Anatomia e funzione dell'esofago

L'esofago è un organo cavo a mo' di tubo, dotato di una fine motilità, attraverso il quale passa il cibo, aiutato da contrazioni peristaltiche, passa dalla faringe allo stomaco. Strutturalmente, l'esofago è un tubo fibromuscolare, lungo circa 25—30 cm e con una larghezza di 2—3 cm negli individui adulti, che si estende dietro la trachea e il cuore, passa attraverso il diaframma e sfocia nella regione superiore dello stomaco.

Presenta la peculiare caratteristica di opporsi al reflusso di materiale acido dallo stomaco a ritroso, salvo che durante i conati di vomito, ma parimenti si lascia attraversare dai gas, che vengono emessi in maniera fragorosa nell'eruttazione. Viceversa il rigurgito di materiale acido in retrofaringe non è fisiologico.

Affinché siano possibili queste capacità motorie, l'esofago ha una sua specifica anatomia.

L'anatomia funzionale dell'esofago consente, infatti, di distinguere tre zone:
1. lo sfintere esofageo superiore (SES);
2. il corpo esofageo;
3. la giunzione esofago-gastrica, costituita dallo sfintere esofageo inferiore (SEI) e dal diaframma crurale (figura 1.1).

Sfintere esofageo superiore

Lo sfintere esofageo superiore (SES) rappresenta una zona di alta pressione che si estende per circa 2-4 cm al di sotto della faringe; nei due terzi superiori è costituito da fibre striate più distali del muscolo costrittore inferiore della faringe e nel terzo inferiore dal muscolo crico-faringeo. Quest'ultimo è innervato dal plesso faringeo nella parte superiore e dal nervo laringeo ricorrente nella parte inferiore; lo sfintere mantiene un tono di chiusura e risponde rapidamente a deglutizione, vomito ed eruttazione.

Fisiologia motoria del SES

Il SES ha il ruolo di evitare il reflusso di cibo del contenuto gastrico nelle vie aeree e di prevenire l'entrata dell'aria nell'esofago durante l'inspirazione. Tradizionalmente, la deglutizione è divisa, riflettendo la sequenza degli eventi motori, in fase orale, faringea ed esofagea. La fase orale consiste nella preparazione del bolo, durante la quale il cibo è reso idoneo per essere trasferito nella faringe con movimenti propulsivi. Tale fase si esplica attraverso il controllo del centro della deglutizione, che è presente a livello della corteccia motoria, mediante l'attività dei nervi cranici V, VII e IX. Grazie alla ricca innervazione a livello della cavità orale, il cibo viene riconosciuto e valutato (sapore, volume, viscosità e temperatura) ed inizia la deglutizione. Successivamente, la laringe si eleva, le aritenoidi si avvicinano all'epiglottide, che chiude le vie aeree (il centro della deglutizione inibisce il centro della respirazione) e avviene il rapido passaggio del bolo in faringe, dopo la spinta della lingua. La fase faringea viene attivata dall'arrivo del bolo in faringe. Il SES si rilascia, si realizza il movimento antero-superiore dell'osso ioide, si eleva il palato molle, escludendo il naso-faringe dall'oro-faringe. In questo modo avviene il passaggio del bolo in esofago e ha inizio la fase esofagea.
 

