L'auscoltazione rappresenta la manovra più importante dell'esame obiettivo del cuore, ed è basata sull'analisi dei toni e sul riconoscimento di eventuali soffi.
Scopo dell'auscultazione cardiaca è quello di rilevare e descrivere nell'ordine le seguenti caratteristiche semeiologiche:
1. Frequenza cardiaca
2. Ritmo cardiaco
3. Primo e secondo tono sui differenti focolai di
auscultazione
4. Intensità dei toni
5. Unicità o sdoppiamento dei toni
6. Toni aggiunti
7. Eventuali rumori aggiunti
8. Presenza di soffi
I toni cardiaci normali sono il I e il II; il III tono può essere ascoltato in
assenza di patologia nei bambini o in giovani adulti con parete toracica
particolarmente sottile.
Il I tono è provocato essenzialmente della chiusura delle valvole
atrio-ventricolari, mentre il II si deve alla chiusura delle semilunari aortiche
e polmonari.
Il I tono può risultare rinforzato in caso di stenosi mitralica o di stenosi della valvola tricuspide, mentre è spesso indebolito
nell'insufficienza mitralica.
Il II tono è costituito dalle 2 componenti, aortica e polmonare (A2 e P2), che
nella maggior parte dei casi sono così ravvicinate da generare un tono unico,
anche se la chiusura della valvola aortica precede di poco quella della
polmonare . A volte, però, anche in condizioni fisiologiche, le due
componenti del II tono possono essere ascoltate distinte l'una dall'altra, per
cui il II tono si presenta sdoppiato. Tale sdoppiamento, però, e variabile con
le fasi del respiro: A2 e P2 appaiono separate solo durante l'inspirazione,
mentre nella fase espiratoria sono unite. Ciò dipende dal fatto che
con l'inspirazione aumenta il ritorno venoso per l'incremento della vis a
fronte: il ventricolo destro, perciò, riceve più sangue e la sua sistole è
leggermente prolungata, tanto da ritardare la chiusura della valvola polmonare;
con l'espirazione, invece, questo fenomeno non è più presente, e la chiusura
delle due valvole semilunari è presso a poco simultanea.
Lo sdoppiamento del II tono può essere fisso in presenza di un
difetto del setto interatriale, che comporta uno shunt sinistro-destro. In questa situazione la gittata del ventricolo destro è sempre
aumentata: in inspirazione per l'aumentato ritorno venoso dalle vene cave, in
espirazione per lo shunt attraverso il setto interatriale.
Infine, lo sdoppiamento del II tono può essere "paradosso": in questo caso si
avvertono le due componenti separate in espirazione mentre il tono appare unico
durante l'inspirazione. Questo fenomeno è principalmente causato da
un eccessivo ritardo di A2. come accade in caso di blocco di branca sinistra o stenosi aortica grave. In queste situazioni, il II tono è
sdoppiato poiché la chiusura della valvola aortica è ritardata per motivi
elettrici (blocco di branca) o meccanici, ed è la polmonare a chiudersi prima.
Quando, durante l'inspirazione, si verifica un fisiologico ritardo della
chiusura della polmonare, legato all'aumentato ritorno venoso, A2 e P2 diventano
simultanee, mentre in espirazione non vi è il ritardo di P2, per cui il II tono
appare sdoppiato. Il II tono può risultare rinforzato in presenza di un aumento
dei valori pressori sistemici nella sua componente aortica (A2) o in presenza di
un'ipertensione polmonare, nella sua componente polmonare (P2). In queste
condizioni, il livello della pressione che fa chiudere la valvola semilunare è
maggior del normale, per cui le vibrazioni che la valvola genera nel chiudersi
sono particolarmente ampie.
Il III tono corrisponde alla fase diastolica di riempimento rapido (protodiastole),
e può risultare ben evidente in caso di aumentato riempimento ventricolare o in
presenza di disfunzione ventricolare, come nello scompenso cardiaco. Normalmente
il III tono si ascolta soltanto nei bambini o nei soggetti con parete toracica
particolarmente sottile.
Il IV tono corrisponde alla sistole atriale (telediastole o
presistole), e dipende dalle vibrazioni provocate dal sangue che, spinto dalla
contrazione dell'atrio, penetra nel ventricolo. Normalmente questo fenomeno non
dà luogo a un tono ascoltabile sia perché le vibrazioni indotte dalla sistole
atriale, a bassa frequenza, sono quasi in continuità con quelle, a frequenza ben
più alta, del I tono, sia perché la loro ampiezza è molto bassa.
