Perdite ematiche dai genitali femminili: menorragia e metrorragia

cfr Ginecologia:

Menorragia

Metrorragia

Perdite vaginali bianche

I flussi mestruali normali durano da quattro a cinque giorni in media e si ripresentano ogni ven-totto o trenta giorni. La loro costanza e regolarità caratterizzano il ritmo fisiologico. Le emorragie patologiche si presentano sotto due aspetti differenti, a seconda che sono legate al ciclo mestruale o che ne sono indipendenti. Le prime, o menorragie, sono mestruazioni più abbondanti o di lunga durata. Le seconde si verificano fuori dal ritmo regolare delle mestruazioni e sono chiamate metrorragie. Le cause delle emorragie uterine sono numerose. Molte malattie generali, la maggior parte delle affezioni ginecologiche, possono manifestarsi con questo sintomo, senza parlare delle emorragie di origine ostetrica. Inoltre esistono delle emorragie funzionali che recenti lavori hanno dimostrato essere legate spesso ad iperfollicolinismo.  Il problema si pone in maniera diversa a seconda dell'età della paziente

PERDITE NELL'ADOLESCENTE

Possono riscontrarsi tutti i tipi di emorragie uterine, talvolta tanto abbondanti da provocare un'anemia. La gravidanza e le sue conseguenze patologiche (endometrite, aborti) devono sempre essere tenuti presenti. Le malattie generali (emofilìa, stenosi mitralica, tubercolosi) possono pure essere chiamate in causa, donde l'interesse di indagare in tal senso (esame del sangue, ascoltazione e radiografia del cuore e dei polmoni, ecc.). Sfortunatamente per il 30% circa delle donne in gravidanza queste perdite sono strettamente legate al seguente aborto spontaneo. Un'infezione o un'irritazione vaginale,la vaginite, possono essere anch'esse causa di perdite di sangue. Un leggero sanguinamento perciò può verificarsi se la vagina stessa è notevolmente irritata a causa di un'infezione, oppure se insiste un disturbo del tipo Mughetto o Gardnerella Vaginalis. Un tumore genitale è talvolta all'origine dell' emorragia (sarcoma, tumore o cisti ovarica). Se questo è voluminoso, l'esplorazione rettale lo percepisce facilmente. Se nessuna di queste cause è stata messa in evidenza, bisogna allora ammettere che si tratta di emorragie funzionali dovute ad un'alterazione ormonale.  La gravidanza è il primo elemento eziologico che deve essere preso in considerazione. Bisogna dunque cercare con cura tutti i segni capaci di diagnosticarla, dal ritardo delle mestruazioni fino alle modificazioni dei seni (aumento di volume, pigmentazione ed edema dell'areola protrudente a vetro d'orologio, reticolo venoso sottocutaneo) ed alle turbe simpatiche (nausea, tensione mammaria, stitichezza, pollachiuria, ecc.). La constatazione di un rammollimento del collo e dell'istmo uterino e la percezione di un utero aumentato di volume e globoso confermano la prima impressione.

Nel dubbio, il test di gravidanza ne darà la certezza. In caso di emorragia la gravidanza è complicata. Molte eventualità sono possibili.

La minaccia di aborto si accompagna a notevoli emorragie. L'utero è globoso, il collo è chiuso. L'aborto può essere avvenuto, ma è incompleto. Oppure il feto può essere riconosciuto in mezzo ai coaguli espulsi dalla donna; od un frammento di placenta si vede nella vagina o nell'orifizio cervicale; oppure ancora, più semplicemente, il collo è abbondantemente aperto. Se l'utero rimane voluminoso è probabile che la placenta non sia stata completamente espulsa; la revisione digitale od un raschiamento strumentale sono necessari per espellerla. L'aborto molare che consiste nella degenerazione cistica delle villosità co-riali, non presenta alcuna difficoltà di diagnosi; la constatazione delle vescicole espulse è sufficiente per affermarlo. Si sa che la mola impone una sorveglianza ulteriore attenta, con dosaggi ormonali in serie per timore del corion-epitelioma, cioè per la possibilità di degenerazione maligna della mola il che avviene nel 10% dei casi. La mola ed il corion-epitelioma secernono, in notevole abbondanza, gli ormoni gonadotropi, il che permette di diagnosticarli e di seguirli biologicamente. Le emorragie esterne nella gravidanza extrauterina sono poco abbondanti, nerastre, a stillicidio. La constatazione di una tumefazione dolente latero-uterina unilaterale o del Douglas aiuta la diagnosi. Alcune malattie generali provocano emorragie uterine. Un certo numero di donne albuminuriche, cardiopatiche, ipertese, disepatiche, basedoviane, addisoniane possono presentarle; queste emorragie scompaiono con il trattamento della malattia causale. Esistono anche delle diatesi emorragiche, che si accompagnano ad emorragie vane, in particolare genitali. La malattia è diagnosticata con l'esame ematologico che mette in evidenza un aumento del tempo di sanguinamento, o la mancata retrazione del coagulo e la diminuizione del numero delle piastrine. Numerose affezioni ginecologiche possono essere tirate in causa.

