LA FERTILITA' NEL MASCHIO, GLI SPERMATOZOI

Cfr anche Andrologia:

 ipogonadismo
Lesioni genitali maschili

Le conoscenze e l'esperienza sui fattori maschili che possono ridurre o abolire la fertilità si sono soprattutto sviluppate negli anni sessanta. A questo progresso, che ha aperto la strada a nuove terapie per molti tipi di deficit riproduttivo maschile, non ha fatto però seguito, per ora. né il sorgere della figura di uno specialista che si occupi in modo specifico di problemi di andrologia, né il sorgere di strutture nelle quali si possa offrire all'uomo sterile o sub-fertile la possibilità di chiarire la natura del suo deficit e la possibilità di curarsi in modo adeguato. Lo sviluppo che ha assunto oggi l'andrologia richiede che il ginecologo si interessi della coppia sterile attraverso una collaborazione polidisciplinare che può di volta in volta vedere impegnati: l'urologo, l'endocrinologo generale, il genetista, il radiologo ecc.

Sarebbe auspicabile che si istituissero dei Centri regionali per lo studio e la cura della sterilità coniugale, ove la coppia potesse venir esaminata e consigliata in questo settore. Come si è detto, il procedimento che tende a chiarire la responsabilità maschile è bene che proceda di pari passo a quello in corso per la donna. Anche per l'uomo ha molta importanza conoscere se nell'anamnesi ci sono malattie familiari ed ereditarie. Circa l'anamnesi personale è bene fra l'altro chiarire alcuni punti:
l'età puberale: se è ben precisata, può suggerire un eventuale ritardo nello sviluppo genitale ed endocrino; tuttavia nell'uomo non è sempre agevole avere questo dato, non essendo il momento della pubertà caratterizzato da un fenomeno evidente, come si verifica invece nella donna attraverso il menarca. Ci sono alcune malattie particolarmente capaci di indurre una sterilità e fra queste la parotite epidemica, quando colpisce dopo la pubertà e si complica con un'orchite post-parotitica bilaterale, cui segue l'atrofia testicolare ed una azoospermia. La tubercolosi, anche se oggi è in netta diminuzione, ha ancora importanza nel determinismo della sterilità maschile, soprattutto in quanto, localizzandosi di preferenza alle vescicole seminali e diffondendosi poi al deferente e all'epididimo, produce delle occlusioni multiple nelle vie spermatiche di deflusso e crea una situazione che non è suscettibile di essere trattata neppure chirurgicamente. La tubercolosi genitale si associa spesso con l'infezione specifica dell'apparato urinario. Per quanto riguarda le malattie veneree, e soprattutto la gonorrea, è noto che gli esiti di flogosi gonococciche sono oggi molto più rari rispetto a quanto si osservava negli anni trenta o quaranta. La gonorrea produce spesso una epididimite, a causa della quale si può apprezzare bilateralmente, a livello della coda dell'epididimo, un ispessimento che si può estendere all'ansa epididimo-deferenziale. La lesione comporta una ostruzione a questo livello. Anche i comuni germi piogeni possono dare epididimiti croniche e ostruttive, ma queste lesioni sono spesso monolaterali. Fra le malattie endocrine alcune coinvolgono o l'ipotalamo o il lobo anteriore dell'ipofisi, con conseguente deficit nella produzione di gonadotropine e quindi ipogonadismo secondario, totale o parziale. In qualche altro caso la spermatogenesi viene depressa per l'intervento di alterazioni nella funzione del surrene o della tiroide. Si possono citare: il gigantismo pituitarico, l'acromegalia, la distrofia adiposo-genitale di Froelich, la malattia di Cushing, la sindrome adrenogenitale, certi iper- o ipotiroidismi.

Tra le malattie generali, tutte le forme acute o croniche debilitanti possono influire negativamente sul seme

Il diabete, per esempio, attraverso le alterazioni vascolari dalle quali è caratterizza to, può indurre un disturbo trofico dei testicoli. In qualche caso si verifica la calcificazione del deferente rilevabile anche alla semplice palpazione. Nel diabetico, infine, c'è spesso un'incapacità all'erezione (impotentia coeundi) e in qualche caso la eiaculazione è retrograda o difficoltata. Altre malattie comportano spesso sterilità: nei soggetti con distrofia muscolare miotonica vi è un'atrofia della parte tubu-lare del testicolo, mentre la funzione leydigiana ormonale è conservata. Negli adulti con fibrosi cistica c'è spesso un'assenza congenita del deferente e delle vescicole seminali. L'eiaculato di questi soggetti è scarso, non coagula e non contiene fruttosio. Avuto qualche dato sull'anamnesi remota, occorre indagare sull'anamnesi prossima e prima ancora che su quella personale, sull'anamnesi della vita sessuale della coppia. Deve essere presa per esempio in considerazione la frequenza dei rapporti, perché rapporti giornalieri possono diminuire la fertilità del seme e, d'altra parte, rapporti troppo distanziati possono rendere meno probabile la gravidanza. Si devono cercare soprattutto, nell'ambito dell'abituale ritmo di questi rapporti, le probabili coincidenze col periodo ovulatorio della donna e precisare, se possibile, per quanti cicli approssimativamente questa coincidenza si è verificata. Attraverso queste ed altre più specifiche domande si accerterà pure che non esista una impotentia coeundi, che l'uomo abbia una normale libido e presenti i segni di una normale attività ormonale del testicolo.
Un aspetto importante da considerare nell'anamnesi è quello delle terapie praticate.
Terminato l'esame anamnestico si suggerisce all'uomo di effettuare un esame del liquido seminale.
Il liquido seminale viene sottoposto ad: 1) un controllo macroscopico: 2) un controllo microscopico; 3) un controllo chimico-batteriologico.

