Quando osservati in assenza di gozzi voluminosi, i sintomi di compressione tracheale (tosse secca e disfonia) sono fortemente indicativi di una neoplasia invasiva ed i noduli tiroidei che si associno a documentata paresi di una corda vocale devono essere sottoposti ad exeresi chirurgica anche in presenza di citologia non suggestiva di malignit à. è necessario, d'altro canto, ricordare che i carcinomi differenziati della tiroide raramente causano ostruzione delle vie aeree, paralisi ricorrenziali o impegno esofageo e che, pertanto, l'assenza di sintomi locali non esclude una condizione di malignità a carattere scarsamente invasivo.
Le tireopatie nodulari possono associarsi ad ipertiroidismo sia subclinico che clinicamente conclamato. L'ipertiroidismo orienta in genere verso una condizione benigna. Infatti, i noduli iperfunzionanti sono solo eccezionalmente maligni e non richiedono di conseguenza una valutazione citologica. Tuttavia, è necessario ricordare che i gozzi tossici multinodulari possono ospitare sia aree iperfunzionanti (in genere benigne) sia lesioni "fredde" (potenzialmente maligne) e che i noduli tiroidei coesistenti con la malattia di Graves sono stati dimostrati maligni in circa il 3% dei pazienti. Un nodulo di consistenza aumentata o francamente dura, solitario o dominante, che presenti caratteri chiaramente diversi dalla ghiandola circostante suggerisce una lesione a rischio di malignità e necessita di una rapida valutazione citologica. è necessario ricordare che il rischio di malignità non è significativamente pi ù elevato nei noduli solitari rispetto a quelli compresi in gozzi multinodulari e che, per converso, i carcinomi differenziati di piccole dimensioni sono usualmente privi di caratteri di allarme rilevabili con l'esame clinico. Nonostante il basso valore predittivo della palpazione e gli alti livelli di disaccordo nelle valutazioni intra ed interosservatore, una attenta ispezione e palpazione della tiroide, estesa ai compartimenti anteriore e laterali del collo, deve essere sempre condotta in occasione dell'inquadramento clinico iniziale.
- precedente irradiazione della regione testa - collo storia familiare di MTC
o MEN2
- età < 20 anni o > 70 anni
- sesso maschile
- accrescimento progressivo del nodulo
- consistenza aumentata o dura, margini della lesione mal definibili alla palpazione
- adenopatia cervicale
- nodulo non mobile con la deglutizione - disfonia, disfagia e tosse
Quando eseguire lo Studio Ecografico
L'ecografia ad alta risoluzione è lo strumento pi ù sensibile e accurato per
evidenziare lesioni della tiroide, misurarne le dimensioni, definirne la struttura
e valutare le condizioni complessive della ghiandola. Anche se l'ecografia è in
grado di evidenziare lesioni sfuggite alla palpazione, all'esame scintigrafico ed
alle altre tecniche di immagine, essa non deve sostituire l'esame obiettivo iniziale
n é rappresentare un esame di screening da eseguire su ghiandole normali all'esame
clinico. Infatti, in considerazione della elevata prevalenza di noduli tiroidei
di piccole dimensioni, inapparenti sul piano clinico, e della modesta aggressività
della maggior parte dei carcinomi tiroidei, l'US non deve essere eseguita sulla
popolazione generale a meno che non sia presente uno specifico rischio di malignità.
L'esame US deve essere eseguito anche in presenza di esame obiettivo inespressivo
in tutti i pazienti con storia familiare di carcinoma tiroideo, MEN2, o irradiazione
cervicale in età infantile. Il reperto di adenopatia sospetta per malignità nei
compartimenti anteriori o laterali del collo impone la valutazione ecografica sia
dei linfonodi cervicali che della tiroide per il rischio di metastasi linfonodali
a partenza da microcarcinomi papilliferi clinicamente silenti
Tutti i pazienti con noduli tiroidei palpabili o con gozzo multinodulare devono
eseguire un esame US allo scopo di:
confermare la diagnosi palpatoria nei casi difficoltosi (come in caso di Tiroidite
di Hashimoto) individuare i caratteri ecografia sospetti per malignità e selezionare
le lesioni da sottoporre ad agoaspirato con ago sottile (FNA)
- scegliere il calibro e la lunghezza dell'ago più appropriati per la FNA
- ottenere una misurazione obiettiva e riproducibile del volume e delle caratteristiche
delle lesioni tiroidee che verranno avviate al follow-up clinico o alla terapia
medica.
Nei pazienti con sintomi aspecifici (dolore cervicale, disfagia, tosse persistente,
modificazioni del tono della voce), la US tiroidea dovrebbe essere eseguita dopo
un accurato esame obiettivo e l'esecuzione delle indagini strumentali ritenute appropriate.
I criteri di refertazione dovrebbero essere standardizzati, indicando posizione,
forma, dimensioni, margini, pattern ecogeno e, se possibile, caratteristiche dei
segnali vascolari della lesione.
