La farmacoterapia locale ha due modalità di esecuzione. Il farmaco può infatti essere iniettato direttamente nel contesto della le-sione che si vuole trattare o al contrario, può venire applicato in un'adatta preparazione farmaceutica sulla lesione stessa. La terapia intralesionale è assimilabile a un trattamento farmacologico per via siste-mica, di cui rappresenta la variante più idonea a ottenere il massimo effetto locale con il minimo effetto generale. La terapia topica è invece una farmacoterapia del tutto particolare per l'importanza che in essa assumono non solo le sostanze attive, ma anche le preparazioni farmaceutiche e per la necessità che siano rispettati determinati principi generali nella scelta del preparato da applicare.
Le sostanze chimiche che vengono utilizzate nella terapia topica dermatologica sono
numerose e in costante aumento, in quanto ai prodotti tradizionali delle preparazioni
galeniche si aggiungono in continuazione nuove molecole di sintesi industriale.
Queste sostanze possono essere riunite in gruppi secondo la loro attività farmacologia.
Accanto ad antibiotici, antimicotici, antivirali e cortisonici si riconoscono prodotti
antisettici che inibiscono lo sviluppo batterico; cheratolitici che allontanano
il materiale corneo; riducenti che risolvono gli infiltrati; revulsivi o rubefacenti
che provocano vasodilatazione; fotoprotettori che assorbono la radiazione attinica;
caustici che coagulano il materiale proteico e citotossici che bloccano la riproduzione
cellulare.
Delle sostanze da banco più spesso utilizzate nelle formulazioni magistrali
segnaliamo il permanganato di potassio fra gli antisettici; lo iodio e lo zolfo
fra gli antimicotici; l'acido salicilico e la resorcina fra i cheratolitici; i catrami
minerali e vegetali fra i riducenti e l'acido tricloracetico fra i caustici.
Le sostanze attive possono essere veicolate sulla cute con diverse modalità e il veicolo usato non solo condiziona l'attività del farmaco ma, di per se stesso, svolge un'importante azione farmacologica. Le preparazioni farmaceutiche più utilizzate sono le soluzioni, le sospensioni, le polveri, le paste, le emulsioni e le pomate.
Le soluzioni sono preparazioni costituite da un solvente e da un soluto. Il solvente può essere l'acqua, un alcool o la mescolanza dei due. Il soluto può essere incolore o colorato: nel primo caso la soluzione viene detta lozione, nel secondo tintura. Le sospensioni sono preparazioni liquide contenenti una sostanza solida finemente dispersa, che prima dell'uso va risospesa mediante agitazione. Vengono infatti anche dette lozioni da agitare. Le soluzioni e le sospensioni servono per effettuare bagni 'parziali o totali, impacchi aperti o chiusi, spugnature, pennellature e toccature. L'effetto è sempre superficiale e secondo la sostanza attiva può essere solo emolliente o detergente, antipruriginoso, astringente, cicatrizzante, antisettico, caustico. Le polveri o talchi sono sostanze pulverulente usate come tali o addizionate di un principio attivo anch'esso in forma pulverulenta. Sono abitualmente utilizzate polveri minerali come l'ossido di zinco e il talco veneto.
All'azione intrinseca assorbente gli essudati e rinfrescante per aumento della superficie di evaporazione si aggiunge l'eventuale effetto antipruriginoso, antibiotico, antimicotico del principio attico. Le paste sono mescolanze di polveri con acqua e grassi e vengono allora definite paste magre o di polveri con soli grassi ed in questo caso sono dette paste grasse. Le prime hanno azione protettiva e decongestionante, le seconde protettiva ed emolliente.
Nelle paste possono essere incorporate sostanze attive pulverulente per ampliarne l'at-tività farmacologica. L'azione è peraltro sempre superficiale. Le pomate o unguenti sono preparazioni costituite da una mescolanza di sostanze grasse come lanolina, vaselina, sugna, spermaceti, cera bianca e glicerina vengono utilizzate per il loro effetto emolliente e come veicoli di medicamenti liposolubili di cui facilitano la penetrazione transcornea, ma sono imbrattanti e difficili da asportare. Le emulsioni sono le preparazioni maggiormente utilizzate dall'industria farmaceutica e cosmetica in quanto si prestano a molteplici usi e sono facilmente asportabili. Quando sono fluide vengono dette latti, quando sono dense vengono dette creme, quando sono solide gel.