Le più importanti sono i tumori dell'utero; a seconda della natura di questi le emorragie rivestono spesso degli aspetti particolari. L'epitelioma del collo uterino si manifesta con emorragie raramente molto abbondanti; la quantità di sangue può ridursi a qualche goccia che macchia appena la biancheria; qualche volta il sangue è mescolato a secrezione sierosa o mucosa, per cui le emorragie assumono un colore bruna-stro o rossastro. Il loro carattere essenziale è l'irregolarità con la quale esse si manifestano nell'intervallo tra le mestruazioni rimaste normali; com-paiono spesso in seguito ad un traumatismo locale (coito, ecc.). L'epitelioma del corpo uterino è pure caratterizzato all'inizio della sua evoluzione, da emorragie minime, dopo la menopausa, che si ripetono irregolarmente. Molto rapidamente, le metrorragie finiscono per diventare continue e talvolta molto abbondanti fino a provocare uno stato di anemia. In caso di polipi o di fibromi uterini si hanno talvolta delle metrorragie più o meno abbondanti. Esistono anche le metriti emorragiche, termine che serve a raggruppare malattie molto diverse, dalla adenomiomatosi diffusa all'iperplasia polipoide della mucosa. Rappresentano una forma di transizione con le metrorragie funzionali di origine ormonale. La loro diagnosi si fa per eliminazione dopo isterografia e raschiamento diagnostico negativo. Infine, le lesioni degli annessi possono essere la causa di menorragie o metrorragie più o meno abbondanti continue o discontinue. Ci si può trovare di fronte ad una cisti oppure ad un tumore femminilizzante dell'ovaio; può trattarsi in tal caso o di un tumore della granulosa, relativamente frequente, o di un tumore della teca interna, molto raro. Queste sono delle forme di transizione con le emorragie di origine ormonale.

Le menometrorragie funzionali

In genere (60-70% dei casi), sono associate ad iperplasia glandulocistica dell'endometrio (caratterizzata da un'immagine dentellata della cavità uterina visibile con l'isterografia e con l'esame istologico dei frammenti ottenuti col raschiamento), e dovute in questo caso, di iperfollicolinemia. Questa è ancora confermata dallo striscio vaginale, quando, al momento dell'ovulazione, le cellule estrogeniche (cioè acidofile ed a nucleo picnotico) superano il 60% e persistono durante la fase luteinica del ciclo. La causa di questo sovraccarico dell'organismo di corpi estrogenici è varia. Talvolta si tratta di tumore del parenchima follicolo-secretorio (granulosa o teca interna), talvolta di cisti follicolari, talora uniche, più frequentemente piccole, numerose e disseminate nell'ovaio (ovarite sclero-cistica). Talvolta ancora non può attribuirsi che a turbe funzionali non essendosi potuto mettere in evidenza, in corrispondenza delle ovaie, nessuna lesione macroscopica o microscopica. Nell'uno e nell'altro caso, si discute ancora per sapere se si tratta di una stimolazione ovarica eccessiva da go-nadotropine ipofisarie particolarmente ricche di fattori follicolo-stimolanti, oppure di una perturbazione del metabolismo delle sostanze estrogeniche. Le cure mediche principali durante la menopausa con annesse manifestazioni anomale delle perdite vaginali sono principalmente tenute sotto controllo mediante antibiotici atti a curare le possibili infiammazioni vaginali, antibiotici che in commercio vengono trovati in forma di compresse, creme o gel vaginale. Esiste poi la terapia estrogenica per le perdite vaginali durante la menopausa. Essa è un trattamento che viene effettuato quando si riconosce la mancanza delle normali perdite sia prima che dopo la menopausa, una terapia sostitutiva ad una cura di tipo ormonale, in quanto certamente più sicura di quest'ultima menzionata a base di antibiotici, visto il minor rischio di effetti collaterali.

indice