Vi sono
essenzialmente due condizioni che favorisono l'ascoltazione del IV tono: il
blocco A-V di I grado e la ridotta distensibilità ventricolare. Nel primo caso
si allunga l'intervallo P-R, per cui la sistole atriale non è
seguita da quella ventricolare immediatamente, ma dopo un tempo più lungo del
normale, per cui in IV tono è ben separato dal I. Nella seconda circostanza la
ridotta distensibilità delle pareti ventricolari, come avviene nella stenosi
aortica o nella cardiopatia ipertensiva, fa sì che aumenti l'ampiezza delle
vibrazioni generate dal sangue che l'atrio spinge nel ventricolo.
Quando il III o il IV tono si ascoltano in presenza di un aumento della
frequenza cardiaca, si può generare un ritmo a tre tempi (ritmo di galoppo). A
volte sono contemporaneamente presenti in III e il IV tono; se la frequenza
cardiaca è aumentata, si ha il cosiddetto galoppo di sommazione.
A parte i toni descritti, è possibile ascoltare, in particolari condizioni,
patologiche, i seguenti toni aggiunti.
1) I click sistolici, che comprendono il click del prolasso mitralico e i click eiettivi aortico e polmonare, apprezzabili a volte
in presenza di stenosi aortica o polmonare.
2) Gli schiocchi d'apertura della mitrale o della tricuspide, che si determinano
al momento dell'apertura di una valvola stenotica. Normalmente non si generano
vibrazioni udibili all'aprirsi delle valvole A-V, ma quando queste divengono
stenotiche la loro apertura provoca un tono aggiunto a tonalità alta, detto
appunto schiocco d'apertura (Figura 6).
Un soffio è il rumore che si genera quando il flusso del sangue diventa turbolento, e può essere ascoltato col fonendoscopio non solo in corrispondenza del cuore, ma anche sui vasi. In condizioni ideali, il flusso del sangue dovrebbe essere laminare (in base al numero di Reynolds), ma in realtà non lo è quasi mai; la turbolenza marcata del flusso, tale da generare vortici che poi si ascoltano come "soffi" si deve a vari motivi, inclusa la stessa viscosità del sangue. I soffi cardiaci dipendono essenzialmente da: a) un ostacolo anormale al flusso, come per esempio quello rappresentato da una valvola stenotica; b) un flusso non fisiologico, come per esempio quello che si genera nel difetto del setto interventricolare, nel quale vi è un flusso "innaturale" del sangue da un ventricolo all'altro; c) un'aumentata velocità e/o un'aumentata quantità del flusso, come si verifica per esempio nell'insufficienza aortica "pura" dove, in assenza di stenosi valvolare, si può ascoltare sul focolaio aortico un soffio sistolico quando la gittata sistolica ventricolare sinistra è notevolmente aumentata.
I soffi cardiaci si distinguono in base alla loro cronologia (cioè alla fase del
ciclo cardiaco in cui si ascoltano), al timbro, alla intensità, alla sede di
ascoltazione e alla irradiazione.
Una prima importante distinzione è fra soffi sistolici, diastolici e continui;
questi ultimi occupano tutto il ciclo cardiaco, mentre i primi sono limitati a
una sola delle due fasi. All'interno delle categorie dei soffi sistolici e
diastolici, poi, se ne trovano alcuni che occupano tutta la sistole (soffio olosistolico) o tutta la diastole (soffio olodiastolico) e altri la cui durata è
minore, che vengono definiti con i prefissi proto, meso o tele (protosistolici,
protodiastolici, etc) secondo che occupino solo la parte iniziale della fase
(sistole o diastole) in cui si ascoltano, oppure la parte intermedia o quella
finale.
Per quanto riguarda il timbro, i soffi vengono tradizionalmente definiti
impiegando termini come dolce, rude, aspro, aspirativo, raspante, e altri
fra cui è molto diffuso quello di "rullio" per indicare il soffio diastolico della
stenosi mitralica, che viene assimilato a un rullio di tamburi.
La sede di ascoltazione di un soffio cardiaco è il punto del precordio dove il
soffio ha la massima intensità. I quattro "classici" focolai dell'ascoltazione
sono quello mitralico (alla punta del cuore), tricuspidalico (all'incirca alla
base dell'apofisi ensiforme), aortico (sulla margino-sternale destra, al secondo
spazio intercostale) e polmonare (sulla margino-sternale sinistra, al secondo
spazio intercostale).
L'irradiazione del soffio è la direzione in cui, partendo dalla sede, è ancora
possibile ascoltarlo bene. E' caratteristica l'irradiazione all'ascella del
soffio dell'insufficienza mitralica e l'irradiazione al giugulo del soffio della
stenosi aortica.
