Arteriopatia delle arterie periferiche

Definizione di arteriopatia ostruttiva periferica

L'arteriopatia periferica è una patologia del sistema circolatorio caratterizzata dalla riduzione dell'afflusso di sangue (e quindi di ossigeno) alle arterie degli arti superiori e inferiori, dovuto all'ostruzione e al restringimento di queste ultime. Interessa più spesso gli arti inferiori.

L’ insufficienza arteriosa cronica è caratterizzata da un’ alterazione della perfusione con progressiva compromissione della vascolarizzazione distale. La classificazione dell’ ischemia critica secondo Leriche-Fontaine (vedi appresso) definisce la severità funzionale dell’ arteriopatia periferica ma non delinea chiaramente il livello di gravità della malattia e il rischio evolutivo legato alle lesioni aterosclerotiche.  Le arteriopatie obliteranti degli arti inferiori (AOAI) comprendono un gruppo di malattie caratterizzate da un restringimento o un’ occlusione dell’ albero arterioso distrettuale, con riduzione dell’ apporto ematico alle estremità . L’ aterosclerosi è la causa di gran lunga più frequente delle AOAI. Vi è una sottostima dei casi di AOAI per una mancata diagnosi dei soggetti paucisintomatici, con circa 200 casi di AOAI non riconosciuta né trattata per ogni 100 casi di malattia clinica con claudicazione intermittente.

L’ incidenza massima della malattia è collocata tra la V e la VII decade di vita; si stima che il 12-17% della popolazione di età >50 anni ne sia affetta. Il sesso maschile è più colpito, con una frequenza tripla rispetto al sesso femminile durante la VI decade di vita; nelle decadi successive la differenza dipendente dal genere si attenua sensibilmente. In accordo con il concetto di pluridistrettualità della malattia aterosclerotica, le AOAI si associano con sensibile frequenza alla vasculopatia coronarica e cerebrale. La mortalità a 5 anni è pari al 32% dei casi con AOAI sintomatica.

Eziologia delle arteriopatie


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La AOAI sono causate nel 90% dei casi dall’ aterosclerosi; pertanto, l’ epidemiologia e le manifestazioni cliniche della malattia sono associate con i fattori di rischio classici (fumo, ipercolesterolemia, diabete, ipertensione, storia familiare e menopausa) e nuovi (es. iperfibrinogenemia, iperomocisteinemia). Il fumo e l’ ipercolesterolemia sono particolarmente rilevanti nelle forme ad esordio precoce, mentre l’ iperfibrinogenemia è l’ indicatore di rischio più frequente in quelle che si manifestano in età più avanzata. Altre AOAI hanno eziologia degenerativa, infiammatoria (arteriti), trombotica e displastica. La più comune fra le arteriti è la tromboangioite obliterante (morbo di Burger), un processo occlusivo e trombotico, per lo più osservato in individui giovani e fumatori, che colpisce arterie di diverso calibro e vene superficiali. Frequenza minore hanno altre arteriti, fra le quali l’ arterite a cellule giganti di Takayasu, la panarterite nodosa, la malattia di Kawasaki, le arteriti in corso di malattie sistemiche del connettivo. Tra le AOAI displastiche, la più frequente è la displasia fibromuscolare, che interessa prevalentemente le arterie iliache e le renali. Le AOAI trombotiche sono causate da anormalità coagulative primarie o secondarie, quali a volte si manifestano in presenza di neoplasie o di stati infiammatori.

