Quando l'endoscopia d'urgenza ha escluso qualsiasi sede emorragica nel tratto gastro-intestinale superiore, la successiva misura da intraprendere per reperire la sede di sanguinamento nell'intestino tenue o nel crasso dovrebbe essere la proctoscopia. Se l'emorragia persiste, quest'ultima dovrebbe essere seguita da angiografia mesenterica, se necessario associata ad angioterapia. Perché questa abbia successo, la fuoriuscita di sangue deve avere una velocità di 0,5-1 ml/min. Procedura alternativa è rappresentata dalla scintigrafia, ad esempio con eritrociti marcati con tecnezio. A causa della difficoltà di ottenere un quadro chiaro, il valore della colonscopia d'urgenza è tuttora oggetto di discussione. Se persiste un importante sanguinamento, si deve ricorrere all'intervento chirurgico d'urgenza. Tuttavia, se il sanguinamento si arresta spontaneamente ed i metodi descritti in precedenza non sono in grado di localizzare alcuna sede emorragica, si dovrebbero effettuare ulteriori accertamenti, dopo aver idoneamente preparato il paziente. Questi comprendono la colonscopia, il clisma opaco a doppio contrasto, lo studio radiologico con pasto baritato ed il clisma del tenue (Sellink).
La maggior parte degli episodi emorragici del tratto gastrointestinale superiore
trae origine da ulcere gastriche o duodenali o da erosioni. Altre cause, quali le
varici esofagee, la sindrome di Mallory-Weiss, l'esofagite e le neoplasie, sono
notevolmente meno frequenti. In un numero di casi sorprendentemente elevato si riscontrano
sedi multiple di sanguinamento. L'attività del sanguinamento da ulcera viene solitamente
classificata secondo i criteri endoscopici proposti da Forrest et al. nel 1974.
Questa classificazione permette al clinico di prevedere il probabile decorso spontaneo
e la prognosi dell'emorragia, nonché di scegliere il trattamento più adeguato. Uno
svantaggio è che l'immagine endoscopia rappresenta semplicemente un'istantanea
e non prende in considerazione la natura dinamica dell'emorragia da ulcera peptica.
Gli ultimi anni hanno visto l'introduzione di nuovi metodi conservativi per il trattamento
dell'emorragia da ulcera peptica, mentre sono state riesaminate criticamente teorie
vecchie ed apparentemente consolidate.
Conservativo, non endoscopico
lavaggi con acqua ghiacciata, efficacia non confermata
Vasocostrittori, limitata
Antiacidi, non confermata
H2-antagonisti, non confermata
Secretina, confermata
Somatostatina, confermata
Sonda elettroidrotermica, confermata
Sonda Bicap, confermata
Laserterapia, confermata
Terapia sclerosante, confermata
graffe emostatiche, adesivi tessutali,emostatici, vasocostrittori, non confermata
Classificazione dell'attività del sanguinamento secondo ForrestAttività del sanguinamento
Criteri endoscopici
Forrest Ia, sanguinamento in atto di tipo arterioso (zampillante)
Forrest lb, stillicidio
Forrest II, sanguinamento ormai arrestato, con persistenza di anomalie: visibile
un coagulo alla base dell'ulcera, vaso beante visibile
Forrest III, sanguinamento ormai arrestato, senza evidenti anomalie: lesione
senza alcun segno di sanguinamento recente
Sede del sanguinamento - Frequenza (%)
Ulcera duodenale 27%
Ulcera gastrica 19%
Erosioni 16%
Totale 62%
Varici 9%
Sindrome di Mallory-Weiss 9%
Esofagite 7%
Carcinoma gastrico 3%
Multipla18%
Non identificata 14%
Risultati riferiti a totale di 1.073 pazienti. (Modificata da Arnold, 1982)
