L'esofago è un organo cavo a mo' di tubo, dotato di una fine motilità, attraverso il quale passa il cibo, aiutato da contrazioni peristaltiche, passa dalla faringe allo stomaco. Strutturalmente, l'esofago è un tubo fibromuscolare, lungo circa 25—30 cm e con una larghezza di 2—3 cm negli individui adulti, che si estende dietro la trachea e il cuore, passa attraverso il diaframma e sfocia nella regione superiore dello stomaco.
Presenta la peculiare caratteristica di opporsi al reflusso di materiale acido dallo stomaco a ritroso, salvo che durante i conati di vomito, ma parimenti si lascia attraversare dai gas, che vengono emessi in maniera fragorosa nell'eruttazione. Viceversa il rigurgito di materiale acido in retrofaringe non è fisiologico.
Affinché siano possibili queste capacità motorie, l'esofago ha una sua specifica anatomia.
L'anatomia funzionale
dell'esofago consente, infatti, di distinguere tre zone:
1. lo sfintere esofageo superiore (SES);
2. il corpo esofageo;
3. la giunzione esofago-gastrica, costituita dallo sfintere esofageo inferiore
(SEI) e dal diaframma crurale (figura 1.1).
Lo sfintere esofageo superiore (SES) rappresenta una zona di alta pressione che si estende per circa 2-4 cm al di sotto della faringe; nei due terzi superiori è costituito da fibre striate più distali del muscolo costrittore inferiore della faringe e nel terzo inferiore dal muscolo crico-faringeo. Quest'ultimo è innervato dal plesso faringeo nella parte superiore e dal nervo laringeo ricorrente nella parte inferiore; lo sfintere mantiene un tono di chiusura e risponde rapidamente a deglutizione, vomito ed eruttazione.
Il SES ha il ruolo di evitare il reflusso di cibo del contenuto gastrico nelle vie aeree e di prevenire l'entrata dell'aria nell'esofago durante l'inspirazione. Tradizionalmente, la deglutizione è divisa, riflettendo la sequenza degli eventi motori, in fase orale, faringea ed esofagea. La fase orale consiste nella preparazione del bolo, durante la quale il cibo è reso idoneo per essere trasferito nella faringe con movimenti propulsivi. Tale fase si esplica attraverso il controllo del centro della deglutizione, che è presente a livello della corteccia motoria, mediante l'attività dei nervi cranici V, VII e IX. Grazie alla ricca innervazione a livello della cavità orale, il cibo viene riconosciuto e valutato (sapore, volume, viscosità e temperatura) ed inizia la deglutizione. Successivamente, la laringe si eleva, le aritenoidi si avvicinano all'epiglottide, che chiude le vie aeree (il centro della deglutizione inibisce il centro della respirazione) e avviene il rapido passaggio del bolo in faringe, dopo la spinta della lingua. La fase faringea viene attivata dall'arrivo del bolo in faringe. Il SES si rilascia, si realizza il movimento antero-superiore dell'osso ioide, si eleva il palato molle, escludendo il naso-faringe dall'oro-faringe. In questo modo avviene il passaggio del bolo in esofago e ha inizio la fase esofagea.
L'esofago è un organo tubolare di circa 18-26 cm di lunghezza negli adulti. In condizioni di riposo, il corpo esofageo è una cavità virtuale. La parete esofagea è composta da una mucosa, una sottomucosa, una muscolare propria ed una avventizia. A differenza delle altre porzioni del tratto gastrointestinale, l'esofago non ha rivestimento sieroso, e la parete esterna è delimitata da un sottile strato di tessuto connettivo. Ciò spiega la precoce diffusione delle neoplasie maligne di quest'organo. La mucosa del corpo esofageo è costituita da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato, composto da tre sottolivelli: mucosa, lamina propria e muscolaris mucosae. La sottomucosa esofagea contiene ghiandole mucipare, mentre la muscolare propria è composta da due strati: uno strato muscolare circolare che è circondato a sua volta da uno strato muscolare longitudinale. L'esofago prossimale (esofago cervicale) è costituito da muscolo striato, mentre i due terzi dell'esofago distale (esofago toracico) sono costituiti da muscolo liscio. La transizione dal muscolo striato a quello liscio è graduale e c'è un segmento (4-6 cm) che contiene entrambi i tipi di muscolo striato e liscio. Questo segmento viene visualizzato come una zona a bassa pressione alla manometria esofagea ad alta risoluzione (MEAR) ed è implicato nello sviluppo di un'anormale clearance del bolo (una maggiore lunghezza e ridotta pressione a questo livello potrebbe essere causata da un mismatch delle onde contrattili superiori ed inferiori).
