Trattamento degli shock

aggiornamento  per il medico pratico

Link correlati al tema: Arresto cardiaco
Ipotensione cura
Il paziente con le marezzature
Shock anafilattico
Il paziente ipoteso
Collasso cardiocircolatorio

Come approcciare un paziente in stato di shock?

Posizione da fare assumere ad un paziente in stato di shock o collasso

Intanto occorre fare un distinguo fra i vari tipi di shock:
- ipovolemico, dove il paziente ha perso liquidi o non li riassorbe, per es. nella diarrea o vomito profusi;
-  shock anafilattico, in cui una sostanza per la quale il paziente è allergico ha causato un marasma vasomotorio con crollo pressorio e liberazione di sostanze vasoattive;
- Shock settico, in cui una sepsi, cioè una condizione di batteriemia con liberazione di tossine ha scatenato la vaso paralisi con crollo della pressione
- Shock cardiogeno, in cui la pompa miocardica è diventata in acuto insufficiente (per es. nell'infarto, nelle aritmie ecc.)

Terapia dello shock ipovolemico

1. Ripristino del volume ematico
Ad esclusione dello shock cardiogeno, la somministrazione di liquidi è indicata in tutte le forme di shock. Nello shock ipovolemico è l'unica misura in grado di salvare la vita del paziente. Inizialmente somministrazione di 500-1.000 mi di un plasma-expander, l'ulteriore fabbisogno di volume viene coperto con soluzioni saline isotoniche, isoioniche al fine di riequilibrare il deficit del liquido interstiziale e cellulare. Con perdite ematiche più elevate è necessaria, dopo l'iniziale ripristino di volume, la somministrazione rapida di concentrati di eritrociti. Con perdite ematiche prolungate somministrare inoltre plasma fresco e solo con perdite ematiche gravi somministrare sangue fresco. La pressione venosa centrale (PVC) non dovrebbe superare i 14 cm H2o. I farmaci vasocostrittori sono controindicati in caso di shock ipovolemico, occorre ripristinare il volume.

a. Ripristino del volume plasmatico con mezzi colloidali

I plasma-expander sono soluzioni colloidali sostituti del plasma dotati di una pressione oncotica più alta di quella del plasma e danno iniziale effetto di volume > 100% per passaggio di liquidi dallo spazio extravasale a quello intravasale. La pressione oncotica dipende dalla concentrazione della soluzione. La durata di permanenza intravasale dipende dal peso molecolare e dal catabolismo/rimozione. Il destrano a basso pm (40.000) lascia la circolazione più velocemente del destrano a pm più elevato (60.000), ma è efficace contro la formazione di sludge nella microcircolazione. I destrani hanno un buon effetto antitrombotico che si basa sull'influenza reversibile del fattore VIII-antigene e del co-fattore di ristocetina. Il "coating" delle piastrine e degli eritrociti ha un effetto inibente l'aggregazione piastrinica.

Effetti collaterali: reazioni anafilattiche da destrano sono rarissime (0,03%) e dovute a gravi reazioni da anticorpi (IgG, IgM).
La profilassi con apteni (pre-iniezione di destrano monovalente, pm 1000) riduce del 95% la frequenza di reazioni allergiche ed è pertanto indicata. La gelatina non è un plasma-expander e non ha nessuna proprietà antitrombotica. Reazioni anafilattoidi da liberazione di istamina sono rare. Per il suo contenuto in calcio va usata con prudenza nei pazienti in terapia digitalica. Amido idrossietilico (AIE) è un buon sostituto del plasma ed inibisce l'aggregazione piastrinica con meccanismo di "coating" simile a quello del destrano. AIE viene scisso mediante alfa-amilasi in molecole più piccole che vengono eliminate per via renale. Molecole più grandi vengono catturate dal sistema reticoloistiocitario. Può aumentare l'amilasi sierica.
Effetti collaterali: prurito, reazioni allergiche e gravi reazioni anafilattiche sono assai rare (1:1.000.000). Controindicazioni: insufficienza renale. Plasma e derivati
- preparati ad effetto colloido-osmotico
- albumina umana
- soluzione plasmaproteica pastorizzata
- preparati con effetto coagulante: fresh frozen plasma Svantaggio: rischio di infezioni (vedasi sotto).
c. b. Soluzioni saline cristalline isotoniche (ad es. soluzione di Ringer) hanno una breve durata di permanenza intravasale, 30-40 min. In caso di ipovolemia conclamata si somministrano soluzioni cristalline associate a plasma-expander
d. Concentrati eritrocìtari