I lavaggi con acqua ghiacciata costituiscono una delle più antiche misure conservative per il trattamento dei sanguinamenti da ulcera peptica. Nel 1959 Wangensteen et al. hanno descritto un sistema con palloncino, da loro sviluppato. Dopo essere stato introdotto nello stomaco, esso ne permette la perfusione con una miscela alcol-acqua a 0-5oC, così da ridurre la temperatura della parete gastrica a 10-14oC. Si riteneva che, provocando vasocostrizione locale e sopprimendo la liberazione di acido, ciò esercitasse effetto benefico sull'emorragia da ulcera. A causa della complessa apparecchiatura necessaria e dell'elevata incidenza di effetti collaterali, questa tecnica non ha riscosso l'accettazione generale. Tuttavia, il lavaggio con acqua ghiacciata attraverso sondino nasogastrico è ancora oggi ampiamente praticato. Waterman et al., lavorando su animali da esperimento, hanno dimostrato un calo a 20oC della temperatura dello stomaco dopo 30 minuti di lavaggio continuo con acqua ghiacciata; il flusso ematico è calato del 50%; un effetto collaterale indesiderato è risultata l'interferenza con la coagulazione del sangue che è sensibile alle variazioni di temperatura: tempo di sanguinamento prolungato del 60% circa e tempo di protrombina 2-3 volte maggiore della norma. Seuffert et al. hanno riportato risultati analoghi, mentre il lavaggio con fisiologica alla temperatura corporea non ha presentato effetti negativi sulla coagulazione locale. A causa dei suoi effetti deleteri sulla coagulazione locale del sangue, il lavaggio con acqua ghiacciata sembra quindi essere svantaggioso piuttosto che benefico. Non desta stupore che nessuno dei precedenti studi controllati abbia mostrato alcun effetto positivo, e tutto sommato tale procedura deve ormai essere considerata obsoleta. Oggigiorno, l'unico ruolo del lavaggio gastrico nei sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore è nella preparazione all'endoscopia d'urgenza, dove il suo scopo è rimuovere sangue, coaguli e residui di cibo, e permettere l'osservazione soddisfacente. A questo scopo dovrebbe essere utilizzata acqua riscaldata alla temperatura corporea; la sostituzione dell'acqua con soluzioni di elettroliti non offre alcun vantaggio
Numerosi farmaci vasocostrittori sono stati valutati per il trattamento delle emorragie
da ulcera. Essi esercitano il loro effetto aumentando la resistenza dell'arteria
mesenterica e diminuendo quindi il flusso ematico gastrico. La vasopressina è stata
somministrata a pazienti con ulcere sanguinanti sia per via sistemica che selettivamente
attraverso l'arteria mesenterica. L'arresto dell'emorragia è stato osservato nel
70-80% dei pazienti. Tale forma di terapia non è stata ampiamente adottata a causa
dei suoi numerosi effetti collaterali (ipertensione, costrizione coronarica, aritmie
cardiache, infarti dell'intestino tenue, trombosi della vena mesenterica) ed a causa
delle difficoltà tecniche legate all'inserimento ed alla permanenza del catetere
arterioso. Considerazioni analoghe si applicano alla noradrenalina, che si ritiene
possieda meno effetti collaterali ma non può essere somministrata per via sistemica.
Attualmente l'impiego di questi farmaci sembrerebbe giustificato solo in circostanze
eccezionali.
L'efficacia clinica degli antiacidi per il trattamento degli episodi emorragici
da ulcera peptica non è ancora stata dimostrata e pertanto il loro uso non è indicato
in tali circostanze. Essi possono avere qualche ruolo nella prevenzione dei sanguinamenti
ricorrenti da ulcera, quando il sanguinamento sia stato appena arrestato, sebbene
tutto ciò sia discutibile. D'altro canto, gli antiacidi possono essere efficacemente
impiegati per la prevenzione delle ulcere da stress. Quando vengano impiegati a
questo scopo, non si dovrebbe consentire al pH gastrico di scendere al disotto di
4. Ciò richiede frequenti controlli del pH del succo gastrico e talvolta necessita
di dosi molto elevate di antiacidi.
