Traumi addominali

TRAUMI CHIUSI

- Meccanismi di contusione e di compressione possono ledere la parete dell'addome ed i visceri ivi contenuti senza discontinuare la parete addominali. Talvolta non vi è proporzione tra la gravità delle Iesioni viscerali e l'entità del trauma, pertanto è sempre giustificato un adeguato periodo di osservazione (24-48 h) di fronte a qualsiasi trauma addominale: la milza può rompersi per un colpo di frusta all'ipocondrio, un'ansa intestinale, per un urto contro uno spigolo di un tavolo, una brusca contrazione addominale può fratturare una milza grossa e fragile per antica malaria. Possibili lesioni viscerali da contraccolpo (caduta sui piedi o sulle natiche) con lacerazione mesiali, disinserzione dell'intestino e della milza.
 Lesioni parietali

Vanno ricordate le ecchimosi, gli ematomi sottocutanei, gli ematomi intramuscolari, le rotture muscolari (mm. retti). Le rotture dei vasi epigastrici sono causa di vasti ematomi tra i muscoli retti ed il peritoneo, difficilmente riconoscibili, sufficiente a provocare shock emorragico.

Lesioni dei visceri cavi

Intestino tenue: frequente soprattutto le lesioni in corrispondenza del digiuno e dell'ileo. Relativamente rara la rottura del duodeno per la situazione profonda ed in massima parte retroperitoneale del viscere; va però ricordata per la gravità e per le maggiori difficoltà diagnostiche. A livello viscerale le lesioni sono rappresentate da contusioni (possono guarire spontaneamente, ma anche perforarsi od evolvere in stenosi), rotture incomplete, rotture complete fino ad interruzioni totali. La rottura duodenale predilige la 2 porzione e può essere intraperitoneale o retroperitoneale (manca contrattura di difesa!) ed è associata nel 50% dei casi alla rottura dei pancreas. L'ematoma del duodeno può portare ad occlusione ac. e si osserva con relativa frequenza nella I e II infanzia anche dopo trauma discreto, perfino ignorato. Il grosso intestino segue immediatamente al tenue per frequenza; contusioni e rotture si notano in qualsiasi porzione di esso, con una certa predilezione per il cieco. Le più rare rotture dello stomaco possono interessare la parete anteriore o la poster, o entrambe, quando sono a cavaliere della grande o della piccola curva. Le rotture poster, mettono in comunicazione diretta il lume gastrico con la retrocavità degli epiploon. Frequente lo scoppio dello stomaco, quando il trauma interviene nel periodo postprandiale a stomaco pieno. Può avvenire la rottura delle vie biliari extraepatiche con spandimento di bile nella cavità peritoneale (coleperitoneo). La rottura della vescica è causa di spandimento urinoso in peritoneo, con rapido effetto di shock. Possibile lo scoppio della vescica. quando il trauma interviene a viscere pieno.

Lesioni dei visceri parenchimatosi

Le rotture del fegato si mantengono talvolta sottocapsulari, ma più spesso si associano a rottura della capsula di Glisson. Nel primo caso può prodursi un'emorragia attraverso le vie biliari comunicanti con il focolaio lacero-contusivo (embolia), mentre nel secondo lo spandimento di bile e sangue avviene liberamente nel cavo peritoneale. Le rotture della milza comportano sempre un grave spandimento di sangue nel cavo peritoneale. Il quadro di shock emorragico per allagamento peritoneale può immediatamente seguire al trauma o gradualmente delinearsi nelle ore successive e perfino comparire a distanza di alcuni giorni. In tal caso si tratta di una rottura in "due tempi", inizialmente limitata al parenchima della milza e quindi aperta in cavità per successivo cedimento della sierosa perisplenica. Le lesioni del pancreas, assai più rare, possono dare anch'esse emorragie immediate o tardive. Il meccanismo contusivo assume una particolare importanza nella genesi delle pseudocisti pancreatiche. Ai traumi della regione lombare sono solitamente legate le contusioni e le rotture dei reni. Per tali lesioni possono prodursi vasti ematomi retroperiton. ed intense ematurie, con shock emorragico. Le più gravi les. renali possono richiedere una nefrectomia d'urgenza.

Lesioni dei mesi e dei vasi

Le lacerazioni e disinserzioni del mesentere, sole o associate a rotture di anse intestinali, sono lesioni assai gravi e richiedono immediati provvedimenti chirurgici, provocando emorragie endoperitoneale e talvolta la gangrena dell'intestino. Assai più rare e, per intuitive ragioni, di estrema gravità son le rotture della vena porta e dei grandi vasi retroperitoneale (aorta, cava)