Il corpo esofageo

L'esofago è un organo tubolare di circa 18-26 cm di lunghezza negli adulti. In condizioni di riposo, il corpo esofageo è una cavità virtuale. La parete esofagea è composta da una mucosa, una sottomucosa, una muscolare propria ed una avventizia. A differenza delle altre porzioni del tratto gastrointestinale, l'esofago non ha rivestimento sieroso, e la parete esterna è delimitata da un sottile strato di tessuto connettivo. Ciò spiega la precoce diffusione delle neoplasie maligne di quest'organo. La mucosa del corpo esofageo è costituita da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato, composto da tre sottolivelli: mucosa, lamina propria e muscolaris mucosae. La sottomucosa esofagea contiene ghiandole mucipare, mentre la muscolare propria è composta da due strati: uno strato muscolare circolare che è circondato a sua volta da uno strato muscolare longitudinale. L'esofago prossimale (esofago cervicale) è costituito da muscolo striato, mentre i due terzi dell'esofago distale (esofago toracico) sono costituiti da muscolo liscio. La transizione dal muscolo striato a quello liscio è graduale e c'è un segmento (4-6 cm) che contiene entrambi i tipi di muscolo striato e liscio. Questo segmento viene visualizzato come una zona a bassa pressione alla manometria esofagea ad alta risoluzione (MEAR) ed è implicato nello sviluppo di un'anormale clearance del bolo (una maggiore lunghezza e ridotta pressione a questo livello potrebbe essere causata da un mismatch delle onde contrattili superiori ed inferiori). In caso di normale anatomia, l'esofago è ancorato al diaframma, ma non è ermeticamente avvolto in corrispondenza dello iato in quanto necessita di espandersi per accogliere il contenuto luminale. Con l'invecchiamento o altre cause, la quantità di tessuto elastico nella membrana frenoesofagea diminuisce gradualmente, aumentando la lassità e conseguentemente il rischio di sviluppare un'ernia iatale. L'esofago presenta un'innervazione parasimpatica e simpatica. L'innervazione parasimpatica proviene dal nucleo ambiguo e dal nucleo motore dorsale (NMD) del vago e fornisce innervazione motoria ai muscoli esofagei e secretomotoria alle ghiandole. L'innervazione simpatica proviene dalla colonna vertebrale T1-T10 inter-medio-laterale e regola le contrazioni dei vasi sanguigni (apporto di sangue), il tono dello sfintere esofageo, il rilassamento della parete muscolare, e la funzione ghiandolare. L'innervazione motoria dell'esofago avviene principalmente attraverso i nervi vaghi. Per quanto riguarda la muscolatura liscia, le fibre nervose motrici originano dall'NMD e sono rappresentate da due tipi di neuroni pregangliari: fibre a contrazione rapida, nella parte caudale dell'NMD, con sinapsi localizzate su neuroni inibitori postgangliari nel plesso mienterico (di Auerbach), e fibre a contrazione lenta, nella parte rostrale dell'NMD, con sinapsi localizzate su neuroni eccitatori postgangliari colinergici nel plesso mienterico. I gangli del plesso sottomucoso (del Meissner) regolano la secrezione delle ghiandole esofagee (acqua, bicarbonato, mucine, fattore di crescita epidermico e prostaglandine coinvolte nella funzione di clearance) e la contrazione della muscolaris mucosae.
 

Fisiologia sensoriale.

 Le afferenze vagali che emergono dallo strato muscolare liscio dell'esofago e dalla sierosa sono sensibili all'allungamento del muscolo, mentre le fibre afferenti del vago nella mucosa sono sensibili a vari stimoli tra cui quelli chimici (acido), termici (freddo o caldo), e meccanici. In generale, le fibre afferenti del vago non svolgono un ruolo diretto nella trasmissione del dolore viscerale al tronco encefalico, al contrario sono le afferenze spinali che svolgono prevalentemente funzione di nocicettori. Il dolore esofageo è noto per assomigliare a quello di origine cardiaca per la convergenza delle fibre afferenti sensitive dal cuore e dall'esofago nello stesso neurone del corno dorsale del midollo cervicale e toracico. I cambiamenti nella sensibilità esofagea possono avvenire a livello periferico e/o centrale i neuroni nel midollo spinale e del cervello) e svolgono un ruolo importante nello sviluppo di sintomi esofagei (ipersensibilità viscerale). Ad esempio, la sensibilizzazione periferica è stata implicata nell'"up-regolazione" dei recettori responsabili della percezione dell'acido. L'acido può attivare due canali ionici, i transient receptor potential vanilloid-1 e i canali ionici acido-sensibili, determinando lo sviluppo di infiammazione neurogena e sensibilizzazione dei neuroni periferici. Per quanto riguarda la sensibilizzazione centrale, l'acido potrebbe indurre il rilascio di sostanze pro-infiammatorie in grado di sensibilizzare i neuroni sensoriali ed alterare la percezione centrale. Altri meccanismi coinvolti nello sviluppo dell'ipersensibilità viscerale nella malattia da reflusso gastroesofageo, oltre alle alterazioni della permeabilità della mucosa i dilatazione degli spazi intercellulari), includono l'attivazione del sistema immunitario e l'elaborazione corticale (centrale) della percezione del dolore.
 

Fisiologia motoria.