 

Fisiopatologia

La stenosi o l’ occlusione dell’ arteria causano una riduzione del flusso ematico ai tessuti, definito ischemia. A livello cellulare si produce un adattamento al ridotto apporto di O2 e di nutrienti; in particolare, la cellula muscolare scheletrica muta il proprio metabolismo da aerobio a parzialmente anaerobio, con produzione finale di acido lattico. Nel distretto vascolare si produce una modificazione dell’ architettura dei vasi, con rarefazione dei capillari nutritizi, che divengono allungati e con percorso tortuoso, per favorire una migliore estrazione dell’ O2. L’ ischemia può essere acuta o cronica, in base alle modalità d’ insorgenza; relativa o assoluta, a seconda che l’ apporto ematico distrettuale sia adeguato in condizione di riposo e insufficiente durante attività muscolare, o insufficiente anche a riposo. Quando l’ ischemia relativa progredisce verso la forma assoluta, si configura il quadro dell’ ischemia critica, termine che si riferisce non più solo all’ impotenza funzionale dell’ arto, ma a un rischio per la sua stessa conservazione anatomica.

Clinica

La sintomatologia e l’ inquadramento clinico, sempre correlati al grado di deficit emodinamico, sono tradizionalmente definiti dalla classificazione di Fontaine-Leriche.

Nel 1° stadio (preclinico) della malattia le lesioni arteriose possono essere più o meno diffuse, ma comunque non tali da provocare una significativa ischemia distrettuale. La sintomatologia è assente o aspecifica, con parestesie e una maggior suscettibilità delle estremità al freddo.

Nel 2° stadio, quello con cui più frequentemente esordiscono le forme a decorso cronico, sono presenti lesioni arteriose emodinamicamene significative, cioè idonee a provocare un’ ischemia relativa. Il sintomo peculiare di questo stadio è la claudicazione intermittente, legata alla produzione muscolare di acido lattico durante l’ esercizio fisico (in genere la deambulazione) con comparsa di rigidità e dolore muscolare crampiforme, che costringono all’ interruzione della marcia. La sede del dolore è strettamente connessa con il livello della lesione arteriosa. Al cessare dell’ esercizio segue, in pochi minuti, la scomparsa spontanea del dolore. Caratteristica della claudicazione intermittente è la ripetibilità nel tempo dell’ episodio descritto, con l’ insorgenza del dolore per un livello fisso di esercizio fisico (soglia ischemica) e la sua scomparsa dopo un tempo di recupero costante. Il 2° stadio dell’ AOAI aterosclerotica viene suddiviso in due sottolivelli, sulla base dell’ autonomia di marcia: 2° stadio A se essa è >200 metri; 2° stadio B quando l’ autonomia è <200 metri. In questo stadio si può osservare all’ ispezione assottigliamento e pallore della cute, modificazione degli annessi cutanei, con rarefazione o scomparsa dei peli e distrofia ungueale (assottigliamento, indebolimento e talvolta fibrosi e discheratosi delle unghie).

Alla palpazione si rileva riduzione della temperatura cutanea dell’ arto ischemico e riduzione o assenza dei polsi arteriosi a valle della sede di lesione. Tipica dell’ arteriopatia a localizzazione aorto-iliaca è la concomitante presenza di deficit dell’ erezione peniena (sindrome di Leriche).

Nel 3° stadio il sintomo caratterizzante è il dolore ischemico a riposo.

Il 4° stadio dell’ AOAI cronica è caratterizzato dalla presenza di lesioni trofiche. Esse possono essere parcellari, come le ulcerazioni, per lo più localizzate sulle aree di maggior sollecitazione meccanica (vallo periungueale, tallone) o estese, come le gangrene, nelle due varianti umida e secca, talvolta complicate da sovrapposizioni batteriche (gangrena gassosa).