L'intensità dei soffi viene in genere valutata solo per quelli sistolici,
secondo la scala a 6 gradini proposta da Levine, la quale tiene anche conto del
fatto che quando un soffio è molto intenso, le vibrazioni generate dalla
turbolenza del flusso si possono non solo ascoltare, ma anche palpare come
fremiti, appoggiando la mano sul precordio.
• 1/6 è quel soffio che non si avverte immediatamente, ma solo quando si ascolta
il cuore con grande attenzione
• 2/6 è un soffio che si ascolta immediatamente, ma è relativamente debole
• 3/6 è un soffio forte ma non accompagnato da fremito
• 4/6 è un soffio forte accompagnato da fremito
• 5/6 è un soffio fortissimo, accompagnato da fremito, ma che non si ascolta più
se si solleva il fonendoscopio a 1 cm dalla cute
• 6/6 è un soffio fortissimo, accompagnato da fremito, che si continua ad
ascoltare anche se si solleva il fonendoscopio a 1 cm dalla cute
I soffi sistolici, inoltre, possono essere distinti in eiettivi e da
rigurgito.
Questa distinzione ha molta importanza da un punto di vista clinico perché
mentre i soffi eiettivi possono essere sia organici, determinati cioè da una
lesione anatomica (per esempio, una stenosi valvolare aortica), che funzionali,
legati a motivi differenti da un'alterazione strutturale (per esempio,
un'aumentata velocità del flusso), i soffi da rigurgito sono sempre organici,
espressione di un'alterazione anatomica.
I soffi eiettivi iniziano a una certa, anche se breve, distanza dal I
tono. Prendiamo come esempio il soffio eiettivo della stenosi aortica:
all'inizio della sistole il ventricolo sinistro si contrae e fa chiudere la
valvola mitrale, dando origine al I tono; in questa fase, che prende il nome di
contrazione isometrica (o isovolumetrica) l'eiezione del sangue dal ventricolo
non è ancora iniziata. Solo quando la pressione endoventricolare cresce e supera
quella vigente in aorta (circa 80 mm Hg in condizioni normali) la valvola
aortica si apre e ha inizio il flusso attraverso la valvola e con esso il
soffio, assumendo che la valvola sia stenotica. Questo soffio, perciò, inizierà
a una certa distanza dal I tono, non simultaneamente ad esso.
Osserviamo ora il soffio da rigurgito della insufficienza mitralica.
Questo inizia senza alcun ritardo rispetto al I tono, ma contemporaneamente ad
esso; infatti appena la valvola mitrale si chiude e si genera il I tono inizia
il rigurgito di sangue in atrio sinistro, ben prima che la pressione
intraventricolare aumenti al di sopra di quella aortica e la valvola aortica si
apra. In definitiva, il soffio sistolico da rigurgito inizia attaccato al I
tono, mentre il soffio sistolico eiettivo è staccato dal I tono.
I soffi sistolici da eiezione hanno in generale la caratteristica di essere in
crescendo-decrescendo, assumendo una morfologia "a diamante", mentre
i soffi da rigurgito hanno un aspetto "a nastro" conservando la stessa intensità
per tutta la loro durata.
I soffi sistolici da rigurgito sono quelli dell'insufficienza mitralica,
dell'insufficienza tricuspidale, del difetto del setto interventricolare; quelli eiettivi possono essere organici, legati alla
stenosi aortica o
alla stenosi polmonare, ma possono anche essere soltanto di natura
funzionale, espressione di una stenosi relativa, dovuti non a riduzione
dell'ostio valvolare, ma semplicemente ad aumento del flusso con un'area
valvolare normale.
I soffi diastolici sono quasi sempre organici, e comprendono il soffio (rullio)
diastolico della stenosi mitralica, quello della
stenosi tricuspidalica, il soffio dell'insufficienza aortica e quello dell'insufficienza polmonare.
I soffi continui sono sempre legati ad una anormale connessione fra il circolo
arterioso e quello venoso, con shunt artero-venoso che dura per tutto il ciclo
cardiaco. Il prototipo del soffio continuo è quello generato dalla pervietà del
dotto arterioso di Botallo, che si ascolta in sede sottoclaveare sinistra.
Relativamente simili ai soffi sono gli sfregamenti pericardici, che si ascoltano
in alcuni soggetti affetti da pericardite. Normalmente i foglietti
pericardici viscerale e parietale sono lisci e scorrono l'uno sull'altro senza
alcuna frizione, ma in seguito all'infiammazione il movimento dei foglietti,
divenuti rugosi, genera gli sfregamenti, che spesso si ascoltano sia in sistole
che in diastole