Il coordinato schema motorio dell'esofago avviato con l'atto di deglutizione è chiamato peristalsi primaria . Una volta che l'onda di contrazione faringea, ha trasferito il bolo attraverso il SES rilassato, un'onda di contrazione della muscolatura circolare dell'esofago origina a livello dell'esofago superiore e procede in senso cranio-caudale lungo il corpo esofageo per spingere il bolo attraverso il SEI rilasciato. Le pressioni medie d'ampiezza delle onde di contrazione nell'esofago prossimale sono 53+9 mmHg, 35+6 mmHg nell'esofago medio e 70+12 mmHg nell'esofago distale. La durata dell'onda è normalmente 2-7 secondi e la velocità di propagazione è da 2 a 4 cm/secondo. La peristalsi primaria di solito spinge la maggior parte del contenuto esofageo nello stomaco, ma con una peristalsi di tipo inefficace (non propulsiva) ci possono essere residui di cibo. La peristalsi secondaria è provocata dalla distensione di meccanorecettori presenti nella parete esofagea, secondaria a residui di cibo o ad episodi di reflusso gastroesofageo, attraverso un meccanismo riflesso che può attraversare le vie nervose, sia estrinseche sia intrinseche, e non è accompagnata dalla contrazione faringea o dal rilasciamento del SES. Il riflesso periferico eccita l'innervazione inibitoria, che favorisce il rilascio di ossido nitrico (NO), per produrre l'inibizione distale al punto della distensione.
 

Controllo della peristalsi esofagea.

 La peri-stalsi nella parte muscolare striata dell'esofago è interamente dipendente dalle vie vagali centrali. Il controllo della peristalsi nella parte muscolare liscia dell'esofago è più complicata. Infatti, la peristalsi dell'esofago toracico è mediata sia da meccanismi centrali che periferici. La temporizzazione della peristalsi del muscolo liscio è basata sulla durata dell'onda inibitoria post-deglutizione (il muscolo liscio esofageo è iperpolarizzato prima del verificarsi di una contrazione peristaltica e la sua contrazione è inibita a riposo) che aumenta distalmente lungo l'esofago (gradiente di latenza) e che è seguita da un'onda eccitatoria definita "di rimbalzo". Pertanto, i meccanismi intramurali pre-programmati, che controllano l'attività inibitoria (non-colinergica) ed eccitatoria (colinergica) dei neuroni, cooperano nel controllo della peristalsi nel muscolo liscio esofageo. è presente inoltre un sistema di controllo miogenico (SCM) che contribuisce a regolare la contrazione del tessuto muscolare liscio gastrointestinale. Infine, esiste un meccanismo centrale deputato alla supervisione della peristalsi del muscolo liscio esofageo. I neurotrasmettitori dei nervi eccitatori sono costituiti essenzialmente da acetilcolina e sostanza P, quelli dei nervi inibitori da NO e peptide intestinale vasoattivo (VIP).


La contrazione della muscolatura longitudinale

 La contrazione della muscolatura liscia longitudinale è responsabile dell'accorciamento della parete esofagea durante la peristalsi, ma il suo ruolo nella fisiologia esofagea non è ancora completamente chiarito. è stato suggerito che la sincronia tra la contrazione della muscolatura circolare e quella longitudinale siano fondamentali per permettere il trasporto del bolo in maniera efficace lungo l'esofago. Inoltre, l'accorciamento dell'esofago dovuto alla contrazione della muscolatura longitudinale sembra svolgere un ruolo molto importante nel favorire il movimento assiale e l'apertura del SEI durante la deglutizione e durante il reflusso gastroesofageo. Un accorciamento distale dell'esofago è stato riportato più frequentemente durante i rilasciamenti transitori del SEI

