della papilla ottica - vasi sottili "a merletto" presenti sulla papilla o da essa sporgenti - per essere visualizzati con certezza possono richiedere la fluorangiog rafia
9. Neovascolarizzazione in zone diverse - sottili vasi superficiali "a merletto" non presenti sulla papilla (a volte vicino alle arcate vascolari principali) - spesso passano inosservati se non si esegue l'angiografia
10. Emorragia preretinica - sanguinamento da vasi neoformati - limitata dal gel vitreale (spesso a forma di "barca") - in genere scompare con il tempo

Progressi terapeutici

Nell'ultimo decennio abbiamo assistito a grossi cambiamenti nel trattamento della retinopatia diabetica. In quasi tutti i casi la fotocoagulazione laser della retina è di-venuta il trattamento di scelta. Attualmente il trattamento chirurgico (vitrectomia) viene utilizzato per eliminare emorragie e lesioni fibrotiche dall'interno del bulbo oculare, mentre oggi non si ricorre quasi più all'ipofisectomia. Mediante fotocoagulazione, eseguita soprattutto con il laser, è possibile controllare sia la retinopatia diabetica proliferativa, che provoca emorragie vitreali, sia la varietà non proliferativa, di solito accompagnata da maculopatia essudativa. Studi clinici su larga scala hanno dimostrato l'efficacia della foto-coagulazione laser per trattare la retinopatia diabetica proliferativa e prevenire la cecità in molti diabetici.

Fotocoagulazione laser

La fotocoagulazione laser viene eseguita ambulatoriamente con una lampada a fessura, previa anestesia locale o retrobulbare. Si tratta di una procedura relativamente indolore, in genere eseguita in due-quattro sessioni di 20-30 minuti ciascuna. Con il laser si producono parecchie ustioni (in totale 1.200-1.500 con dimensioni di 200-500 micron) in diverse zone del fondo, escludendo la papilla, la macula e i principali vasi ematici . La neovascolarizzazione della papilla non viene trattata direttamente ; tuttavia l'effetto desiderato è un'involuzione complessiva dei nuovi vasi e in un periodo variabile tra tre settimane e tre mesi si può osservare un miglioramento in tal senso. In seguito a fotocoagulazione laser, i nuovi vasi possono scomparire completamente. Dal momento che la causa principale di cecità nella retinopatia diabetica è l'emorragia vitreale, provocata soprattutto dalla neovascolarizzazione, la riduzione e/o la scomparsa di nuovi vasi nella papilla e in altre sedi riduce l'incidenza di cecità. La fotocoagulazione laser riduce il rischio di perdita grave del visus (inferiore a 1/10 o capacità di vedere solo la riga immediatamente sottostante alla grande "E" sulla tavola di Snellen stando a una distanza di un metro e mezzo). In pazienti affetti da retinopatia diabetica proliferativa trattati con fotocoagulazione laser il rischio statistico di perdita grave della vista è ridotto del cinquanta per cento. In soggetti ad alto rischio il tasso di perdita grave della vista nel giro di due anni è risultato del 26 per cento senza fotocoagulazione, mentre nel gruppo sottoposto a tale trattamento la percentuale è scesa all'11 per cento circa. è importante rendersi conto del fatto che molti pazienti, pur sottoposti a un trattamento adeguato di fotocoagulazione laser, continuano a soffrire di retinopatia diabetica progressiva con emorragia vitreale e cecità, in uno o entrambi gli occhi. La maggioranza dei pazienti ha una certa riduzione della visione centrale (lettura) corrispondente a due righe sulla tavola di Snellen. A volte questo calo del visus è permanente, ma in genere è temporaneo (2-4 mesi). In un numero significativo di pazienti si osservano difetti del campo visivo, talvolta con macchie scure nella visione laterale. Inoltre la maggioranza dei pazienti presenta una riduzione della visione notturna (a volte tale da impedire di guidare l'automobile di notte). Dal momento che sia la retinopatia proliferativa sia quella non proliferativa rispondono alla fotocoagulazione laser, questo tipo di trattamento va preso in considerazione in tutti i diabetici con lesione retiniche. Tutte le forme proliferative dovrebbero essere inizialmente trattate con laser, tranne in alcuni soggetti in cui sia indicata la vitrectomia (per distacco di retina da trazione, accompagnato da emorragia vitreale). I pazienti affetti da retinopatia proliferativa ad alto rischio possono essere asintomatici, avere un visus di 10/10 e tuttavia avere assolutamente bisogno di trattamento laser. Anche la retinopatia non proliferativa può richiedere la fotocoagulazione laser, eseguita secondo modalità diverse rispetto alla forma proliferativa. Non è stato tuttavia ancora condotto uno studio pro-spettico per valutare l'efficacia del trattamento focale con laser in caso di maculopatia. Pazienti che richiedono la fotocoagulazione laser per retinopatia dia-betica non proliferativa presentano quasi sempre una riduzione lieve o media della vista per edema maculare. In seguito alla fotocoagulazione laser il miglioramento della vista può essere eclatante con un aumento della acuità visiva nel giro di 2-6 mesi.

Trattamento chirurgico

Nell'ultimo decennio sono state messe a punto alcune tecniche microchirurgiche per eliminare l'emorragia vitreale e asportare l'eccesso di gel vitreale dall'interno dell'occhio. Nella retinopatia diabetica proliferativa il gel vitreale rappresenta un fattore importante perché sembra essere necessario per lo sviluppo di nuovi vasi (probabilmente esso funge da "impalcatura" per la loro crescita). Se il gel si contrae (separazione vitreale) e/o si liquefa (sineresi), la delicata trama neovascolare può strapparsi con conseguente emorragia vitreale. Indicazioni, tecniche e risultati della vitrectomia sono variabili e in genere questa procedura viene eseguita da esperti in questa sottospecialità oftalmica, i chirurghi del vitreo e della retina. L'esecuzione della vitrectomia va presa in considerazione nei pazienti affetti da retinopatia che presentino le seguenti condizioni:

(1) emorragia vitreale che non scompare in sei mesi;
(2) distacco di retina per trazione (provocato da contrazione del vitreo) con interessamento della macula;
(3) emorragia vitreale accompagnata da distacco di retina ;
(4) emorragia vitreale bilaterale. La vitrectomia è una procedura im pegnativa che presenta rischi significativi ; tuttavia in pazienti selezionati può rappresentare l'unica speranza di recuperare la vista. Basandosi sulla seguente definizione di riduzione della vista lieve 5-8/10, intermedia (1-4/10), grave (meno di 1/10) - una perdita della vista di grado intermedio è molto più frequente di una diminuzione grave. In gepere i gradi minori di calo del visus si riscontrano nella retinopatia non proliferativa, mentre nella fase proliferativa della malattia si verifica una perdita grave della vista. Spesso la retinopatia non proliferativa provoca una maculopatia accompagnata da un edema retinico nella regione foveale (che interessa la visione centrale), in genere diagnosticabile mediante fluorangiografia. L'edema (e i tipici essudati gialli solidi che lo accompagnano) è provocato dall'essudazione da vasi con parete alterata e/o microaneurismi.

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