In caso di normale
anatomia, l'esofago è ancorato al diaframma, ma non è ermeticamente avvolto in
corrispondenza dello iato in quanto necessita di espandersi per accogliere il
contenuto luminale. Con l'invecchiamento o altre cause, la quantità di tessuto
elastico nella membrana frenoesofagea diminuisce gradualmente, aumentando la
lassità e conseguentemente il rischio di sviluppare un'ernia iatale.
L'esofago presenta un'innervazione parasimpatica e simpatica. L'innervazione
parasimpatica proviene dal nucleo ambiguo e dal nucleo motore dorsale (NMD) del
vago e fornisce innervazione motoria ai muscoli esofagei e secretomotoria
alle ghiandole. L'innervazione simpatica proviene dalla colonna vertebrale
T1-T10 inter-medio-laterale e regola le contrazioni dei vasi sanguigni (apporto
di sangue), il tono dello sfintere esofageo, il rilassamento della parete
muscolare, e la funzione ghiandolare. L'innervazione motoria dell'esofago
avviene principalmente attraverso i nervi vaghi. Per quanto riguarda la
muscolatura liscia, le fibre nervose motrici originano dall'NMD e sono
rappresentate da due tipi di neuroni pregangliari: fibre a contrazione rapida,
nella parte caudale dell'NMD, con sinapsi localizzate su neuroni inibitori postgangliari nel
plesso mienterico (di Auerbach), e fibre a contrazione lenta,
nella parte rostrale dell'NMD, con sinapsi localizzate su neuroni eccitatori
postgangliari colinergici nel plesso mienterico. I gangli del plesso
sottomucoso (del Meissner) regolano la secrezione delle ghiandole esofagee
(acqua, bicarbonato, mucine, fattore di crescita epidermico e prostaglandine
coinvolte nella funzione di clearance) e la contrazione della muscolaris mucosae.
Le afferenze vagali che emergono dallo strato
muscolare liscio dell'esofago e dalla sierosa sono sensibili all'allungamento
del muscolo, mentre le fibre afferenti del vago nella mucosa sono sensibili a
vari stimoli tra cui quelli chimici (acido), termici (freddo o caldo), e
meccanici. In generale, le fibre afferenti del vago non svolgono un ruolo
diretto nella trasmissione del dolore viscerale al tronco encefalico, al
contrario sono le afferenze spinali che svolgono prevalentemente funzione di nocicettori. Il
dolore
esofageo è noto per assomigliare a quello di origine cardiaca per la convergenza
delle fibre afferenti sensitive dal cuore e dall'esofago nello stesso neurone
del corno dorsale del midollo cervicale e toracico. I cambiamenti nella
sensibilità esofagea possono avvenire a livello periferico e/o centrale i
neuroni nel midollo spinale e del cervello) e svolgono un ruolo importante nello
sviluppo di sintomi esofagei (ipersensibilità viscerale). Ad esempio, la
sensibilizzazione periferica è stata implicata nell'"up-regolazione" dei
recettori responsabili della percezione dell'acido. L'acido può attivare due
canali ionici, i transient receptor potential vanilloid-1 e i canali ionici
acido-sensibili, determinando lo sviluppo di infiammazione neurogena e
sensibilizzazione dei neuroni periferici. Per quanto riguarda la
sensibilizzazione centrale, l'acido potrebbe indurre il rilascio di sostanze
pro-infiammatorie in grado di sensibilizzare i neuroni sensoriali ed alterare la
percezione centrale. Altri meccanismi coinvolti nello sviluppo
dell'ipersensibilità viscerale nella malattia da reflusso gastroesofageo, oltre
alle alterazioni della permeabilità della mucosa i dilatazione degli spazi
intercellulari), includono l'attivazione del sistema immunitario e
l'elaborazione corticale (centrale) della percezione del dolore.