Sono costituite da una fase continua e da una fase dispersa, che si mantengono stabili per la presenza di agenti emulsionanti. Gli agenti emulsionanti, detti anche surfattanti, sono sostanze cationiche come i saponi o il laurilsolfato di sodio, anioniche come gli ammoni quaternari o non ioniche come i polisorbati che danno emulsioni olio in acqua o gli esteri dei sorbitani che danno emulsioni acqua in olio. Le emulsioni contengono anche abitualmente sostanze preservanti ad azione antibatterica e antiossidante, sostanze emollienti, solventi e umettanti. Segnaliamo fra i preservanti gli esteri dell'acido paraidrossibenzoico e l'acido sorbico; fra gli emollienti'l'alcool cetilico, l'alcool stearilico e l'isopropil-miristato; fra le sostanze igroscopiche umettanti la glicerina, i propilenglicoli e le soluzioni di sorbitolo. Le emulsioni vengono utilizzate per la detersione della cute, come prodotti idratanti o emollienti e come veicolo per numerosi farmaci. La presenza di tensioattivi, di solventi e di umettanti consente a un'emulsione di veicolare il farmaco in profondità superando la barriera dello strato corneo. La penetrazione, che si verifica con un meccanismo di diffusione passiva, dipende dalla struttura molecolare e dalla concentrazione del farmaco, ma anche dalla natura del veicolo per cui esiste un veicolo ottimale per ciascun farmaco. La penetrazione per via transfollicolare ha un'importanza molto minore di quella per via transcornea per la modesta superficie di contatto.
Una farmacoterapia locale per via topica è indicata in presenza di lesioni non troppo
estese, quando la patologia è epidermica oppure i farmaci risulterebbero tossici per via
sistemica. Per un trattamento corretto è importante non solo la scelta del farmaco,
ma anche la scelta della preparazione farmaceutica più idonea al caso specifico.
Una lesione cutanea sierogemente sarà trattata con impacchi, con paste acquose,
con un latte o con una crema; lesioni desquamative o infiltrative con preparazioni
ricche di grassi come paste grasse, gel e pomate. Si terrà anche conto della possibile
evoluzione della dermatosi da una fase umida a una fase asciutta e della necessità
pertanto di apportare modifiche alla terapia. Saranno inoltre evitate preparazioni
farmaceutiche ricche di grassi nelle sedi pelose per le difficoltà della loro successiva
rimozione. Vanno infine tenuti presenti possibili effetti indesiderati sia di ordine
locale che generale. Fra i primi ricordiamo che corticosteroidi alogenati, se usati
a lungo nella stessa sede, possono causare atrofia della cute con comparsa di angectasie,
ecchimosi e striae distensae per frammentazione del tessuto elastico. Ciò si verifica
con maggior frequenza al volto e alle grandi pieghe, dove la cute è più sottile
e l'assorbimento maggiore. Nel neonato possono comparire a livello dell'area del
pannolino anche lesioni nodulari rossastre denominate granuloma gluteale infantum.
I corticosteroidi topici facilitano inoltre infezioni secondarie batteriche e micotiche
e peggiorano quelle virali. Infezioni piogeniche sono pure frequenti per applicazione
di preparati a base di catrami e in particolare del catrame minerale o coal tar.
Effetti indesiderati sistemici sono invece possibili con preparazioni contenenti
acido salicilico, acido borico, crisarobina o pirogallolo quando utilizzate su aree
molto estese e particolarmente nei bambini nei quali lo strato corneo è più sottile
e il rapporto fra superficie cutanea e massa corporea è circa tre volte maggiore
che nell'adulto. Si possono verificare danni neurologici, epatici e renali.