Diagnosi

è relativamente semplice nel 2° , 3° e 4° stadio; è essenzialmente strumentale nel 1° stadio. L’ AOAI iniziale andrebbe sospettata e ricercata nei soggetti con fattori di rischio cardiovascolare come fumo, ipercolesterolemia, diabete mellito e ipertensione, soprattutto se associati tra loro. La peculiarità dei sintomi e segni che accompagnano il 2° stadio rende sufficientemente agevole la diagnosi. D’ altra parte, per quanto la claudicazione intermittente sia un sintomo estremamente caratteristico, essa può essere presente, anche se in modo meno costante e tipico, in altre condizioni cliniche, quali la compressione di radici nervose per ernia discale o l’ artrosi anca/ginocchio/caviglia. Peraltro, nelle patologie non ischemiche il dolore non presenta la ripetibilità tipica delle AOAI, ma è più incostante. Inoltre, può essere presente già a riposo e si esaurisce non con l’ interruzione della marcia, ma assumendo determinate posizioni. L’ ipotesi clinica formulata con anamnesi ed esame obiettivo deve essere confermata con alcuni semplici test strumentali. Il più impiegato è l’ indice pressorio caviglia/braccio (indice di Winsor). Esso si calcola misurando la pressione arteriosa sistolica brachiale con uno sfigmomanometro e quella alla caviglia con una cuffia pneumatica ed un apparecchio Doppler CW (vedi Capitolo 12). Nei soggetti sani, la pressione alla caviglia risulta di 10-15 mm Hg più elevata di quella brachiale, determinando un indice pressorio >1. Questo semplice rilievo, oltre che confermare la presenza dell’ AOAI e di determinarne lo stadio di evoluzione, consente di apprezzare l’ efficacia della terapia nel tempo. Un indice di 0.9 possiede una sensibilità del 79% ed una specificità del 96% nel riconoscere una stenosi =50%.
Un test da sforzo al treadmill può essere utilizzato per differenziare la claudicazione ischemica da altre sindromi, quantificare l’ autonomia funzionale del paziente e prescrivere un programma di riabilitazione fisica individualizzato.  L’ ecocolordoppler è la tecnica di imaging di elezione per lo studio accurato delle AOAI. Essa è in grado di precisare, con elevata sensibilità (97%) e specificità (86%) la sede, unica o multipla, di occlusione o stenosi arteriosa. L’ ecografia bidimensionale consente una dettagliata analisi morfologica della parete arteriosa, differenziando la forma aterosclerotica da quella arteritica e identificando le lesioni aterosclerotiche a maggior rischio tromboembolico. Il color-Doppler consente di stabilire con grande precisione il grado della stenosi e l’ entità del deficit di flusso nel circolo a valle. L’ arteriografia trova attualmente indicazione solo nello studio di casi particolari, quali malformazioni vascolari o in associazione con terapie maggiori e tecniche invasive (trombolisi loco-regionale ed angioplastica percutanea, con o senza posizionamento di stent).  è opportuno che nel paziente con AOAI aterosclerotica l’ indagine sia estesa ad altri distretti, in specie quello coronarico, per la frequente associazione con la cardiopatia ischemica

Terapia

Il trattamento di questa malattia è indirizzato a:

1) controllare la progressione della malattia aterosclerotica;

2) migliorare la qualità di vita dei pazienti (incremento dell’ autonomia di marcia);

3) prevenire le amputazioni degli arti interessati dalla malattia.