Il coordinato schema motorio dell'esofago avviato con
l'atto di deglutizione è chiamato peristalsi primaria . Una volta
che l'onda di contrazione faringea, ha trasferito il bolo attraverso il SES
rilassato, un'onda di contrazione della muscolatura circolare dell'esofago
origina a livello dell'esofago superiore e procede in senso cranio-caudale
lungo il corpo esofageo per spingere il bolo attraverso il SEI rilasciato. Le
pressioni medie d'ampiezza delle onde di contrazione nell'esofago prossimale
sono 53+9 mmHg, 35+6 mmHg nell'esofago medio e 70+12 mmHg nell'esofago distale.
La durata dell'onda è normalmente 2-7 secondi e la velocità di propagazione è da
2 a 4 cm/secondo. La peristalsi primaria di solito spinge la maggior parte del
contenuto esofageo nello stomaco, ma con una peristalsi di tipo inefficace (non
propulsiva) ci possono essere residui di cibo. La peristalsi secondaria è
provocata dalla distensione di meccanorecettori presenti nella parete
esofagea, secondaria a residui di cibo o ad episodi di reflusso gastroesofageo,
attraverso un meccanismo riflesso che può attraversare le vie nervose, sia
estrinseche sia intrinseche, e non è accompagnata dalla contrazione faringea o
dal rilasciamento del SES. Il riflesso periferico eccita l'innervazione
inibitoria, che favorisce il rilascio di ossido nitrico (NO), per produrre
l'inibizione distale al punto della distensione.
La peristalsi nella parte muscolare striata dell'esofago è interamente dipendente dalle vie vagali centrali. Il controllo della peristalsi nella parte muscolare liscia dell'esofago è più complicata. Infatti, la peristalsi dell'esofago toracico è mediata sia da meccanismi centrali che periferici. La temporizzazione della peristalsi del muscolo liscio è basata sulla durata dell'onda inibitoria post-deglutizione (il muscolo liscio esofageo è iperpolarizzato prima del verificarsi di una contrazione peristaltica e la sua contrazione è inibita a riposo) che aumenta distalmente lungo l'esofago (gradiente di latenza) e che è seguita da un'onda eccitatoria definita "di rimbalzo". Pertanto, i meccanismi intramurali pre-programmati, che controllano l'attività inibitoria (non-colinergica) ed eccitatoria (colinergica) dei neuroni, cooperano nel controllo della peristalsi nel muscolo liscio esofageo. è presente inoltre un sistema di controllo miogenico (SCM) che contribuisce a regolare la contrazione del tessuto muscolare liscio gastrointestinale. Infine, esiste un meccanismo centrale deputato alla supervisione della peristalsi del muscolo liscio esofageo. I neurotrasmettitori dei nervi eccitatori sono costituiti essenzialmente da acetilcolina e sostanza P, quelli dei nervi inibitori da NO e peptide intestinale vasoattivo (VIP).
La
contrazione della muscolatura liscia longitudinale è responsabile
dell'accorciamento della parete esofagea durante la peristalsi, ma il suo ruolo
nella fisiologia esofagea non è ancora completamente chiarito. è stato suggerito
che la sincronia tra la contrazione della muscolatura circolare e quella
longitudinale siano fondamentali per permettere il trasporto del bolo in maniera
efficace lungo l'esofago. Inoltre, l'accorciamento dell'esofago dovuto alla
contrazione della muscolatura longitudinale sembra svolgere un ruolo molto
importante nel favorire il movimento assiale e l'apertura del SEI durante la
deglutizione e durante il reflusso gastroesofageo. Un accorciamento distale
dell'esofago è stato riportato più frequentemente durante i rilasciamenti
transitori del SEI
La giunzione esofago-gastrica (GEG) è una struttura valvolare
complessa, costituita da una componente intrinseca, il SEI, che è situata
all'interno dello iato diaframmatico ed è circondata dalla componente
estrinseca, il diaframma crurale (DC). Negli esseri umani senza
ernia iatale, il SEI e il DC sono spazialmente allineati, mentre in caso di
ernia iatale c'è una netta separazione ben visibile alla MEAR.
L'equilibrio funzionale di queste due componenti contrattili della GEG regola il
flusso trans-sfintere. Il SEI ha una lunghezza variabile tra i 2 e i 4 cm, è
anatomicamente costituito da tessuto muscolare più spesso di quello presente
nella restante parte dell'esofago e appare come un orifizio assiale non
circolare a riposo, mentre assume forma quasi circolare durante l'atto della
deglutizione.
