Alterazioni della colecisti e delle vie biliari

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CALCOLOSI DELLA COLECISTI

La colelitiasi è un'affezione molto diffusa (11% della popolazione italiana), colpisce maggiormente il sesso femminile rispetto a quello maschile nel rapporto di 3 a 1, varia nelle diverse popolazioni, risentendo l'influenza di fattori ereditari.
La sua incidenza aumenta inoltre se associata a:
- obesità
- diabete mellito
- contracettivi estrogenici,
- gravidanza
- iperlipidemia (IV tipo)
- cirrosi
- fibrosi cistica
- terapia con clofibrato
- malattie o resezioni ileali

EZIOLOGIA

I calcoli biliari si formano per il precipitare dei costituenti insolubili della bile: colesterolo, pigmenti biliari, sali di calcio e proteine. Si è così soliti classificare i calcoli biliari in:
- calcoli di colesterolo
- calcoli misti (colesterolo > 70%)
- calcoli pigmentati (colesterolo < 25%).
Nei paesi occidentali circa il 75-80% dei pazienti con colelitiasi presenta una calcolosi mista o colesterolemica, solo il 20-25% dei calcoli sono pigmentati (il bilirubinato di Ca è il loro composto principale). Per i calcoli pigmentati non è ancora nota la causa predisponente, mentre, per quanto concerne i calcoli di colesterolo, elemento determinante sembra essere la saturazione della bile da parte del colesterolo.

SINTOMI

Studi recenti dimostrano che solo il 18% dei soggetti con calcolosi delle vie biliari lamenta l'unico sintomo sicuramente attribuibile alla litiasi biliare, la colica biliare, il restante 82% è asintomatico, anche se può presentare turbe dispeptiche. I sintomi principali sono:
- la colica biliare, tipica di queste affezioni è caratterizzata da dolore continuo, di intensità variabile, che dura da 20 minuti ad alcune ore. Solitamente localizzato all'epigastrio o all'ipocondrio Dx (potendosi irradiare alla spalla o posteriormente), dipende dalla distensione della colecisti per transitoria ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo. Il vomito si associa frequentemente e può attenuare il dolore.
- Ittero e prurito si possono manifestare quando il calcolo passa dalla colecisti al coledoco, febbre con brividi indicano la presenza di una complicanza colangitica.
- La presenza di dispepsia non è sintomo specifico di questa affezione in quanto la sua incidenza è analoga a quella della popolazione alitisiaca.
Possibilità evolutive: un 15-20% di pz sviluppa una colecistite acuta, mentre in percentuali nettamente inferiori si possono verificare coledocolitiasi con colangite e pancreatite, fistole, ileo paralitico. La morte è una evenienza piuttosto rara.

DIAGNOSI

L'esame ecografico nella diagnosi di colelitiasi presenta una accuratezza diagnostica del 95%.
I calcoli non riconosciuti hanno solitamente dimensioni < a 2-3 mm.
La colangio-colecistografia permette di valutare in foto l'albero biliare è un esame non più in uso.
La TC è raccomandata per ottimizzare la selezione di tenui calcificazioni altrimenti non evidenziabili.
D.differenziale
- polmonite, PNX, pleurite
- infarto miocardico
- rottura aneurisma aortico
- ischemia intestinale
- ostruzione intestinale
- pancreatite
- colica renale

TERAPIA

Premesso che la calcolosi della colecisti è alla base di complicanza anche gravi, come per esempio il rischio di pancreatite acuta, il trattamento, in genere, prevede l'intervento chirurgico di rimozione della colecisti e contestualmente la toilette dei calcoli dalle vie biliari ad eccezione di alcune condizioni, come apprezzo specificato. II trattamento dei pazienti con calcoli asintomatici é dibattuto, tuttavia é opinione prevalente di non trattarli ad eccezione di:
- soggetti con colecisti non funzionante
- soggetti con colecisti a porcellana (alta incidenza di Ca)
- soggetti con calcoli > 3 cm di diametro
- portatori di S. typhi
il trattamento della forma sintomatica prevede:
- Antalgici: ketoprofene (es. Orudis) 1 fi x 2 v/die (effetto antiprostaglandinico).
Rociverina (es.Rilaten) 1 fi x 2 v/die effetto antispastico.
La morfina induce lo spasmo delle sfintere di Oddi ed é controindicata in maniera assoluta.

Antibioticoterapia: piperacillina (es. Avocin) 4 gr x 2 v/die o ampicillina (es.Amplital) 1 gr x 3 v/die o cefalosporine di III generazione.
- L'acido chenodesossicolico e l'acido ursodesossicolico aumentano la solubilità del colesterolo nella bile favorendo la dissoluzione dei calcoli di colesterolo, occorre tenere presente il rischio che si possa sviluppare una pancreatite acuta poichè la fanghiglia biliare può causare uno stop all'efflusso biliare ed incremento di pressione a monte nel Wirsung; questi prodotti non agiscono chiaramente sui calcoli pigmentati.
I candidati al trattamento devono avere:
- una colecisti funzionante (colecistografia orale)
- un diametro del calcolo < 15 cm
- calcolo a composizione prevalente di colesterolo.