L’ ischemia funzionale al I stadio non rappresenta un’ indicazione chirurgica, ma rivela un rischio vascolare multi-focale e dunque la necessità di un’ indagine multi-sistemica del rischio aterosclerotico e di un successivo piano di sorveglianza.
L’ ischemia funzionale al II stadio rappresenta un’ indicazione relativa all’ intervento chirurgico, e ciò dipende dalla conoscenza della storia naturale della claudicatio intermittens, che a 5 anni prevede una stabilizzazione o un miglioramento nel 50% dei casi, una progressione della sintomatologia nel 15% dei casi, il ricorso a un intervento chirurgico nel 25% dei pazienti e un’ amputazione maggiore in meno del 4%.
Elementi quali il grado di claudicatio, l’ età , le condizioni generali, lo stile di vita e la presenza o meno di circolo collaterale condizionano le indicazioni terapeutiche. Nel caso di una claudicatio lieve o moderata da ostruzione sotto-inguinale, soprattutto in pazienti anziani, è consigliabile il solo controllo dei fattori di rischio per frenare e stabilizzare l’ evoluzione della malattia e una terapia farmacologica anti-trombotica e vasoattiva. Per contro, la presenza di una claudicatio severa causata da un deficit arterioso sopra- o sotto-inguinale può avvalersi, oltre che della terapia farmacologica, anche della rivascolarizzazione chirurgica o endovascolare. La terapia dei pazienti con AOAI può essere farmacologica, interventistica o chirurgica, con eventuale associazione dei diversi trattamenti. La scelta tra queste strategie dipende soprattutto dal grado di compromissione determinato dall’ arteriopatia. Quando l’ AOAI è riconosciuta al 1° stadio, il suo trattamento è esclusivamente medico e si fonda sulla correzione dei fattori di rischio per l’ aterosclerosi e sulla terapia antiaggregante piastrinica (aspirina). In presenza di diabete mellito, è consigliabile un controllo particolarmente attento della glicemia e dei valori pressori. In caso di ipertensione arteriosa, le classi di farmaci che si dimostrano più efficaci nel favorire il controllo della progressione dell’ AOAI sono gli ACE-inibitori e i Ca -antagonisti. Una dislipidemia imporrà l’ utilizzo di ipolipemizzanti, come le statine. Nel 2° stadio di malattia, i farmaci da utilizzare, oltre quelli descritti per il 1° stadio, sono quelli che migliorino le qualità emoreologiche del sangue (pentossifillina) o il metabolismo muscolare (levo-propionil-carnitina). I prostanoidi (PGI2 e PGE1), molto efficaci nel migliorare l’ autonomia di marcia, sono di esclusivo utilizzo ospedaliero. Questi farmaci, non privi di effetti collaterali spiacevoli, trovano maggiore indicazione negli stadi successivi dell’ AOAI. La terapia interventistica, attuata con angioplastica percutanea, con o senza posizionamento di stent, è indicata nei casi con stenosi arteriose isolate e con restante circolo in buone condizioni. La terapia chirurgica è limitata agli stadi 3° e 4° dell’ AOAI o ai casi del 2° stadio B che si dimostrino rapidamente evolutivi verso gli stadi successivi. L’ ischemia critica (stadi III e IV) costituisce un’ indicazione assoluta a un intervento terapeutico invasivo in tutti i casi in cui non vi sia un’ adeguata risposta alla terapia farmacologica, sempre che esistano le condizioni tecniche per una ragionevole probabilità di successo. Nell’ ambito del IV stadio, una considerazione a parte meritano i pazienti portatori di lesioni gangrenose estese all’ avampiede e al tallone ma che non hanno ancora una compromissione irrimediabilmente delle funzioni di appoggio del piede. Queste situazioni necessitano un intervento terapeutico rapido ed efficace, mentre l’ indicazione alla terapia medica è limitata ai soli pazienti in cui tale situazione sia espressione di danno arterioso-capillare.