La base miogenica del tono del SEI ed il controllo neurale. La GEG ha il
compito di impedire il reflusso gastroesofageo durante i periodi non deglutitivi
e favorisce il passaggio tra esofago e stomaco durante i periodi di apertura. A
differenza dell'esofago, il SEI mantiene una contrazione tonica in assenza di
un controllo esogeno. Infatti, l'origine del tono basale del SEI è
principalmente miogenico, mentre i meccanismi cellulari che lo controllano
sono molteplici e non completamente compresi. Il SEI è innervato da
nervi efferenti vagali pregangliari e postgangliari simpatici. Le fibre pregangliari vagali, tipicamente colinergiche, che originano all'interno della
porzione caudale e rostrale dell'NMD del vago, innervano la muscolatura liscia
del SEI attraverso i neuroni gangliari del plesso mienterico e forniscono sia
un'innervazione di tipo inibitorio sia di tipo eccitatorio mediante recettori
nicotinici e muscarinici. I neuroni eccitatori del plesso mio-enterico
rilasciano acetilcolina e sostanza P per aumentare la pressione del SEI. I
neuroni inibitori ne riducono la pressione mediante il rilascio di NO che
rappresenta il neurotrasmettitore inibitorio più importante in quanto coinvolto
anche nel rilasciamento del SEI post-deglutitivo. Negli esseri umani, l'attività
inibitoria vagale nervosa è il principale determinante della pressione basale a
riposo del SEI. Le efferenze simpatiche che innervano il SEI originano nei
segmenti spinali T6-T10. Le fibre pregangliari splancniche sono colinergiche e
raggiungono i gangli celiaci in modo da attivare i neuroni postgangliari
nora-drenergici che o innervano direttamente il muscolo liscio del SEI o le
sinapsi localizzate nei neuroni motori enterici. Le efferenze simpatiche
esercitano comunque un effetto secondario sulla contrazione tonica e sul
rilasciamento del SEI. Infatti, il ruolo dei nervi splancnici è soprattutto
nocicettivo ed essi verosimilmente svolgono un'attività modulatrice aggiunta sul
rilasciamento del SEI indotto dal vago.
Il SEI si rilassa in risposta ad una deglutizione, dopo di che si assiste ad una contrazione di rimbalzo quando l'onda di contrazione peristaltica raggiunge l'esofago. Tipicamente, il rilasciamento del SEI ha inizio entro 2 secondi dalla deglutizione faringea e persiste per un massimo di 10 secondi. Durante il rilasciamento post-deglutitivo, la pressione del SEI diminuisce, permettendo alla peristalsi esofagea di fare progredire il bolo attraverso il SEI aperto fin nello stomaco. Durante il rilasciamento post-deglutitivo, l'attività di picco nella muscolatura liscia del SEI si riduce. Inoltre il rilasciamento è favorito dalla via inibitoria vagale attraverso il rilascio di NO mediante i neuroni postgangliari localizzati a livello del plesso mioenterico. Il rilasciamento del SEI suscitato dalla distensione esofagea, ovvero quando il bolo transita in esofago, prolunga il rilassamento del SEI oltre la fase faringea iniziale. Bisogna ricordare che l'attività elettrica diaframmatica è inibita durante il rilassamento del SEI indotto dalla distensione esofagea o dalla deglutizione, ma l'effetto inibitorio è maggiore o limitato alla porzione crurale del diaframma. Il rilassamento del SEI è spesso accompagnato dall'accorciamento distale dell'esofago con conseguente escursione della GEG. Questa ernia transitoria facilita l'apertura del SEI ed il passaggio dello stesso nello stomaco. La contrazione che si verifica quando la peristalsi raggiunge il SEI è molto probabilmente il risultato della stimolazione di neuroni eccitatori a carico del muscolo circolare prossimale. Il rilasciamento non associato a deglutizione si verifica in assenza della peristalsi durante eruttazione, vomito e in caso lei rilasciamenti transitori del SEI. Questo tipo di rilasciamento è stato particolarmente ben definito nel caso dei rilasciamenti transitori del SEI che si verificano prevalentemente nel periodo post-prandiale e servono a facilitare le eruttazioni. I rilasciamenti transitori del SEI sono anche responsabili dell'aumento del numero di eventi di reflusso gastroesofageo nel periodo post-prandiale e svolgono un ruolo importante nella patogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo. Questi rilasciamenti transitori possono persistere fino a 30
