Terapia nei traumi del torace

vedi anche traumi toracici

Nel paziente. in grave difficoltà respirataria a seguito di traumatismi toracici deve essere iniziata subito la respirazione artificiale, prima che la vittima giunga in ospedale, e continuata fino al momento in cui viene affidata al chirurgo ed al rianimatore. In condizioni di estrema urgenza utile il metodo "bocca a bocca" o applicando direttamente la propria bocca su quella del paziente o attraverso apposite cannule (cannule di Brook) che evitano la naturale ripulsione di applicare la bocca ad un presunto cadavere. Se disponibili, usare le apposite pompe-respiratore tipo  pallone di Ambu o il vecchio respiratore di Kreiselman ormai introvabile, che permettono di forzare l'aria atmosferica o l'ossigeno nelle vie respiratorie. Infine negli ospedali ci si avvale dei moderni respiratori automatici  che permettono una ventilazione meccanica assistita. Nel paziente dispnoico o addirittura asfittico, la tracheostomia, oltre a ridurre lo "spazio morto respiratorio, permette l'aspirazione del sangue e dei secreti che ingombrano l'albero respiratorio e consente una ventilazione artificiale o meccanica più efficace.

Trattamento del pneumotorace (pnx).

Per pneumotorace iperteso, si intende quella condizione pericolosa per la vita del soggetto che risulta da un lento deterioramento e peggioramento di un normale pneumotorace per effetto di un meccanismo a valvola che si può venire a creare in corrispondenza della rottura del parenchima polmonare o della parete toracica che ha causato lo pneumotorace e che consente il passaggio di aria solo verso il cavo pleurico e non viceversa.

Per questo motivo si può verificare l’aumento della pressione contenuta nello spazio pleurico che, oltre al collasso del polmone colpito, provoca lo spostamento del mediastino e degli organi in esso contenuti verso il lato opposto fino a generare l'insufficienza respiratoria e/o sintomi cardiovascolari. Il pnx a valvola (pnx iperteso) richiede un trattamento decompressivo tanto più pronto quanto più gravi sono i segni di ipertensione gassosa nel cavo pleurico e di compressione del mediastino. In tal caso ogni dilazione può essere fatale, mentre la semplice puntura con un ago da iniezione non troppo sottile, infitto sull'emiclaveare nel 2° o nel 3° spazio, può dare la salvezza. è questo però un provvedimento di estrema emergenza: il metodo più razionale, per tutti i tipi di pnx, consiste in un drenaggio del cavo pleurico mediante un catetere (Pezzer, Male-cot) introdotto sempre nel 2° o 3° spazio sull'emiclaveare e collegato mediante un tubo di gomma con una bottiglia a valvola d'acqua (Heldane): il tubo proveniente dal torace pesca per 2-3 cm nell'acqua di un recipiente posto sul pavimento, il che permette all'aria del pnx di uscire ma non di rientrare nel cavo toracico. Il drenaggio va tolto dopo 2-3 gg., quando un controllo Rx conferma che il polmone si è riespanso tornando "a parete".  La mobilità paradossa richiede un trattamento variabile in rapporto con l'estensione e la gravità dei disturbi indotti nella meccanica respiratoria. Per zone poco estese può bastare un bendaggio elastico con imbottitura (di cotone o di gommapiuma). La trazione continua sullo scheletro è indicata per i maggiori affondamenti della parete toracica e quando la funzione respiratoria è più gravemente compromessa dalla mobilità paradossa.

Enfisema sottocutaneo (SCE)

L'enfisema sottocutaneo riconosce diverse cause; nel caso di ferite toraco-polmonari l'aria contenuta nel polmone si fa strada attraverso la breccia, e infiltra il tessuto sottocutaneo. L'enfisema in sé stesso non ha alcun carattere di gravità; ha bensì importanza diagnostica per il riconoscimento delle rotture d'organi contenenti aria. Le condizioni che causano l'enfisema sottocutaneo può derivare sia da trauma contusivo e penetrante; SCE è spesso il risultato di un accoltellamento o di colpo di pistola. Enfisema sottocutaneo si trova spesso in vittime di incidenti auto a causa della forza dello schianto. Trauma toracico, una delle principali cause di enfisema sottocutaneo, può causare all'aria di entrare nella pelle della parete toracica dal collo o ai polmoni. Quando le membrane pleuriche sono perforati, come avviene in trauma penetrante del torace, l'aria può spostarsi dal polmone ai muscoli e del tessuto sottocutaneo della parete toracica. Quando gli alveoli dei polmoni sono rotte, come avviene in lacerazione polmonare, l'aria può spostarsi sotto la pleura viscerale, al ilo del polmone, fino alla trachea, al collo e poi alla parete toracica. La condizione può verificarsi anche quando una costola fratturata perfora un polmone; infatti, il 27% dei pazienti che hanno fratture costali hanno anche enfisema sottocutaneo. Si riconosce la sua formazione per il caratteristico crepitio che si manifesta sotto la pressione esercitata dalle dita. quando è legato alla presenza di un pnx, va corretto con lo stesso drenaggio pleurico dianzi descritto. Se lo spandimento gassoso è molto cospicuo, utile l'infissione sottocutanea di aghi piuttosto grossi, poiché una parte considerevole dell'aria sottocutanea può venire in tal modo eliminata.