Svantaggi

- rischio di infezioni: HIV, HSV, EBV, CMV, HBV, HCV, parvovirus B19, HTLV-1 e 2, batteri tra cui Yersinia enterocolitica
- perdita di tempo per la determinazione del gruppo sanguigno/cross-reazione
- conservazione e disponibilità limitate
- reazioni da ipersensibilità.
Si deve inoltre tenere presente che i concentrati eritrocitari conservati da più tempo contengono più potassio e hanno un pH più acido. Pertanto, in caso di emorragia massiva trasfondere sangue fresco.
Tramite lo screening dei donatori basato sulla ricerca degli anticorpi anti-virus è possibile ridurre notevolmente il rischio di infezione. L'impiego di filtri per leucociti nel corso della trasfusione consente di ridurre il rischio di allo-immunizzazione.
d. Soluzioni sostitutive del sangue: ad es. soluzione fisiologica + emoglobina (in fase di studio).
Vantaggi: nessun rischio di infezione, nessuna determinazione del gruppo sanguigno, possibilità di lunga conservazione.
Svantaggi: veloce catabolismo dell'emoglobina (entro 24 ore), evtl. disturbi della funzione renale, ecc.
2. Correzione dell'acidosi metabolica con tampone bicarbonato. Sono controindicati tamponi lattato!
3. Riconoscimento (catetere vescicale) e profilassi di un incombente rene da shock (vedasi Insufficienza renale).
4. Nel polmone da shock (ARDS) trattamento respiratorio con pressione tele-espiratoria positiva (PEEP), glucocorticosteroidi, ecc.

Terapia dello shock anafilattico

- Interrompere l'ulteriore apporto di antigeni, mantenere l'ago in vena dopo allergia da mezzo di contrasto! Assicurare un accesso venoso di grosso calibro.
- Adrenalina: somministrazione immediata sotto forma di spray; uso parenterale: aspirare 1 mg di adrenalina e 9 mi di soluzione fisiologica, di cui somministrare
e. v. 2-5 ml (= 0,2-0,5 mg); oppure dose doppia intratracheale; ripetere dopo 2 min.
- Rapido apporto di volume, in quantità adeguata (ad es. 2000 ml/30 min. in un adulto senza insufficienza cardiaca).
- Prednisolone: 250-1000 mg e.v.
- Antistaminici e.v.: bloccante H, (ad es. clemastina 4 mg e.v.)
- Ulteriori misure:
 - in caso di broncospasmo: beta-2 simpaticomimetici somministrati per spray oppure e.v. e teofillina 0,24-0,48 g e.v. in infusione rapida
- in caso di shock che perdura: somministrazione di dopamina (dose iniziale 35 pg/kg/min, corrispondenti a 2,5 mg/70 kg/min.)

- in caso di arresto circolatorio: rianimazione cardiorespiratoria.

Terapia dello shock settico

- Trattamento della malattia di base (risolvere l'infezione).
- Antibiotici a largo spettro in caso di fattore scatenante sconosciuto (prima prelievo ematico per emocoltura).
- Ripristino della volemia Se malgrado la correzione della volemia non è possibile portare nella norma la PA, eventualmente dopamina.
- Correzione dell'acidosi metabolica.
- Profilassi e terapia delle complicanze: ad es. profilassi di una coagulopatia da consumo tramite somministrazione di eparina a bassa dose, controllo dell'antitrombina III e somministrazione secondo necessità.
Nota: sono in fase di studio gli anticorpi monoclonali anti-endotossine.

Terapia dello shock cardiogeno

a) Trattamento causale, come ad es.
- infarto cardiaco: terapia di riperfusione: fibrinolisi, PTCA d'urgenza
- perforazione del setto ventricolare, rottura del muscolo papillare: intervento chirurgico

- tamponamento pericardico: pericardiocentesi
- embolia polmonare: fibrinolisi, eventualmente embolectomia
- disturbi del ritmo cardiaco: terapia antiaritmica.
b) Trattamento sintomatico:
- posizione ortopnoica
- somministrazione di 02 con controllo ossimetrico
- sedazione, analgesici in caso di dolore
- dopamina/dobutamina.
Per ulteriori dettagli vedi capp. Infarto miocardico ed Embolia polmonare.

indice