Tecniche chirurgiche

La corrispondenza tra stadio clinico e lesioni arteriose sottostanti ha condizionato per molto tempo l’ iter decisionale. In passato, infatti, un’ arteriopatia al secondo stadio era prevalentemente appannaggio della terapia medica, e solo la comparsa di dolore a riposo o di turbe trofiche conducevano alla terapia chirurgica. Questo concetto va oggi rivisto in considerazione di due fattori. Il primo è la migliore conoscenza della storia naturale della malattia, che può comportare la distruzione irreversibile del letto a valle, il secondo è il ruolo sempre più importante assunto dalla terapia endovascolare, che offre un’ alternativa poco invasiva, anche se talvolta meno efficace, alla terapia chirurgica tradizionale. Il trattamento dell’ ischemia cronica è basato su un’ ampia varietà di by-pass e di tecniche di disostruzione, cui recentemente si è aggiunta l’ opzione della terapia endovascolare. La scelta fra queste diverse metodiche è influenzata da numerosi fattori quali la topografia delle lesioni (sopra- o sotto-inguinali), la loro natura (obliterante o emboligena) e il tipo di compromissione del vaso (stenosi od occlusione). Per la tecnica convenzionale bisogna tener conto dell'afflusso, comunemente indicato con il termine inglese "inflow", a livello del sito dell' anastomosi prossimale del by-pass, dell' efflusso ("outflow" o "run-off") delle arterie riceventi, e della disponibilità di materiale protesico. Per quanto riguarda la strategia endovascolare, invece, la scelta è influenzata dalla sede e dalla lunghezza della lesione, dal tipo e dalla morfologia dell’ ostacolo al flusso e dalla condizione del run-off. La notevole diffusione e il ruolo sempre più importante assunto dalla terapia endovascolare ha stravolto l’ approccio al trattamento dell’ ischemia critica. La rapida evoluzione dei materiali endovascolari ha allargato notevolmente le potenzialità della metodica, e numerosi studi hanno suggerito che il primo approccio all’ ischemia critica sia la terapia endovascolare, la quale permette di affrontare in maniera poco invasiva sia le occlusioni che le stenosi e le placche ateromatose friabili. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico tradizionale, le opzioni sono il by-pass, la tromboendoarteriectomia e la profundoplastica. Il by-pass consiste nel superamento dell’ ostruzione tramite un ponte che viene impiantato prossimalmente alla lesione, su un segmento di arteria sana, ed ha il punto di arrivo su un tratto di arteria sana distale alla lesione.