Sintomatologia

Le condizioni generali di un infortunato possono apparire immediatamente gravi in rapporto con la les. di uno o di più visceri dell'addome, ma in altri casi il paz., che all'inizio presenta segni addominali assai lievi, luccessivam. si aggrava con i segni progress, dello shock emorragico o di un quadro perforativo.
a) Quadro di emorragia interna. I segni dell'anemia ac. possono comparire immediatamente (emoperitoneo per rottura di milza, fegato o di un vaso di cospicue dimensioni) ma, quando lo stillicidio è più discreto, possono ritardare di alcune ore. Vi sono infine i casi di rottura in "due tempi" nei quali l'emorragia in cavità ha inizio per il tardivo cedimento della capsula che copre il parenchima contuso o lacerato (milza ed assai più raram. fegato). Quando l'emoperitoneo non è complicato da rottura di visceri cavi, manca di regola la contrattura della parete addominale. Esiste solitamente dolenzia addominale ed all'esplorazione rettale e vaginale (il sangue si raccoglie per gravità nello scavo pelvico). Esiste talvolta un'ottusità plessica su ciascun lato dell'addome: reperto incostante, sia perchè raramente la vittima sopravvive ad una perdita di sangue tanto cospicua, sia perché il meteorismo concomitante maschera la falda liquida che si raccoglie nei fianchi. Nel sospetto di emorragia interna., le modificazioni del polso e della press, ed i dati ematochimici costituiscono gli elementi di maggior importanza per la diagnosi.
b) Quadro perforativo. La rottura di un viscere cavo è soprattutto. indicata dalla contrattura della parete addominale, che è un segno costante e precoce. Un sintomo piuttosto infido è, invece, il dolore, che in alcuni casi è precoce ma in altri può comparire dopo la contrattura. Per questo motivo la somministrazione di morfina e di stupefacenti è assolutamente da bandire, allorché si ha in sorveglianza un traumatizzato dell'addome, perchè può mascherare un processo peritonitico in evoluzione. Il polso e la temperatura hanno scarsa importanza nella fase iniziale dello stato perforativo, mentre naturalmente, con l'estendersi del processo peritonitico, la temperatura (rettale!) diventa nettamente febbrile e la frequenza del polso procede di pari passo. L'addome diffusamente ligneo e totalmente retratto a barca suole indicare uno stadio già alquanto avanzato del processo peritonitico. L'esame plessico dell'addome può dimostrare una scomparsa dell'area di ottusità epatica: la rottura dell'intestino ha dato esito a gas nel cavo peritoneale col successivo formarsi di una raccolta gassosa nell'area sottodiaframmatica. L'esame radiologico in bianco, dimostrando la presenza di gas raccolto sotto le cupole diaframmatiche, costituisce la più sicura conferma dell'avvenuta perforazione. Una rottura del duodeno può essere radiologicamente dimostrata dalla presenza di un enfisema nella loggia lombare.

Terapia

La laparotomia d'urgenza, dopo un trauma contusivo dell'addome, si impone in presenza di un quadro di emorragia ne/cavo peritoneale a quando esistano i segni della rottura di un organo cavo. Il principio è quello di intervenire senza pericolosi indugi, prima che compaia il quadro incomparabilmente più grave della diffusione peritonitica. In presenza di uno shock emorragico la pronta infusione di sangue e di soluzioni isotoniche costituisce il primo provvedimento di assoluta necessità, al quale farà immediato seguito l'intervento chirurgico. La condotta operatoria deve essere metodica, avendo cura di esplorare tutto il cavo addominale per non dimenticare nessuna lesione. La riparazione dei singoli organi e le tecniche sono di stretta pertinenza specialistica.

B) FERITE PENETRANTI

Oltre agli strati parietali viene interessato il peritoneo parietale e raramente vengono risparmiati i visceri sottostanti. Si tratta di ferite d'arma bianca, ferite d'arma da fuoco (da vicino producono anche lesioni da scoppio); cause più rare sono le cornate ed i morsi che talvolta si associano a lesioni viscerali assai gravi.

Ferite d'arma bianca

Anche quando non ledono i visceri sottoposti, possono determinare un'ernia traumatica con impegno del grande epiploon o di un'ansa del tenue. Le lesioni viscerali, solitamente in prossimità della penetrazione, possono essere multiple e sono seguite da peritoniti perforative e da emorragie interne. Costituiscono di regola un'indicazione all'intervento laparotomico non differito.

Ferite d'arma da fuoco

Il foro di entrata non si trova di necessità nella parete addominale, la penetrazione in addome potendo avvenire dal torace, dalle regioni lombari, dal perineo.
Le ampie brecce parietali (schegge di bomba) sono seguite da ernie traumatiche o da eviscerazioni totali estremamente gravi.
Le perforazioni viscerali sono solitamente multiple, spesso associate a lesioni plurime dei vasi mesenterici e dei grandi vasi retroperitoneali, ed allora il quadro perforativo si associa a quello di emorragia interna (emoperitoneo o ematoma retroperitoneale).
Le perforazioni del grosso intestino, possono avvenire in peritoneo o nello spazio retroperitoneale. Le perforazioni anteriori si complicano con peritonite settica, quelle retroperitoneali con fistola stercoracea. Durante la riparazione chirurgica bisogna sempre cercare di riparare anche la lesione retroperitoneale che spesso sfugge ad una indagine superficiale. Le lesioni del fegato, milza, reni, vasi intra- e retroperitoneali sono seguite da emoperitoneo con quadro di grave shock emorragico. Le lesioni delle vie biliari e delle vie urinarie sono seguite da spandimenti biliari ed urinosi con gravi manifestazioni irritative peritoneali e tossiche.

Terapia

Poiché una ferita penetrante in addome abbandonata a se stessa è mortale nella maggior parte dei casi per peritonite od emorragia, la regola generale prescrive L'esplorazione laparatomica per tutte le ferite addominali profonde, anche se vi è un semplice sospetto di penetrazione. L'indicazione ad intervenire immediatamente assume un carattere di assoluta necessità non appena si manifesta il quadro dell'emorragia int. o in presenza di una contrattura della parete addominale, primo segno di ogni stato perforativo.

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