Il testicolo

cfr Andrologia: ipogonadismo
Criptorchidismo
Lesioni genitali maschili
Fertilità dell'uomo
Lo scolo o blenorragia

Il testicolo è costituito da un insieme di tubuli seminiferi che costituiscono appunto la "gonade maschile". I tubuli contengono l'epitelio germinale e sono separati dal tessuto interstiziale ove sono situate le cellule steroido-secernenti (cellule di Leydig). Ma come funziona il testicolo?

Funzione delle cellule di Leydig

La presenza di normali caratteristiche sessuali secondarie maschili, di una normale velocità di crescita della barba e di normale potenza e libido sono i principali elementi clinici che rassicurano sull'integrità funzionale della componente interstiziale del testicolo. Indagini laboratoristiche specifiche sono peraltro disponibili ogni volta che si sospetti una malfunzione di tale compartimento testicolare.

La determinazione dei livelli plasmatici di testosterone è l'indice più attendibile della funzione steroidogenetica delle cellule di Leydig, oscillando le concentrazioni di tale steroide nell'uomo adulto tra i 3 e i 10 ng/ml. Poiché la secrezione di questo ormone mostra talvolta dei picchi di secrezione, è bene che il dosaggio non sia eseguito su un unico prelievo di sangue, ma su almeno due o tre campioni, prelevati a 20-30 minuti di distanza. La contemporanea determinazione dei livelli di LH circolante può rivelare, qualora i livelli di testosterone risultino subnormali, se la difettosa steroidogenesi testicolare sia imputabile ad un processo intrinseco alla gonade (ipogonadismo primario) o sia dipendente da una inadeguata stimolazione gonadotropinica delle cellule di Leydig (ipogonadismo ipogonadotropo o secondario): nel primo caso infatti i bassi livelli di testosterone saranno associati ad aumentate concentrazioni sieriche di LH per il venir meno del feedback negativo che il testosterone normalmente esercita sulla liberazione tropinica; nel secondo, la parallela riduzione dei livelli di LH e di testosterone sarà indicativa di un primitivo difetto della liberazione ipofisaria di LH, cui consegue una ridotta sintesi testicolare di testosterone. In qualche caso, peraltro, specie nelle forme parziali in cui i livelli di testosterone sono ai limiti inferiori del range di normalità, ma non francamente depressi, la simultanea determinazione dei soli livelli basali di testosterone e di LH non per-mette una sicura discriminazione dei casi di ipogonadismo primario da quelli di origine secondaria e si rende necessaria l'esecuzione di prove accessorie. La risposta dell'LH allo stimolo con il releasing hormone ipotalamico delle gonadotropine (GnRH) fornisce in tali casi utili informazioni sull'integrità funzionale dell'asse ipofisi-interstizio testicolare.

Una risposta subnormale dell'LH alla somministrazione di GnRH (100 µ.g e.v.) è tipica infatti delle forme parziali di ipogonadismo ipogonadotropo, mentre un aumento dei livelli sierici di LH superiore a quello dei controlli si osserva quando la ridotta sintesi di testosterone è legata ad un difetto primitivo della gonade. A complemento del test precedente, la funzione delle cellule steroido-secernenti del testicolo può direttamente essere valutata mediante un test di stimolo con gonadotropine; tale prova è particolar-mente utile in periodo prepuberale (ad esempio per stabilire se la mancanza di testicoli entro le borse scrotali sia legata ad una ritenzione degli stessi in addome o alla loro agenesia) quando, non essendo ancora attivati i meccanismi neuroendocrini deputati al controllo del rilascio di gonadotropine, sia i livelli basali di testosterone che di LH sono estremamente bassi e la risposta dell'LH al GnRH può essere fisiologicamente assente. In questo caso, la somministrazione di gonadotropina corionica umana (HCG, 2000 U i.m. al giorno per 4 giorni) con misurazione dei livelli di testosterone subito prima del test e 24 ore dopo l'ultima dose è l'unico modo per rilevare un eventuale difetto nella capacità secretoria dell'interstizio testicolare o per sospettare addirittura l'assenza di tessuto gonadico.