L’ ischemia critica (stadi III e IV) costituisce un’ indicazione assoluta a un intervento terapeutico invasivo in tutti i casi in cui non vi sia un’ adeguata risposta alla terapia farmacologica, sempre che esistano le condizioni tecniche per una ragionevole probabilità di successo. Nell’ ambito del IV stadio, una considerazione a parte meritano i pazienti portatori di lesioni gangrenose estese all’ avampiede e al tallone ma che non hanno ancora una compromissione irrimediabilmente delle funzioni di appoggio del piede. Queste situazioni necessitano un intervento terapeutico rapido ed efficace, mentre l’ indicazione alla terapia medica è limitata ai soli pazienti in cui tale situazione sia espressione di danno arterioso-capillare.
Il by-pass femoro-popliteo sopra-articolare è indicato se i vasi distali sono integri, mentre in presenza di occlusione completa della poplitea sottoarticolare si rende necessario un by-pass distale (destinato ai vasi del terzo inferiore di gamba o del piede) quando vi è almeno un vaso di gamba pervio. Le opzioni chirurgiche prevedono: by-pass in vena autologa e in particolar modo in vena grande safena nelle due varianti "invertita" e "in situ", lasciata cioè nella sua sede naturale, oppure by-pass in protesi sintetica, o ancora by-pass compositi combinando in varia maniera materiale venoso e protesico.
La vena autologa costituisce il materiale migliore per il basso rischio di infezione e per la presenza, sulla superficie di flusso, di uno strato endoteliale vitale che, insieme alla componente elastica, riduce sensibilmente la trombogenicità , soprattutto in prossimità delle sedi anastomotiche. Tra le vene autologhe si distingue per lunghezza, diametro e posizione anatomica la vena grande safena (VGS), che decorre lungo tutto l’ arto inferiore e può consentire di eseguire un by-pass fino alle arterie pedidia e plantare. Se la VGS non è presente per pregressi interventi chirurgici (by-pass aorto-coronarici, stripping per varici) o non ha un calibro adeguato viene utilizzata la vena piccola safena o, se anche questa è inadeguata o assente, le vene dell’ arto superiore.
Nel by-pass in vena grande safena invertita, è necessario lo scollamento del segmento venoso scelto per il pontaggio e la sua inversione al momento di confezionare le anastomosi prossimale e distale. In caso di by-pass in vena grande safena in situ, si rende necessaria la preparazione completa del segmento venoso ma si esegue uno scollamento solo del tratto iniziale e di quello distale per permettere il confezionamento dell’ anastomosi prossimale e, dopo aver devalvulato la vena con appositi strumenti (valvulotomi o stripper), anche di quella distale. A pontaggio eseguito, si dovrà effettuare un’ attenta legatura dei rami collaterali della vena grande safena sotto visione diretta, angiografica, angioscopica o con l’ ausilio di uno strumento Doppler, dato che se i collaterali della vena "arterializzata" rimanessero pervi si realizzerebbe un "furto" di sangue dal distretto arterioso a quello venoso. I materiali protesici, indispensabili nei casi in cui non vi sia materiale autologo adeguato, possono essere biologici e di materiale sintetico, principalmente polimerico. Tra i primi annoveriamo le protesi omologhe arteriose e venose, segmenti vasali, freschi o conservati, prelevati da cadaveri. Il problema principale di queste protesi è rappresentato dal basso tasso di pervietà a distanza e dalla frequente degenerazione aneurismatica. Sono anche disponibili protesi eterologhe, vasi di animali modificati in laboratorio, come ad esempio l’ arteria carotide bovina fissata con glutaraldeide. Queste non presentano una significativa perdita di stabilità strutturale e mostrano risultati di pervietà buoni nel distretto sopra-popliteo ma insufficienti a livello sotto-popliteo .
Le protesi di materiale sintetico (Dacron, Teflon, ePTFE) offrono numerosi vantaggi quali l’ impermeabilità e la biocompatibilità , ma presentano il limite della quasi totale assenza di "compliance", cioè di quella capacità di ritorno elastico durante la fase diastolica che i vasi possiedono. Questa differenza di "compliance" tra protesi e arterie comporta problemi emodinamici che inducono l’ iperplasia peri-anastomotica, responsabile della bassa pervietà a distanza dei by-pass femoro-tibiali in protesi sintetiche. Per migliorare l’ esito a lungo termine di questi interventi sono stati escogitati numerosi espedienti tecnici, che prevedono l’ uso di un collare venoso o di un patch venoso interposto nel punto d’ anastomosi tra protesi artificiale e arteria nativa.
I risultati della chirurgia tradizionale riportano pervietà a 6 anni dei by-pass femoro-poplitei sopra-articolari in materiale venoso pressochè sovrapponibili a quelli eseguiti in PTFE (76% vs 68%). Per i by-pass femoro-poplitei sotto-articolari, la pervietà a distanza è del 67% per quelli eseguiti in vena e del 39% per quelli in PTFE. Per le rivascolarizzazioni femoro-distali la pervietà è maggiore per i by-pass in vena safena in situ rispetto a quelli eseguiti utilizzando le vene del braccio o le protesi in PTFE.
La tecnica endovascolare consiste nell’ eseguire, attraverso un accesso percutaneo in anestesia locale, un’ angioplastica con eventuale applicazione di stent. Nel caso di lesioni stenotiche, si esegue una procedura transluminale, mentre nel caso di ostruzione un’ alternativa a questa metodica è quella sottointimale. Per eseguire la tecnica transluminale si oltrepassa la stenosi con una guida metallica flessibile, sulla quale si inserisce nel vaso un catetere che reca all’ estremità distale un palloncino gonfiabile; questo viene portato in corrispondenza della stenosi ed espanso, provocando il rimodellamento o la rottura della placca aterosclerotica e lo stiramento della media e dell’ avventizia. Nell’ approccio sottointimale, invece, la guida viene fatta avanzare non nel lume, ma all’ interno della parete, sotto l’ intima, e dopo aver superato l’ occlusione viene fatta rientrare nel lume arterioso vero, dilatando il tratto occluso mediante un catetere a palloncino.



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