L'enfisema sottocutaneo associato ad enfisema mediastinico, per la grave compressione venosa e per l'insufficienza cardiorespiratoria, oltre al drenaggio del cavo pleurico, necessita della tracheostomia e della ventilazione polmonare assistita. In caso di estrema urgenza, utile la mediastinotomia cervicale, che consiste nell'apertura del mediastino mediante incisione della cute e della fascia colli immediatamente al di sopra della fossetta del giugulo. è opportuno ricordare che il pnx iperteso e l'enfisema mediastinico possono essere sintomi di una rottura bronchiale. Se questa viene accertata, va riparata chirurgicamente non appena lo consentano le condizioni generale del paziente. Inoltre, ogniqualvolta vi fu pnx od enfisema, è regola accertare l'esistenza, la sede e l'entità dell'eventuale rottura (broncografia, broncoscopia) che, se non riparata, evolve in stenosi cicatriziale.

Emotorace

L'emotorace richiede un trattamento variabile in rapporto con l'intensità e durata dell'emorragia. I piccoli versamenti possono essere trattati con toracentesi in sistema chiuso (che non permette il risucchio di aria), pungendo di preferenza nell'8°-9° spazio intercostale tra l'ascellare media e la poster. Nei grandi versamenti, gravi per l'anemia acuta e per l'insufficienza respiratoria, occorre associare prontamente alla trasfusione di sangue un drenaggio del cavo pleurico; se, osservando la bottiglia del drenaggio, l'emorragia non tende ad arrestarsi, si rende necessaria la toracotomia con ricerca e riparazione della lesione sanguinante. Le rotture dell'aorta toracica richiedono la riparazioni chirurgica immediata allorché viene riconosciuto, nelle ore o nei giorni che seguo no al trauma, un ematoma mediastinico. Negli ematomi pulsanti del trauma, vi è indicazione ad un tempestivo intervento, anche se non urgente, prima che l'accrescimento ulteriore della sacca aneurismatica sia causa di gravi disturbi per compressione degli organi mediastinici o per rottura completa della parete vasale.

Contusione del polmone

La contusione polmonare è una lesione che va sempre sospettata nei traumi chiusi del torace di una certa entità, con fratture costali multiple, soprattutto quando esiste mobilità abnorme della parete toracica. Il riconoscimento è molto importante perchè impone un'esatta terapia. Solitamente, ma erroneamente, questi malati vengono trattati con la cosidetta "stabilizzazione polmonare interna" cioè tracheostomia e ventilazione meccanica. Il polmone contuso diviene idrovoro, cioè trattiene le soluzioni cristalloidi (fisiologica, Ringer lattato, Darrow) che pur preziose, vengono solitamente somministrate in eccesso, cosa che porta all'edema polmonare, prima interstiziale e poi totale. I pazienti misteriosamente soccombono per una progressiva insufficienza respiratoria variamente denominata, "polmone da shock", "polmone umido", "sindrome d'insufficienza respiratoria postraumatica", "polmone di Da Nang" (base aeronavale ed ospedaliera nella guerra del Vietnam). Pertanto un accurato trattamento della "contusione polmonare" prevede una riduzione della somministrazione di liquidi cristalloidi a 1000 cc o meno nelle 24 ore (il "dry patient" degli autori anglosassoni) (circa 50 cc orari), associata ad accurata toilette polmonare con frequenti broncoaspirazioni. La somministrazione di 02, preferenzialmente con maschera facciale o con sonda nasale, è necessaria quando la p02 arteriosa scende sotto i 60 mmHg. Le perdite di sangue vanno rimpiazzate con soluzioni colloidi (sangue intero o plasma) non con l'acqua salata! La ventilazione meccanica va applicata solo se assolutamente necessaria e solo per brevi periodi: va ricordato che essa paga un prezzo altissimo in tema di complicanze, contaminando l'albero tracheobronchiale ed immobilizzando il paziente. Un altro grande rischio dell'uso prolungato dei ventilatori meccanici è l'edema polmonare e la formazione di membrane ialine da eccesso della concentrazione di ossigeno (non si dovrebbe mai andare sopra una concentrazione di 02 superiore al 40%), complicanze che risultano spesso fatali. è difficile la valutazione di quante volte l'eccesso di O, ha prodotto delle lesioni polmonari fatali dal momento che il ventilatore meccanico viene usato in pazienti con malattie polmonari ed una insufficienza polmonare mortale può essere erroneamente attribuita alla malattia polmonare di base e non riconosciuta come dovuta alla tossicità dell'ossigeno.

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