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Valutazione invalidità per le patologie endocrine, il diabete

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Diabete mellito, classificazione in classe medico-legale

Per valutare il paziente diabetico ai fini del calcolo per le invalidità occorre prendere in considerazione:
Documentazione clinica idonea per la descrizione del controllo glicemico:
• Emoglobina glicata (A1c), espressione del compenso glicometabolico e, di conseguenza, per il monitoraggio del buon andamento terapeutico ed in caso opposto delle complicanze correlate con la patologia
•Autocontrollo glicemico: se il paziente è in condizioni di controllare l'andamento delle sue glicemie, per le crisi ipoglicemiche e per le impennate glicemiche
• Documentazione clinica riguardante ricoveri e/o accessi al PS per crisi ipo- o iperglicemiche

Graduazione del controllo glicemico e criteri di giudizio dell'andamento della cura
1. Buon controllo glicemico definito da emoglobina glicata (A1c) 7% in assenza di gravi ipoglicemie
2. Mediocre controllo glicemico definito da A1c superiore a 7%, ma inferiore al 10%, per almeno 1 anno
3. Diabete scompensato definito da:
• A1c > 10% per almeno un anno
oppure
• indipendentemente dalla A1c la presenza di pi ù di 3 ricoveri/ anno per chetoacidosi o coma iperosmolare
oppure
• diabete instabile con frequenti crisi ipoglicemiche gravi (con perdita di coscienza): pi ù di 3 episodi/anno
*NOTA: è da considerare diabete scompensato solo il diabete gi à in terapia insulinica; la presenza di uno scompenso cronico in un diabetico trattato con sola terapia orale va corretta con terapia insulinica.
Documentazione clinica idonea per la descrizione della retinopatia:
• Valutazione oculistica, con valutazione dell'acuità visiva (se necessario con correzione ottica) e del campo visivo
• Fundus oculi
• OCT o Fluorangiografia
Documentazione clinica idonea per la descrizione della nefropatia:
• Valutazione del filtrato glomerulare stimato (VGF) secondo quanto riportato nella letteratura per la nefropatia diabetica
• Valutazione della proteinuria e dell'albuminuria
Documentazione clinica idonea per la descrizione della neuropatia:
• Elettromiogramma
• Tests per la valutazione della neuropatia autonomica
• Valutazione sensibilit à vibratoria mediante diapason
• Rx o RM piede per la valutazione del piede diabetico, di lesioni trofiche infette, di aree di osteolisi
• Eco vescicale pre e post-minzionale (per la vescica neurogena)
• Rx tubo digerente o scintigrafia per la valutazione della gastroparesi
• Valutazione neurologica completa
  Documentazione clinica idonea per la descrizione dell'arteriopatia:
• Ecolordoppler arterioso arti inferiori allo scopo di valutare le complicanze vascolari periferiche: il soggetto diabetico con complicanze vascolari deve possedere idonea documentazione
• AngioTAC o RM vasi periferici: per documentare lesioni ischemiche periferiche e fatti ostruttivi del sistema vascolare periferico
• Valutazione chirurgica vascolare

CLASSI FUNZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE DIABETICO AI FINI DEL COMPUTO DEL GRADO DELLA PATOLOGIA (LIEVE. MODERATA, GRAVE E/O COMPLICATA, SUDDIVISA PER CLASSI)