La giunzione esofago-gastrica

La giunzione esofago-gastrica (GEG) è una struttura valvolare complessa, costituita da una componente intrinseca, il SEI, che è situata all'interno dello iato diaframmatico ed è circondata dalla componente estrinseca, il diaframma crurale (DC). Negli esseri umani senza ernia iatale, il SEI e il DC sono spazialmente allineati, mentre in caso di ernia iatale c'è una netta separazione ben visibile alla MEAR. L'equilibrio funzionale di queste due componenti contrattili della GEG regola il flusso trans-sfintere. Il SEI ha una lunghezza variabile tra i 2 e i 4 cm, è anatomicamente costituito da tessuto muscolare più spesso di quello presente nella restante parte dell'esofago e appare come un orifizio assiale non circolare a riposo, mentre assume forma quasi circolare durante l'atto della deglutizione.
La base miogenica del tono del SEI ed il controllo neurale. La GEG ha il compito di impedire il reflusso gastroesofageo durante i periodi non deglutitivi e favorisce il passaggio tra esofago e stomaco durante i periodi di apertura. A differenza dell'esofago, il SEI mantiene una contrazione tonica in assenza di un controllo esogeno. Infatti, l'origine del tono basale del SEI è principalmente miogenico, mentre i meccanismi cellulari che lo controllano sono molteplici e non completamente compresi. Il SEI è innervato da nervi efferenti vagali pregangliari e postgangliari simpatici. Le fibre pregangliari vagali, tipicamente colinergiche, che originano all'interno della porzione caudale e rostrale dell'NMD del vago, innervano la muscolatura liscia del SEI attraverso i neuroni gangliari del plesso mienterico e forniscono sia un'innervazione di tipo inibitorio sia di tipo eccitatorio mediante recettori nicotinici e muscarinici. I neuroni eccitatori del plesso mio-enterico rilasciano acetilcolina e sostanza P per aumentare la pressione del SEI. I neuroni inibitori ne riducono la pressione mediante il rilascio di NO che rappresenta il neurotrasmettitore inibitorio più importante in quanto coinvolto anche nel rilasciamento del SEI post-deglutitivo. Negli esseri umani, l'attività inibitoria vagale nervosa è il principale determinante della pressione basale a riposo del SEI. Le efferenze simpatiche che innervano il SEI originano nei segmenti spinali T6-T10. Le fibre pregangliari splancniche sono colinergiche e raggiungono i gangli celiaci in modo da attivare i neuroni postgangliari nora-drenergici che o innervano direttamente il muscolo liscio del SEI o le sinapsi localizzate nei neuroni motori enterici. Le efferenze simpatiche esercitano comunque un effetto secondario sulla contrazione tonica e sul rilasciamento del SEI. Infatti, il ruolo dei nervi splancnici è soprattutto nocicettivo ed essi verosimilmente svolgono un'attività modulatrice aggiunta sul rilasciamento del SEI indotto dal vago.
 

La fisiologia motoria.

Il SEI si rilassa in risposta ad una deglutizione, dopo di che si assiste ad una contrazione di rimbalzo quando l'onda di contrazione peristaltica raggiunge l'esofago. Tipicamente, il rilasciamento del SEI ha inizio entro 2 secondi dalla deglutizione faringea e persiste per un massimo di 10 secondi. Durante il rilasciamento post-deglutitivo, la pressione del SEI diminuisce, permettendo alla peristalsi esofagea di fare progredire il bolo attraverso il SEI aperto fin nello stomaco. Durante il rilasciamento post-deglutitivo, l'attività di picco nella muscolatura liscia del SEI si riduce. Inoltre il rilasciamento è favorito dalla via inibitoria vagale attraverso il rilascio di NO mediante i neuroni postgangliari localizzati a livello del plesso mioenterico. Il rilasciamento del SEI suscitato dalla distensione esofagea, ovvero quando il bolo transita in esofago, prolunga il rilassamento del SEI oltre la fase faringea iniziale. Bisogna ricordare che l'attività elettrica diaframmatica è inibita durante il rilassamento del SEI indotto dalla distensione esofagea o dalla deglutizione, ma l'effetto inibitorio è maggiore o limitato alla porzione crurale del diaframma. Il rilassamento del SEI è spesso accompagnato dall'accorciamento distale dell'esofago con conseguente escursione della GEG. Questa ernia transitoria facilita l'apertura del SEI ed il passaggio dello stesso nello stomaco. La contrazione che si verifica quando la peristalsi raggiunge il SEI è molto probabilmente il risultato della stimolazione di neuroni eccitatori a carico del muscolo circolare prossimale. Il rilasciamento non associato a deglutizione si verifica in assenza della peristalsi durante eruttazione, vomito e in caso lei rilasciamenti transitori del SEI. Questo tipo di rilasciamento è stato particolarmente ben definito nel caso dei rilasciamenti transitori del SEI che si verificano prevalentemente nel periodo post-prandiale e servono a facilitare le eruttazioni. I rilasciamenti transitori del SEI sono anche responsabili dell'aumento del numero di eventi di reflusso gastroesofageo nel periodo post-prandiale e svolgono un ruolo importante nella patogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo. Questi rilasciamenti transitori possono persistere fino a 30