Impiego di sali biliari

Il dosaggio dell'acido ursodesossicolico (es.Urso-falk) è di 8-10 mg/kg/die; questo farmaco è molto sicuro e non causa effetti collaterali o segni di tossicità per cui ha rimpiazato l'acido chenodesossicolico nella monoterapia dei calcoli biliari. Allo scopo di aumentare l'efficacia è stata proposta la somministrazione degli acidi biliari in una unica somministrazione combinata (a dosaggi dimezzati) di ac. chenodesossicolico ed ac. ursodesossicolico che sembra avere un'efficacia superiore alla sola monoterapia. La risposta al trattamento varia: calcoli di 5-10 mm di diametro si dissolvono facilmente in 1-2 anni, quelli più piccoli in 6-12 mesi. Una dieta ipocolesterolemica e la somministrazione di una singola dose serotina di acidi biliari ottimizza la dissoluzione dei calcoli. I primi risultati compaiono dopo i primi 6 mesi di trattamento, ma se dopo un anno di terapia non vengono osservate modificazioni del calibro dei calcoli il trattamento può essere sospeso. La probabilità di successo è di circa il 60%, i calcoli tuttavia tendono a recidivare una volta sospeso il trattamento nella percentuale del 10% annuo nei successivi 5 anni, dopo questo periodo i calcoli non recidivano più.  Rowaehol, preparato a base di 6 monoterpine cicliche, può essere impiegato per trattare i calcoli di colesterolo della colecisti e dei dotti biliari alla dose di 1 cps/10kg/die. La durata d'impiego è analoga a quella con acidi biliari, tuttavia il suo uso è tuttora discusso.
Metil-butil-etere, molto efficace e rapido nel dissolvere i calcoli di colesterolo, viene immesso all'interno della colecisti (sotto controllo ecografico) mediante un catetere percutaneo. Spesso la dissoluzione dei calcoli non è completa e piccoli frammenti residuano creando una base per la formazione di nuovi calcoli.
Litotripsia extracorporea ad onde d'urto, i criteri di selezione dei pazienti da sottoporre a questo trattamento sono:
-anamnesi positiva per almeno 1 colica biliare
-calcolo solitario della colecisti radio trasparente di diametro < 3 cm o fino a 3
-calcoli radiotrasparenti di massa totale comparabile percorso d'onda d'urto tale da evitare il contatto con polmoni o tessuto osseo
- assenza di complicanze della calcolosi calcoli visibili ecograficamente e colecisti visualizzabile con colecistografia orale.
Analogamente a quanto avviene per l'impiego degli acidi biliari, solo il 30% dei pz con litiasi della colecisti risulta candidato alla litotripsia. La frammentazione dei calcoli solitamente richiede un paio di sedute, quando l'esito risulta positivo, il trattamento è integrato con l'associazione di acido ursodesossicolico (7,5 mg/kg/die) in una singola dose serale.
La terapia viene iniziata 10 gg prima della litotripsia e proseguita per 3 mesi. L'efficacia della metodica é correlata alle proprietà dell'apparecchiatura utilizzata ed alle sue caratteristiche di puntamento, all'esperienza dell'operatore, e probabilmente alla struttura chimico-fisica del calcolo, tuttavia gli effetti a lungo termine di questi trattamenti devono ancora essere valutati.
Per il trattamento dei calcoli di calcio e di pigmenti biliari non esiste a tutt'oggi un metodo efficace per dissolverli. Sfinterectomia endoscopica e intervento chirurgico restano l'unico approccio terapeutico.

Terapia chirurgica

La colecistectomia è il trattamento risolutivo: in linea di massima i criteri che impongono una scelta chirurgica consistono nella presenza di sintomi molto frequenti, calcoli calcificati o colecisti non opacizzata alla colecistografia (colecisti esclusa). L'associazione litiasi della colecisti con colecistite acuta è una indicazione elettiva per la colecistectomia. Oggi, ma in mani esperte (!) é possibile eseguire la colecistectomia per via laparoscopica in alternativa a quella laparotomica: l'approccio chirurgico mininvasivo consente il rispetto della parete addominale (risoluzione del problema estetico ma sopratutto assenza o quasi dell'ileo e del dolore post-operatorio) con riduzione della degenza ospedaliera e della convalescenza. La colangiografia preoperatoria consente di evitare calcoli residui nel dotto biliare. Altre tecniche per valutare i dotti biliari, evitando la colangiografia sono: l'ecografia e la coledocoscopia peroperatoria.

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