L'ampio ricorso alla US ad alta risoluzione ha condotto alla scoperta di un
numero insospettatamente alto di noduli tiroidei di incerto significato clinico.
Lesioni tiroidee non evidenti sul piano clinico (il 14%-24% delle quali ha un diametro
>10 mm) sono individuate dagli US in circa la metà (27%-72%) della popolazione femminile.
Molti di questi noduli sono destinati ad essere ulteriormente valutati per mezzo
della US-FNA.
La prevalenza di malignità osservata negli studi finalizzati alla definizione citologica
delle lesioni tiroidee non palpabili oscilla fra il 5.4 e il 7.7% ed appare sostanzialmente
analoga a quella riportata nelle lesioni tiroidee palpabili (5.0%-6.5%). I criteri
clinici di malignità mancano nella maggior parte delle lesioni tiroidee non palpabili
. Pertanto, per evitare un inappropriato uso della FNA ecoguidata su una considerevole
parte della popolazione, è necessario determinare, sulla base delle caratteristiche
ecografiche, quali lesioni tiroidee siano a significativo rischio di malignità.
Noduli singoli o multipli.
Il rischio di neoplasia non è significativamente più elevato nei noduli
singoli rispetto ai gozzi multinodulari, in modo analogo a quanto osservato nelle
lesioni tiroidee palpabili . Dimensioni. I carcinomi non sono significativamente pi ù rari nei noduli
tiroidei di diametro inferiore a 10 mm e quindi non appare giustificato stabilire
cut-off dimensionali pari a 10 o a 15 mm. Poiché numerose osservazioni hanno dimostrato
la possibilità di un comportamento aggressivo da parte di alcuni microcarcinomi,
la possibilit à di diagnosi e trattamento precoce delle neoplasie di piccole dimensioni
appare rilevante sul piano clinico. Caratteri US e Color-Doppler. L'ecografia ad
alta risoluzione è la tecnica di immagine pi ù accurata nel predire la malignit à
delle lesioni tiroidee non palpabili. La specificità per la diagnosi di malignità
è pari all'85.8% - 95.0% per il reperto di microcalcificazioni (spot intranodulari
iperecogeni, puntiformi, privi o associati a minimo cono d'ombra posteriore), all'83.0%
- 85.0% per la presenza di margini irregolari o microlobulati e all'80.8% per il
reperto di spot vascolari intranodulari a disposizione caotica. Sfortunatamente,
il valore predittivo negativo di carcinoma di questi aspetti ecografie! è attenuato
dalla loro bassa sensibilità (pari, rispettivamente, al 29.0%-59.2%, al 55.1%-77.5%,
e al 74.2%) e quindi nessun aspetto ecografico è patognomonico di malignità se
considerato isolatamente. Tuttavia, l'associazione dell'aspetto ipoecogeno della
lesione (definito come una ecogenicità ridotta rispetto al parenchima tiroideo circostante
e simile a quella dei muscoli anteriori del collo) con un secondo carattere US di
sospetta malignit à individua un sottogruppo di noduli tiroidei ad alto rischio di
neoplasia. La configurazione rotondeggiante o un aspetto "more tali (in scansione anteroposteriore) than wide (in trasversale)" e il reperto di "marcata ipoecogenicità"di
una lesione solida (ipoecogena anche se posta a confronto con i muscoli del collo)
rappresentano ulteriori indizi US di malignità. Come detto, la coesistenza di almeno
due criteri US di sospetto identifica in modo affidabile la maggior parte delle
lesioni neoplastiche della tiroide (87%-93% dei casi), rendendo possibile restringere
il numero di FNA sotto guida ecografica a circa un terzo dei noduli non palpabili.
Noduli Singoli o Multipli
Il rischio di neoplasia non è significativamente maggiore nei noduli singoli rispetto ai gozzi
multinodulari. Inoltre, il 50% delle ghiandole con il rilievo di nodulo singolo
alla palpazione mostrano noduli coesistenti all'esame US. Nelle tiroidi multinodulari
il campionamento citologico dovrebbe essere diretto alle lesioni con caratteri
US di sospetto piuttosto che ai noduli più voluminosi. Reperti US e Color- Doppler.
Le caratteristiche ecografiche suggestive di malignità sono le stesse delle lesioni
non palpabili. All'esame color Doppler viene spesso evidenziata una vascolarizzazione
caotica (dovuta agli shunt arterovenosi e alla tortuosità del decorso dei vasi),
mentre il reperto di lesioni avascolari è più raro rispetto ai microcarcinomi (talora
caratterizzati da una importante componente sclerotica) . Inoltre, le lesioni neoplastiche
di ampie dimensioni sono spesso caratterizzate da fenomeni degenerativi e da aree
fluide, reperti di rilievo assai raro nei microcarcinomi.
Crescita Extracapsulare. L'estensione di lesioni ipoecogene a margini irregolari
o indistinti al di la della capsula tiroidea, l'invasione dei muscoli pretiroidei,
la crescita extracapsulare posteriore e l'infiltrazione del nervo laringeo ricorrente
rappresentano reperti minacciosi.