La loro efficacia è ampiamente documentata nei casi di ulcera non complicata e nella profilassi delle ulcere da stress. Numerosi studi, molti dei quali in doppio cieco, hanno però dimostrato che gli H2-antagonisti non sono più efficaci del placebo per il trattamento. Non vale tale affermazione per gli inibitori di pompa protonica.
Dai risultati di numerose sperimentazioni prospettiche appare evidente che gli ormoni gastrointestinali secretina e somatostatina sono attualmente i soli farmaci ragionevolmente affidabili per arrestare gli stillicidi emorragici di tipo Forrest Ib da ulcera o erosione. Secretina. Negli esseri umani la secretina viene sintetizzata da cellule S dell'intestino tenue. Essa è stata scoperta nel cane da Bayliss e Starling nel 1902. Ha numerosi effetti sugli organi addominali superiori ed esercita un'influenza terapeutica su alcuni fattori ulcerogeni. Il suo meccanismo d'azione comprende l'inibizione della secrezione acida stimolata dalla gastrina e della motilità, oltre al potenziamento del flusso ematico e della formazione di muco. Essa inoltre stimola la secrezione di acqua e bicarbonato da parte del pancreas . Gli studi di Demling et al. indicano infine soppressione della secrezione di pepsina, sebbene altri ricercatori abbiano osservato aumento della sua produzione; anche se queste ultime osservazioni fossero esatte, esse non avrebbero sostanzialmente alcuna rilevanza, poiché la pepsina raggiunge il suo effetto massimo solo a pH 1,5 ed è inattivata dall'alcalinizzazione del succo gastrico prodotta dalla secretina.
In una sperimentazione condotta in doppio cieco, Scholten et al. hanno dimostrato
effetti benefici nell'ulcera duodenale. Tuttavia, dal momento che la secretina deve
essere somministrata per via parenterale, il suo impiego a questo scopo non sembra
attuabile. Due gruppi di ricerca hanno riportato buoni risultati nella profilassi
delle ulcere da stress. Un possibile effetto preventivo nei confronti delle emorragie
ricorrenti è attualmente oggetto di studio. Le emorragie di tipo Forrest Ib
da ulcera o erosione costituiscono la principale indicazione della secretina. I
risultati di numerose sperimentazioni cliniche concordano nel suggerire che la
maggior parte delle emorragie di questo tipo può essere controllata con l'infusione
di secretina; la percentuale di risultati positivi è compresa tra l'80 ed il 94%.
Il confronto con altri farmaci - cimetidina o ranitidina - è risultato significativamente
a favore della secretina, il cui effetto benefico è stato equivalente a quello della
somatostatina. Quando si interpretano i risultati terapeutici ottenuti con la secretina
deve comunque essere ben chiaro che I sanguinamenti da ulcera peptica spesso si
arrestano spontaneamente. Alcune conclusioni sul numero di casi, nei gruppi trattati
con secretina, per i quali l'arresto dell'emorragia è stato spontaneo, possono essere
tratte dalle sperimentazioni di confronto tra secretina e cimetidina, poiché è ormai
noto che la cimetidina in questi casi non possiede altro che un effetto placebo.
è pertanto presumibile che le risposte terapeutiche, osservate nei gruppi trattati
con cimetidina), siano state molto probabilmente dovute ad arresto spontaneo dell'emorragia.
Se su tale base continuiamo a presumere che i corrispondenti risultati, nei gruppi
trattati con secretina, avrebbero dovuto essere dello stesso ordine di grandezza
(ipotesi apparentemente lecita alla luce dell'assegnazione randomizzata dei pazienti),
possiamo concludere che la secretina è stata probabilmente responsabile dell'arresto
dell'emorragia in un paziente su due, mentre nei restanti casi l'arresto dell'emorragia
deve essere ritenuto spontaneo.