| Ormoni
|
AUMENTO | DIMINUZIONE |
| Gastrina Motilina Sostanza P Somatostatina |
Secretina Colecistochinina Polipeptide intestinale vasoattivo Progesterone |
|
| Neuro-trasmettitori
|
Agonisti alfa-adrenergici Antagonisti beta-adrenergici Agonisti colinergici |
Agonisti beta-adrenergici Antagonisti alfa-adrenergici Antagonisti colinergici |
| Alimenti | Pasti proteici | Pasti grassi Cioccolato Etanolo Menta piperita |
| Altri
|
Istamina Antiacidi Metoclopramide Domperidone Caffè Complesso motorio migrante Aumento pressione addominale |
Ossido nitrico Teofillina Caffeina Acido Fumo Gravidanza Morfina Dopamina Calcioantagonisti Diazepam Obesità |
secondi e sono generalmente evocati dalla distensione gastrica attraverso vie afferenti vagali meccano-sensibili che terminano nel nucleo centrale del tratto solitario. Il segnale viene poi trasmesso al nucleo motore dorsale del vago da cui si dipartono efferenti vagali che raggiungono sinapsi inibitorie sui neuroni del plesso mioenterico che, a loro volta, favoriscono il rilascio di NO con conseguente brusca diminuzione della pressione del SEI. Durante i rilasciamenti transitori del SEI, anche la contrattilità ciclica del DC è inibita, eliminando quindi in maniera efficace la bar-riera al reflusso gastroesofageo. è importante sottolineare che la pressione del SEI può essere influenzata anche da altri fattori come illustrato nella tabella
I principali sintomi dovuti all'alterazione delle funzioni di trasporto del bolo
e di clearing-sensibilità del reflusso gastroesofageo sono rappresentati da
pirosi, rigurgito, disfagia e odinofagia, dolore toracico e bolo faringeo. Data l'elevata sensibilità e
specificità di alcuni di questi sintomi per la diagnosi di varie patologie, sarà
cruciale, per ottimizzare la gestione clinica, una dettagliata anamnesi del
paziente che includa anche le eventuali variazioni del peso corporeo, i
sanguinamenti digestivi e le abitudini dietetiche soprattutto alcol e stile
alimentare).
La pirosi, ossia la sensazione di bruciore retrosternale, è il sintomo più
frequente nella popolazione occidentale. Il bruciore, può raggiungere il collo
ed occasionalmente il dorso, è intermittente e spesso scatenato dai pasti (cibi
grassi, alcol), dalla posizione supina e dai bruschi incrementi della pressione
intra-addominale. La pirosi può essere frequente ed interferire con le normali
attività o interrompere il sonno. Può accompagnarsi con il rigurgito, il dolore
toracico e l'eruttazione. Sebbene il reflusso in esofago di acido gastrico sia
comunemente associato con la pirosi, l'esatto meccanismo patogenetico di questo
sintomo non è del tutto chiaro per quanto diversi meccanismi siano stari
coinvolti (allentamento delle tight junctions, dilatazione degli spazi
intercellulari, penetrazione di ioni H+ negli strati della mucosa più
profondi).
Il termine rigurgito indica la percezione di flusso spontaneo o provocato di
contenuto dallo stomaco all'esofago e all'orofaringe, producendosi in assenza
dei fenomeni muscolari estrinseci del vomito. Frequentemente compare in
clinostatismo e durante l'antiflessione del corpo. In genere non si associa a
nausea, conati né a contrazioni addominali. è spesso presente nella malattia da
reflusso gastroesofageo, è il sintomo principale che può permanere in corso di
terapia acido-soppressiva - dovuto a reflussi debolmente o non-acidi - in caso
di voluminosa ernia iatale o di stenosi, funzionali o organiche, del lume
esofageo.