Esame macroscopico

Esso prende in considerazione:
— Il volume dell'eiaculato, che in condizioni normali è di circa 3 mi per eiaculazione, con un valore minimo di almeno 2 mi. Alcuni tuttavia ritengono che anche valori nettamente più bassi, dell'ordine di 0,3-0,5 mi, possano consentire che l'eiaculato sia fecondo.
— La liquefazione: lo sperma dopo l'emissione coagula ed entro un'ora nuovamente appare liquefatto.
— L'opacità, che è in funzione della concentrazione spermatica.
— La viscosità, che si apprezza con una bacchetta di vetro.
— Il colore, che può presentare alterazioni, per la presenza di pus, di sangue ecc.

Esame microscopico dello sperma

L'esame microscopico dello sperma deve essere effettuato a fresco e su preparati allestiti per striscio, fissati ed opportunamente colorati. Nei preparati a fresco si esamina anzitutto la motilità degli spermatozoi, ponendo una goccia di sperma su un vetrino portaoggetti e coprendola con un coprioggetti coi bordi paraffinati, in modo da chiudere ermeticamente il liquido tra i due vetrini. S; osserva quindi a forte ingrandimento, contando gli spermatozoi a motilità elevata, marcata, torpida o con assenza di motilità. I movimenti possono essere progressivi e di tipo rettilineo veloce (e sono questi i più importanti) oppure rotatori, oscillatori, sussultori o retrocedenti. Per riuscire a dare una valutazione quantitativa della motilità degli spermatozoi sono stati messi a punto appositi tests che consentono di misurare la progressione lineare degli spermatozoi in esame in un capillare di vetro, di diametro e lunghezza definiti. Il fattore  mobilità  degli spermatozoi viene da molti considerato più importante, ai fini della fertilità del seme, dello stesso numero degli spermatozoi.

Di notevole interesse appare anche la valutazione del tempo di sopravvivenza dei nemaspermi, mediante controlli microscopici ripetuti effettuati nello spazio di 4-6 ore fino alla cessazione di ogni movimento. A questo punto può eseguirsi una prova di rianimazione o riviviscenza, aggiungendo una soluzione di glucosio e cloruro di Mg e riscaldando a 37° C; in tali condizioni alcuni spermatozoi riprendono la motilità. Il conteggio spermatico si esegue contando gli spermatozoi con una comune camera di Thoma-Zeiss dopo opportuna diluizione del liquido seminale. Si procede infine all'esame citomorfologico (spermiocitogramma) dopo avere allestito, fissato e colorato uno striscio di liquido seminale. Si può così osservare la morfologia dei nemaspermi ed evidenziare eventuali spermatozoi patologici, che andranno distinti, a seconda che l'anormalità interessi isolatamente testa, corpo o coda o tutto lo spermatozoo. Si potranno contare gli elementi immaturi del ciclo spermatogenetico (cellule spermatogenetiche) che in caso di normalità sono presenti in scarso numero.
Si definirà come  " normospermia " un quadro così caratterizzato:

- 50/120 milioni di spermatozoi per ogni ml di eiaculato,

- 70-80 % di spermatozoi normalmente mobili e con motilità rettilinea dopo 2 ore dall'emissione;

- 80-85 % di spermatozoi strutturalmente normali;

- 0.25-2 % di cellule spermatogenetiche.

Generalmente si considera infecondo uno  sperma che abbia:
a) meno di 20.000.000 di spermatozoi per ml;
b) meno del 20 % degli spermatozoi dotati di motilità rettilinea entro 2 ore dalla raccolta dell'eiaculato;
c) forme morfologicamente atipiche, in quantità superiore al 30 %.
Questa valutazione, comunque, ha però sempre un valore relativo e deve essere inserita nell'ambito della coppia, per cui assume un valore diverso a seconda che la donna sia perfettamente normale o che presenti invece anch'essa un'ipofertilità.
Se lo sperma risulta infecondo, è inoltre sempre consigliabile ripetere l'esame a distanza di uno-due mesi. Si definisce iperspermia l'esistenza di un numero di spermatozoi superiore ai 120 milioni/mi e polispermia quando tale numero supera i 250 milioni per mi. Queste condizioni possono essere responsabili sia di aborti sia di infertilità e possono anche reperirsi in alcune forme di impotenza " coeundi "

Nella oligospermia il numero degli spermatozoi scende:
da 40 a 15 milioni/ml nelle forme lievi, da 15 a 5 milioni/ml nelle forme medie e sotto i 5 milioni/ml nelle forme gravi, I parametri relativi alla normalità della morfologia, della motilità ed alla presenza di cellule spermatogenetiche denunciano talora una parallela compartecipazione. La completa assenza di spermatozoi nell'eiaculato, nel quale si rinvengono tuttavia cellule spermatogenetiche, prende il nome di azoospermia, mentre l'assenza sia di spermatozoi sia di cellule spermatogenetiche viene definita aspermia. Nel linguaggio corrente, tuttavia, si parla quasi sempre di azoospermia. Aspermatismo è invece la completa assenza di eiaculato. L'assenza di ogni mobilità dei nemaspermi è denominata necrospermia. In tali casi è anche negativa la prova di riviviscenza. La presenza di spermatozoi con movimenti lenti viene indicata come ipocinesia o astenospermia. Oggi si tende a considerare più importante, ai fini della fertilità, appunto il movimento degli spermatozoi. Altre indagini sono la ricerca del fruttosio che è dipendente dall'attività dell'ormone testicolare e la sua mancanza è correlata al movimento degli spermatozoi stessi. Di norma il suo contenuto è di 3-6 mg/ml. Tra gli agenti infetti, responsabili di infertilità, particolare rilievo rivestono le infezioni da Mycoplasma ed il Trichomonas.

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