La rianimazione nell'emergenza

Si definisce Rianimazione il complesso di attività mediche che messo in atto tempi brevissimi permette ad un individuo in procinto di morire di superare l'evento critico dando tempo poi alla terapia specifica di rimuovere le cause patologiche che avevano scatenato la sindrome. Pertanto le manovre rianimatorie debbono essere patrimonio culturale di ogni medico che non solo deve conoscerle a fondo, ma le deve saper applicare a tempo debito e deve diffonderle nell'ambiente in cui opera. L'attività specialistica di rianimazione comprende competenze multidisciplinari tipiche della medicina interna e perioperatorie applicate al paziente critico.

La peculiarità è il supporto intensivo del paziente in toto, che comprende il controllo delle funzioni respiratoria, cardiovascolare, neurologica, nefrologica e al controllo dell'omeostasi metabolica e delle infezioni. La sua pratica è strettamente dipendente dal concetto di monitoraggio intensivo delle funzioni vitali e degli effetti di farmaci in infusione continua e presidi invasivi ed extracorporei, che costituiscono una terapia attiva (e non passiva, come spesso ritenuto) per il ripristino delle funzioni fisiologiche spontanee del paziente. Le manovre Rianimatorie devono essere tempestive, e vanno indirizzate alla rimozione della "ipossia" cerebrale che rappresenta l'evento terminale di ogni patologia che conduca alla morte. Il cervello è in grado di sopportare senza danni evidenti tre quattro minuti di ipossia quando il fatto avvenga in perfetto benessere, mentre il tempo di sopravvivenza si riduce a non più di 2 minuti se l'evento ipossico compare nel corso di una patologia che abbia già intaccato l'equilibrio biologico dell'individuo. L'approccio medico si sintetizza operativamente in tre momenti caratterizzati da:
1) Valutazione delle caratteristiche dell'evento
2 ) Correzione tecnico-strumentale e farmacologica dei fattori che caratterizzano la progressiva evoluzione dell'ipossia cerebrale
3) Sostituzione strumentale delle funzioni vitali compromesse.

Si definiscono funzioni vitali essenziali, la funzione Respiratoria e Cardiocircolatoria.
Lo stato di incoscienza, cioè il coma di origine ipossica, nelle sue varie evenienze, complica quasi sempre la valutazione diagnostica che deve essere rientrata alla diagnosi di queste due funzioni con una prevalenza per quella cardiaca.
L'analisi del paziente in imminente pericolo di morte richiede la valutazione di alcuni segni clinici a cui si deve rispondere SI - NO. Le domande riguardano:
I ) Esiste ostruzione funzionale o meccanica delle vie aeree superiori?
2) Sono attivi i muscoli ausiliari della respirazione?
3) Vi è apnea?
4) Il soggetto è pallido e sub-cianotico?
5) Si percepisce il polso carotideo?
6) Sono presenti alterazioni del ritmo cardiaco?
7) Esiste midriasi?

II tempo di risposta per queste domande deve essere inferiore ai 10 secondi,
de evitare ulteriori perdite di tempo.
Lo stato di incoscienza porta ad ipotonia muscolare generalizzata, con una prevalenza al distretto encefalico.
La perdita di tono del muscolo Massetere produce "caduta all'indietro del complesso glosso-epiglottico" e conseguente ostruzione funzionale delle vie aeree a cui si può associare una ostruzione meccanica da emorragia del cavo orale, frammenti dentari o sostanze refluite dallo stomaco. Esiste poi una posizione di sicurezza, quando il paziente ha ripreso la ventilazione, che consiste nel ruotare il soggetto in posizione prona, ponendo il capo rotato da un lato e sostenuto dal braccio controlaterale. Il trattamento di questa evenienza va risolto con due manovre:
a) estensione del capo o sollevamento della mandibola in modo chi l'arcata dentaria inferiore sia più avanzata rispetto alla arcata dentaria superiore b) detersione meccanica del cavo orale, mediante una aspirazione de contenuto del cavo orale o nella impossibilità di avere l'attrezzatura idonei mediante detersione della cavità orale con un dito rivestito da una garza o da un pezzo di tessuto associato alla rotazione laterale del capo della vittima. L'utilizzo della cannula di Mayo è una manovra a rischio in quanto stimola il rillesso faringeo, a meno che la profondità del coma abbia abolito questo riflesso. Qualora le due manovre sopra descritte non ottengano la ripresa della Ventilazione spontanea, fenomeno questo che si presenta nel 50% dei casi, bisogna mettere in atto una respirazione assisitita con metodo bocca-bocca o con pallone di Ambu. Risolto questo primo problema si deve valutare lo stato cardio-circolatorio mediante la palpazione dei polsi radiali e carotideo In assenza anche del polso carotideo, è necessario esaminare lo stato della pupilla che potrà essere in miosi (circolo cerebrale ancora sufficiente), in midriasi estrema (ipossia cerebrale in atto, ma ancora reversibile con la terapia) o in midriasi intermedia (l'ipossia cerebrale ha già causato un danno Irreversibile la cui entità non è ancora quantizzabile). Il trattamento rianimatorio deve essere comunque sempre attivato indipendentemente dallo stato della vittima e consiste nell'applicazione del massaggio cardiaco esterno preceduto sempre da una corretta ventilazione al fine di rimettere la massa ematica ben ossigenata. Il trattamento rianimatorio cardiaco con il massaggio cardiaco è comunque solo il primo passo in quanto bisognerà completare il trattamento con la determinazione di una diagnosi che permetta di applicare la terapia specifica strumentale (eventuale defibrillazione) o farmacologica. In mancanza di una valutazione diagnostica il massaggio cardiaco andrà mantenuto fino al momento in cui il cuore riprenderà spontaneamente a pulsare o fino a quando, diagnosticata la causa etiologica, si potrà applicare la terapia specifica.

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