La disfagia è un sintomo legato alla deglutizione e viene riferito come
sensazione di arresto, difficoltà o rallentamento del transito del bolo nel suo
percorso dalla bocca allo stomaco. La correlazione con la deglutizione distingue
questo sintomo dal bolo faringeo. La disfagia è oro-faringea quando
è coinvolta la muscolatura striata; prossimale ed esofagea quando è interessata
la muscolatura liscia del corpo esofageo e/o del SEI. Quando il sintomo compare
dopo pochi secondi (1-3) dall'ingestione del bolo, seguito da immediato
rigurgito, anche nasale, tosse, senso di soffocamento, è fortemente indicativo
di un'alterata funzione motoria faringea. La disfagia può essere causata da un
ostacolo meccanico, ostruzione o stenosi del lume, o da alterazioni
neuromuscolari. A qualsiasi livello, la disfagia da ostacolo meccanico/stenosi
del lume è solitamente costante o progressivamente ingravescente più per i cibi
solidi che per i liquidi, mentre quella da disturbi neuromuscolari può essere
intermittente, sia per i solidi sia per i liquidi. L'indagine anamnestica può orientare solo relativamente
all'identificazione di sede e origine della disfagia e ad indirizzare gli esami
diagnostici. Lo studio radiologico dinamico della deglutizione con fluoroscopia
è l'esame diagnostico di scelta in caso di disfagia oro-faringea. La manometria
esofagea, se possibile con tecnologia ad alta risoluzione, è l'esame di scelta
in caso di disfagia esofagea in cui si sospettano alterazioni motorie del corpo
esofageo e del SEI. L'esofagogastroduodenoscopia è in ogni caso obbligatoria se
il sintomo è costante o progressivo, in quanto può evidenziare e diagnosticare
con accuratezza - maggiore delle tecniche radiologiche -lesioni organiche,
compresi i tumori esofagei e del cardias.
Il termine indica dolore alla deglutizione e può variare da una sorda molestia
retrosternale a un dolore trafìttivo intenso irradiato alla schiena. E il più
comune sintomo indicante rinfiammazione della mucosa e, più raramente, della
muscolatura dell'esofago prossimale, di origine infettiva o per ingestione di
caustici; più raramente è associato alla malattia da reflusso gastroesofageo di
grado severo, oppure a un carcinoma dell'esofago.
è la sensazione continua di corpo estraneo riferita alla gola, indipendente
dalla deglutizione. è solitamente presente lontano dai pasti e il deglutire
boli liquidi o solidi può arrecare un temporaneo beneficio. è spesso associato
con altri sintomi esofagei in pazienti con malattie dell'esofago e può essere
espressione di un'au-mentata percezione della tensione esofagea in pazienti con
atteggiamento psicologico ansioso.
Il dolore toracico è un sintomo che può essere associato a diversi disordini e
patologie e, ge-neralmente, la sua comparsa viene considerata un'emergenza
medico-chirurgica per la possibile origine cardiaca. I pazienti con dolore
toracico devono inizialmente essere valutati da un car-diologo e, una volta
esclusa l'origine cardiaca, si può parlare di dolore toracico non-cardiaco.
Quest'ultima evenienza si verifica dal 70 all'80% delle casistiche dei
dipartimenti di emergenza e tra le patologie che più frequentemente si
manifestano con dolore toracico non-cardiaco ci sono quelle esofagee,
muscolo-scheletriche, respiratorie e psichiatriche. è un sintomo molto comune
nella popolazione generale (prevalenza media 23%) e ha un impatto fortemente
negativo sulla qualità di vita. La fisiopatologia del dolore toracico di origine
esofagea non è del tutto chiara per la coesistenza, nella parete esofagea, di
due vie nervose afferenti, responsabili sia della regolazione dei riflessi
indotti da stimoli chimici e meccanici (vagale) sia della trasmissione del
dolore viscerale (spinale), entrambe controllate dal sistema nervoso centrale. è
noto che sia la perfusione intra-esofagea di soluzioni acide sia la distensione
esofagea con palloncino provocano entrambe, in soggetti sani, dolore toracico e
che la soglia di percezione si abbassa significativamente in diverse categorie
di pazienti. Tra i fattori eziologici più comuni ci sono, quindi, la malattia da
reflusso gastroesofageo (60% dei casi di dolore toracico non-cardiaco), i
disturbi della motilità esofagea (15%), l'ipersensibilità viscerale (esofagea)
e/o le alterazioni dell'elaborazione centrale degli stimoli intra-esofagei
(8-10%).