 

Ormoni 

 

AUMENTO DIMINUZIONE
Gastrina
Motilina
Sostanza P
Somatostatina
Secretina
Colecistochinina
Polipeptide intestinale vasoattivo
Progesterone
Neuro-trasmettitori

 

Agonisti alfa-adrenergici
Antagonisti beta-adrenergici
Agonisti colinergici
Agonisti beta-adrenergici
Antagonisti alfa-adrenergici
Antagonisti colinergici
Alimenti Pasti proteici Pasti grassi Cioccolato Etanolo Menta piperita
Altri

  

Istamina
Antiacidi
Metoclopramide
Domperidone
Caffè
Complesso motorio migrante
Aumento pressione addominale
 
Ossido nitrico
Teofillina
Caffeina
Acido
Fumo
Gravidanza
Morfina
Dopamina
Calcioantagonisti
Diazepam
Obesità

secondi e sono generalmente evocati dalla distensione gastrica attraverso vie afferenti vagali meccano-sensibili che terminano nel nucleo centrale del tratto solitario. Il segnale viene poi trasmesso al nucleo motore dorsale del vago da cui si dipartono efferenti vagali che raggiungono sinapsi inibitorie sui neuroni del plesso mioenterico che, a loro volta, favoriscono il rilascio di NO con conseguente brusca diminuzione della pressione del SEI. Durante i rilasciamenti transitori del SEI, anche la contrattilità ciclica del DC è inibita, eliminando quindi in maniera efficace la bar-riera al reflusso gastroesofageo. è importante sottolineare che la pressione del SEI può essere influenzata anche da altri fattori come illustrato nella tabella

Sintomi di alterata funzione esofagea

I principali sintomi dovuti all'alterazione delle funzioni di trasporto del bolo e di clearing-sensibilità del reflusso gastroesofageo sono rappresentati da pirosi, rigurgito, disfagia e odinofagia, dolore toracico e bolo faringeo. Data l'elevata sensibilità e specificità di alcuni di questi sintomi per la diagnosi di varie patologie, sarà cruciale, per ottimizzare la gestione clinica, una dettagliata anamnesi del paziente che includa anche le eventuali variazioni del peso corporeo, i sanguinamenti digestivi e le abitudini dietetiche soprattutto alcol e stile alimentare).

Pirosi

La pirosi, ossia la sensazione di bruciore retrosternale, è il sintomo più frequente nella popolazione occidentale. Il bruciore, può raggiungere il collo ed occasionalmente il dorso, è intermittente e spesso scatenato dai pasti (cibi grassi, alcol), dalla posizione supina e dai bruschi incrementi della pressione intra-addominale. La pirosi può essere frequente ed interferire con le normali attività o interrompere il sonno. Può accompagnarsi con il rigurgito, il dolore toracico e l'eruttazione. Sebbene il reflusso in esofago di acido gastrico sia comunemente associato con la pirosi, l'esatto meccanismo patogenetico di questo sintomo non è del tutto chiaro per quanto diversi meccanismi siano stari coinvolti (allentamento delle tight junctions, dilatazione degli spazi intercellulari, penetrazione di ioni H+ negli strati della mucosa più profondi).

Rigurgito

Il termine rigurgito indica la percezione di flusso spontaneo o provocato di contenuto dallo stomaco all'esofago e all'orofaringe, producendosi in assenza dei fenomeni muscolari estrinseci del vomito. Frequentemente compare in clinostatismo e durante l'antiflessione del corpo. In genere non si associa a nausea, conati né a contrazioni addominali. è spesso presente nella malattia da reflusso gastroesofageo, è il sintomo principale che può permanere in corso di terapia acido-soppressiva - dovuto a reflussi debolmente o non-acidi - in caso di voluminosa ernia iatale o di stenosi, funzionali o organiche, del lume esofageo.