Alcuni fenomeni sono stati descritti come possibili effetti collaterali della
secretina. Essi sono dose-dipendenti e comprendono l'acidosi metabolica, la diarrea,
l'aumentata diuresi, le vampate di calore e l'aumento dei livelli ematici degli
enzimi pancreatici. Questi effetti collaterali sono stati osservati in pazienti
che hanno preso parte alle succitate sperimentazioni. Tutti gli sperimentatori
concordano che l'aumento degli enzimi pancreatici costituisce un fenomeno fisiologico
conseguente alla stimolazione della ghiandola e non rappresenta un danno a tale
organo.
Modalità di somministrazione Attualmente la secretina deve essere somministrata
per via parenterale. A causa della sua emivita breve (3-5 minuti) è meglio somministrarla
per via endovenosa, mediante pompa per infusione, disciolta in soluzione fisiologica
o glucosata al 5%. La dose abituale è di 800 unità cliniche/24 ore o di 12 unità
cliniche/kg di peso corporeo/24 ore. A meno che il paziente debba essere sottoposto
ad intervento chirurgico non appena si sia arrestato il sanguinamento, è consigliabile
proseguire la terapia endovenosa per almeno 48 ore prima di dare inizio al trattamento
conservativo definitivo dell'ulcera, con H2-antagonisti o in altro modo.
La somatostatina è costituita da 14 aminoacidi. Essa è stata isolata nel 1972 dall'ipotalamo di pecora ed è stata rinvenuta anche nelle cellule D del pancreas, dello stomaco e del duodeno.
La somatostatina esercita numerose azioni, sia intestinali che extraintestinali.
Tra le prime sono comprese: riduzione della secrezione di acido, gastrina e pepsina;
diminuzione del flusso ematico della mucosa, della motilità gastrica e duodenale,
nonché della secrezione pancreatica, sia esocrina che endocrina; aumento della produzione
di muco.
L'infusione di somatostatina arresta l'emorragia da ulcera peptica nella maggior
parte dei pazienti. Prima di iniziare la terapia, è importante formulare la diagnosi
endoscopica di sanguinamento di tipo Forrest Ib da ulcera o erosione. Se la somatostatina
viene somministrata a pazienti con ematemesi o melena, senza aver stabilito la natura
della sede del sanguinamento e la sua attività, non ci si deve attendere effetto
necessariamente benefico.
Gli effetti collaterali noti della somatostatina sono principalmente dovuti all'inibizione del rilascio di insulina e glucagone. L'iniziale calo della glicemia può essere seguito da iperglicemia di entità tale da richiedere la somministrazione di insulina. Sono pertanto necessari regolari controlli della glicemia, specialmente nei pazienti affetti da diabete mellito. Gli effetti collaterali poco frequenti comprendono cefalea, nausea e vampate di calore, principalmente durante infusioni troppo rapide. Modalità di somministrazione Come la secretina, la somatostatina può essere somministrata solo per via endovenosa; la dose è di 250 microg/ora. A causa della sua breve emivita (1-3 min), è necessaria una velocità d'infusione costante e dovrebbe, se possibile, essere somministrata mediante pompa per infusione; non è necessario un bolo iniziale. A meno che il paziente debba essere sottoposto ad intervento chirurgico, la durata del trattamento endovenoso dovrebbe essere, come nel caso della secretina, non inferiore a 48 ore.
L'uso di routine dell'endoscopia d'urgenza ha portato allo sviluppo di varie tecniche
endoscopiche per arrestare localmente l'emorragia, sebbene queste differiscano tra
loro per la realizzabilità. La loro efficacia dipende in gran parte dall'abilità
e dall'esperienza dell'endoscopista. Il 90% circa delle lesioni sanguinanti può
essere affrontato per via endoscopica, ma il restante 10% non può essere trattato
per questa via, principalmente perché la lesione si trova in sedi sfavorevoli. Contrariamente
ai limiti associati all'impiego della secretina e della somatostatina, le tecniche
endoscopiche possono essere impiegate con successo per controllare il sanguinamento
arterioso da ulcera e le emorragie da altre cause. Tuttavia, tali tecniche non sono
ancora molto diffuse e la letteratura al riguardo concernente studi prospettici
è ancora limitata.
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