1. Classe 1: Diabete mellito tipo 2, indipendentemente dal grado di compenso glicemico, in terapia orale e/o iniettiva non insulinica (exenatide, liraglutide) o con sola dieta e NON
complicato
2. Classe 2: Diabete mellito tipo 1 o tipo 2 insulino-trattato in buon compenso (A1c 7.0%) e NON complicato
3. Classe 3: Diabete mellito tipo 1 o tipo 2 insulino-trattato in mediocre compenso glicemico (A1c >7% e <10% per un periodo 1 anno) nonostante adeguato trattamento e autocontrollo glicemico, e/o con complicanze solo strumentalmente rilevate
4. Classe 4: Diabete mellito tipo 1 o tipo 2 in buon compenso con complicanze renali e/o oculari e/o neurologiche e/o vascolari periferiche di grado lieve
• Nefropatia lieve definita da: VFG < 60ml/min con proteinuria <0.5gr/die o albuminuria <300mg/die
• Retinopatia non proliferante, moderata, definita da microaneurismi ed emorragie con essudati, senza edema maculare
• Neuropatia strumentalmente rilevata e definita da segni riferibili ad alterazioni specifiche della sensibilit à tattile, dolorifica e termica
• Arteriopatia ostruttiva strumentalmente rilevata con claudicatio che compare tra 200-500 m.
5. Classe 5: Diabete mellito di tipo 1 o tipo 2 in terapia insulinica scompensato NON complicato e/o con complicanze solo strumentalmente rilevate
6. Classe 6: Diabete mellito di tipo 1 o tipo 2 in terapia insulinica in mediocre compenso con complicanze renali e/o oculari e/o neurologiche e/o vascolari periferiche di grado lieve
7. Classe 7: Diabete mellito di tipo 1 o tipo 2 in terapia insulinica scompensato con complicanze renali e/o oculari e/o neurologiche e/o vascolari periferiche di grado lieve
8. Classe 8: Diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 in buon compenso con complicanze di grado moderato
• Nefropatia moderata definita da: VFG tra 60 e 20 ml/min e/o proteinuria tra 0.5 e 3gr/die (o albuminuria >300mg/die)
• Retinopatia lieve o moderata non-proliferante con edema maculare e deficit visivo oppure retinopatia proliferante
• Neuropatia strumentalmente rilevata e definita da segni riferibili ad alterazioni specifiche della sensibilit à tattile, dolorifica e termica con sintomatologia dolorosa
• Arteriopatia ostruttiva con claudicatio a meno di 200 m. senza dolore a riposo o lesioni ischemiche
9. Classe 9: Diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 in mediocre compenso con complicanze di grado moderato
10. Classe 10: Diabete mellito di tipo 1 o tipo 2 in terapia insulinica scompensato con complicanze di grado moderato
11. Classe 11: Diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2, indipendentemente dal trattamento e dal grado di controllo glicemico con complicanze gravi
• Nefropatia grave definita da: VFG < 20 ml/min con o senza proteinuria
• Retinopatia proliferante o non-proliferante grave con residuo visivo corretto non superiore a 1/10 o con residuo campimetrico binoculare < 30%
• Neuropatia diabetica grave definita da: presenza di ulcere torpide, piede di Charcot, ipotensione posturale con episodi lipotimici ricorrenti, gastroparesi con difficolt à all'alimentazione, vescica neurogena con necessit à di cateterizzazione, amiotrofia
• Arteriopatia ostruttiva grave agli arti inferiori definita da presenza di dolore ischemico a riposo, gangrena, amputazioni maggiori

Ipoglicemie ed invalidità

Vanno qui considerate solo le ipoglicemie non correlate alla malattia diabetica. Le ipoglicemie postprandiali (reattive) di solito si autolimitano e non determinano situazioni invalidanti, risolvendosi con terapia dietetica appropriata. Altre ipoglicemie, per esempio da insulinoma diagnosi con rapporto insulina/glicemia < 0,5 a digiuno e glicemia < 50 mg/dl) si risolvono con restitutio ad integrum quando l'asportazione della neoplasia è possibile. In alternativa l'ipoglicemia prolungata o gravi attacchi ripetuti di ipoglicemia possono portare a deterioramento mentale e danno cerebrale. In anamnesi rilievo di episodi di perdita di coscienza soprattutto a digiuno; la documentazione clinica si riferisce a ricoveri e/o accessi al PS per ipoglicemie gravi.

Classificazione medico-legale del diabete mellito per il computo invalidità civile

ICD9-CM  Classe Funzionale - Apparato endocrino CONDIZIONE CLINICA  Min. Max Fisso