Funzione dei tubuli seminiferi

Dato che i tubuli seminiferi costituiscono oltre il 70% in volume dell'intero testicolo, alterazioni grossolane della cellularità tubulare sono spesso rilevabili al semplice esame fisico delle gonadi, che in tali casi risulteranno di volume ridotto e di consistenza nettamente diminuita. Va subito precisato che, se da un lato una patologia primitiva del tubulo non ha di solito nessuna ripercussione sulla funzione delle cellule di Leydig, un'alterazione primaria o secondaria della steroidogenesi comporta quasi regolarmente un arresto della spermatogenesi ed una atrofia dei tubuli seminiferi. Per tale motivo un ridotto volume testicolare esprime sempre la presenza di un'atrofia tubulare ma non necessariamente indica la presenza di una patologia circoscritta alla componente tubulare delle gonadi. L'esame del liquido seminale permette una valutazione globale della capacità spermatogenetica del testicolo: è da rilevare peraltro che non solo i difetti della funzione spermatogenetica dei tubuli conducono ad alterazioni dei parametri seminali, dato che ostruzioni delle vie spermatiche, flogosi delle vie uro-genitali e anomalie del processo di emissione del lo sperma possono portare ad alterazioni del numero e della funzione degli spermatozoi in assenza di qualsiasi patologia del tubulo seminifero.

Pertanto se la normalità dei parametri del liquido seminale (volume superiore a 2 mi dopo 3 giorni di astinenza, numero di spermatozoi superiore a 40 milioni/ml, motilità in almeno il 60% degli spermatozoi a 2 ore dall'emissione, percentuale di spermatozoi morfologicamente normali superiore al 60%) è un indice certo di normale funzionalità tubulare, il riscontro di eventuali anomalie del liquido seminale non indica necessariamente una patologia della componente tubulare delle gonadi. La determinazione dei livelli circolanti di FSH è un importante marker della funzione dei tubuli seminiferi: di regola esiste una correlazione inversa tra spermatogenesi e livelli di FSH per cui un'elevazione della concentrazione basale di FSH al di sopra della norma (l'FSH è compreso tra le 5 e le 15 mIU/ml, nel maschio adulto) è indicativa di una grave compromissione spermatogenetica. Nelle forme in cui il danno testicolare è più modesto, i livelli basali di FSH possono essere compresi ancora nel range di normalità, ma sarà quasi sempre presente una iperrisposta di tale tropina al test di stimolazione con GnRH. Il riscontro di azoospermia accompagnata da bassi livelli di FSH può inve¬ce indicare o una ostruzione delle vie seminali (azoospermia escretoria) o la presenza di un difetto spermatogenetico secondariq,ad un deficit tropinico. La risposta dell'FSH al GnRH è in grado di discrimi¬nare le due condizioni, risultando normale in corso di un'ostruzione delle vie escretrici, ridotta o assente in presenza di un danno delle cellule gonadotropino-secernenti. La biopsia testicolare è un'altra indagine strumentale utile a definire il grado e la natura del difetto della funzione tubulare in pazienti con alterazioni della funzione riproduttiva. Tale esame è particolarmente utile nei casi in cui l'assenza o la grave riduzione del numero degli spermatozoi nel liquido seminale non sono accompagnate da un consensuale incremento dei livelli di FSH. In tali situazioni il riscontro di un normale aspetto istologico dei tubuli e di una normale spermatogenesi nel loro interno è la prova conclusiva dell'esistenza di un'azoospermia legata ad una patologia delle vie escretrici. La biopsia testicolare è infine utile a fini prognostici in quanto la dimostrazione di gravi riduzioni della cellularità germinale dei tubuli o addirittura l'assenza totale di precursori spermatogenetici rende improponibile qualsiasi tentativo di trattamento.

indice