Disfagia

La disfagia è un sintomo legato alla deglutizione e viene riferito come sensazione di arresto, difficoltà o rallentamento del transito del bolo nel suo percorso dalla bocca allo stomaco. La correlazione con la deglutizione distingue questo sintomo dal bolo faringeo. La disfagia è oro-faringea quando è coinvolta la muscolatura striata; prossimale ed esofagea quando è interessata la muscolatura liscia del corpo esofageo e/o del SEI. Quando il sintomo compare dopo pochi secondi (1-3) dall'ingestione del bolo, seguito da immediato rigurgito, anche nasale, tosse, senso di soffocamento, è fortemente indicativo di un'alterata funzione motoria faringea. La disfagia può essere causata da un ostacolo meccanico, ostruzione o stenosi del lume, o da alterazioni neuromuscolari. A qualsiasi livello, la disfagia da ostacolo meccanico/stenosi del lume è solitamente costante o progressivamente ingravescente più per i cibi solidi che per i liquidi, mentre quella da disturbi neuromuscolari può essere intermittente, sia per i solidi sia per i liquidi. L'indagine anamnestica può orientare solo relativamente all'identificazione di sede e origine della disfagia e ad indirizzare gli esami diagnostici. Lo studio radiologico dinamico della deglutizione con fluoroscopia è l'esame diagnostico di scelta in caso di disfagia oro-faringea. La manometria esofagea, se possibile con tecnologia ad alta risoluzione, è l'esame di scelta in caso di disfagia esofagea in cui si sospettano alterazioni motorie del corpo esofageo e del SEI. L'esofagogastroduodenoscopia è in ogni caso obbligatoria se il sintomo è costante o progressivo, in quanto può evidenziare e diagnosticare con accuratezza - maggiore delle tecniche radiologiche -lesioni organiche, compresi i tumori esofagei e del cardias.

Odinofagia

Il termine indica dolore alla deglutizione e può variare da una sorda molestia retrosternale a un dolore trafìttivo intenso irradiato alla schiena. E il più comune sintomo indicante rinfiammazione della mucosa e, più raramente, della muscolatura dell'esofago prossimale, di origine infettiva o per ingestione di caustici; più raramente è associato alla malattia da reflusso gastroesofageo di grado severo, oppure a un carcinoma dell'esofago.

Bolo faringeo

è la sensazione continua di corpo estraneo riferita alla gola, indipendente dalla deglutizione. è solitamente presente lontano dai pasti e il deglutire boli liquidi o solidi può arrecare un temporaneo beneficio. è spesso associato con altri sintomi esofagei in pazienti con malattie dell'esofago e può essere espressione di un'au-mentata percezione della tensione esofagea in pazienti con atteggiamento psicologico ansioso.
 

Dolore toracico di origine esofagea

Il dolore toracico è un sintomo che può essere associato a diversi disordini e patologie e, ge-neralmente, la sua comparsa viene considerata un'emergenza medico-chirurgica per la possibile origine cardiaca. I pazienti con dolore toracico devono inizialmente essere valutati da un car-diologo e, una volta esclusa l'origine cardiaca, si può parlare di dolore toracico non-cardiaco. Quest'ultima evenienza si verifica dal 70 all'80% delle casistiche dei dipartimenti di emergenza e tra le patologie che più frequentemente si manifestano con dolore toracico non-cardiaco ci sono quelle esofagee, muscolo-scheletriche, respiratorie e psichiatriche. è un sintomo molto comune nella popolazione generale (prevalenza media 23%) e ha un impatto fortemente negativo sulla qualità di vita. La fisiopatologia del dolore toracico di origine esofagea non è del tutto chiara per la coesistenza, nella parete esofagea, di due vie nervose afferenti, responsabili sia della regolazione dei riflessi indotti da stimoli chimici e meccanici (vagale) sia della trasmissione del dolore viscerale (spinale), entrambe controllate dal sistema nervoso centrale. è noto che sia la perfusione intra-esofagea di soluzioni acide sia la distensione esofagea con palloncino provocano entrambe, in soggetti sani, dolore toracico e che la soglia di percezione si abbassa significativamente in diverse categorie di pazienti. Tra i fattori eziologici più comuni ci sono, quindi, la malattia da reflusso gastroesofageo (60% dei casi di dolore toracico non-cardiaco), i disturbi della motilità esofagea (15%), l'ipersensibilità viscerale (esofagea) e/o le alterazioni dell'elaborazione centrale degli stimoli intra-esofagei (8-10%).
 

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