250.00 CLASSE FUNZIONALE 1 - DIABETE MELLITO TIPO 2 NON COMPLICATO 0- 5%
250.00 CLASSE FUNZIONALE 2 - DIABETE MELLITO TIPO 2 INSULINO-TRATTATO 6 -10%
250.01 CLASSE FUNZIONALE 2 DIABETE MELLITO TIPO 1 NON COMPLICATO 6 -10%
250.00 CLASSE FUNZIONALE 3 - DIABETE MELLITO TIPO 2 INSULINO-TRATTATO 11- 20%
250.01 CLASSE FUNZIONALE 3 - DIABETE MELLITO TIPO 1 IN MEDIOCRECOMPENSO GLICEMICO  E/O CON COMPLICANZE SOLO STRUMENTALMENTE RILEVATE 11-20%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 4 -DIABETE MELLITO IN BUON COMPENSO CON COMPLICANZE DI GRADO LIEVE: 21- 30%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 4 -DIABETE MELLITO IN BUON COMPENSO CON COMPLICANZE RENALI 21-30%
250.5 CLASSE FUNZIONALE 4 -DIABETE MELLITO IN BUON COMPENSO CON COMPLICANZE OCULARI 21-30%
250.6 COMPLICANZE NEUROLOGICHE
250.7 CLASSE FUNZIONALE 4 -DIABETE MELLITO IN BUON COMPENSO CON COMPLICANZE
COMPLICANZE CIRCOLATORIE PERIFERICHE21-30%
250.02 CLASSE FUNZIONALE 5 - DIABETE MELLITO TIPO 2 INSULINO-TRATTATO NON COMPLICATO SCOMPENSATO 31- 40%
250.03 CLASSE FUNZIONALE 5 - DIABETE MELLITO TIPO 1 NON COMPLICATO SCOMPENSATO 31-40%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 6 - DIABETE MELLITO IN MEDIOCRE COMPENSO CON COMPLICANZE DI GRADO LIEVE: 41 -50%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 6 - DIABETE MELLITO IN MEDIOCRE COMPENSO CON COMPLICANZE RENALI: 41 -50%
250.5 CLASSE FUNZIONALE 6 - DIABETE MELLITO IN MEDIOCRE COMPENSO CON COMPLICANZE OCULARI: 41 -50%
250.6 CLASSE FUNZIONALE 6 - DIABETE MELLITO IN MEDIOCRE COMPENSO CON COMPLICANZE NEUROLOGICHE: 41 -50%
250.7 CLASSE FUNZIONALE 6 - DIABETE MELLITO IN MEDIOCRE COMPENSO CON COMPLICANZE CIRCOLATORIE PERIFERICHE: 41 -50%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 7 - DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON COMPLICANZE DI GRADO LIEVE: 51- 60%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 7 - DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON COMPLICANZE RENALI: 51- 60%
250.5 CLASSE FUNZIONALE 7 - DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON  COMPLICANZE OCULARI: 51- 60%
250.6 CLASSE FUNZIONALE 7 - DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON COMPLICANZE NEUROLOGICHE: 51- 60%
250.7 CLASSE FUNZIONALE 7 - DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON COMPLICANZE CIRCOLATORIE PERIFERICHE: 51- 60%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 8 - DIABETE MELLITO IN BUON COMPENSO CON COMPLICANZE DI GRADO MODERATO: 61 -70%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 8 - DIABETE MELLITO IN BUON COMPENSO CON COMPLICANZE RENALI : 61 -70%
250.5 CLASSE FUNZIONALE 8 - DIABETE MELLITO IN BUON COMPENSO CON COMPLICANZE OCULARI: 61 -70%
250.6 CLASSE FUNZIONALE 8 - DIABETE MELLITO IN BUON COMPENSO CON COMPLICANZE NEUROLOGICHE: 61 -70%
250.7 CLASSE FUNZIONALE 8 - DIABETE MELLITO IN BUON COMPENSO CON COMPLICANZE CIRCOLATORIE PERIFERICHE: 61 -70%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 9 - DIABETE MELLITO IN MEDIOCRE
COMPENSO CON COMPLICANZE DI GRADO MODERATO: 71- 80%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 9 - DIABETE MELLITO IN MEDIOCRE COMPENSO CON COMPLICANZE RENALI: 71- 80%
250.5 CLASSE FUNZIONALE 9 - DIABETE MELLITO IN MEDIOCRE COMPENSO CON COMPLICANZE OCULARI: 71- 80%
250.6 CLASSE FUNZIONALE 9 - DIABETE MELLITO IN MEDIOCRE COMPENSO CON COMPLICANZE NEUROLOGICHE: 71- 80%
250.7 CLASSE FUNZIONALE 9 - DIABETE MELLITO IN MEDIOCRE COMPENSO CON COMPLICANZE CIRCOLATORIE PERIFERICHE: 71- 80%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 10 -DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON COMPLICANZE DI GRADO MODERATO: 81- 90%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 10 -DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON CLASSE FUNZIONALE 10 -DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON COMPLICANZE COMPLICANZE COMPLICANZE RENALI : 81- 90%
250.5 COMPLICANZE OCULARI: 81- 90%
250.6 CLASSE FUNZIONALE 10 -DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON COMPLICANZE COMPLICANZE NEUROLOGICHE: 81- 90%
250.7 CLASSE FUNZIONALE 10 -DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON COMPLICANZE COMPLICANZE CIRCOLATORIE PERIFERICHE: 81- 90%

250.4 CLASSE FUNZIONALE 11 -DIABETE MELLITO CON COMPLICANZE
GRAVI: 91 -100%
250.4 CLASSE FUNZIONALE 11 -DIABETE MELLITO CON COMPLICANZE
GRAVI RENALI: 91 -100%
250.5 CLASSE FUNZIONALE 11 -DIABETE MELLITO CON COMPLICANZE
GRAVI OCULARI: 91 -100%
250.6 CLASSE FUNZIONALE 11 -DIABETE MELLITO CON COMPLICANZE
GRAVI NEUROLOGICHE: 91 -100%
250.7 CLASSE FUNZIONALE 11 -DIABETE MELLITO CON COMPLICANZE
GRAVI CIRCOLATORIE PERIFERICHE: 91 -100%

IPOGLICEMIE
251.2 IPOGLICEMIA REATTIVA NON CORRELATA A DIABETE MELLITO 5%
251.1 CLASSE FUNZIONALE 1 - IPOGLICEMIA NON REATTIVA E NON CORRELATA A DIABETE MELLITO IN BUON COMPENSO FARMACOLOGICO 15%
251.1 CLASSE FUNZIONALE 2 - IPOGLICEMIA NON REATTIVA NON CORRELATA A DIABETE MELLITO NON RISPONDENTE ALLA TERAPIA CON NECESSITA' DI RICOVERI PER IPOGLICEMIA GRAVE 60- 70%

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