LE CADUTE NELL’ANZIANO

a cura del dott. D’Arrigo Giovanni,

Centro Diurno di Assistenza Semiresidenziale Malattia di Alzheimer e Demenza-Messina.

Le cadute sono comuni tra le persone anziane e rappresentano un evento clinico di grande rilevanza in quanto sono fra le prime cause di disabilita’, istituzionalizzazione e morte.

Dott. Giovanni D'Arrigo

 L’invecchiamento rappresenta un importante fattore di rischio per cadute accidentali ( Cumming, 1998). Si calcola che circa 1/3 dei soggetti over 65 viventi a domicilio, la metà degli over 80 e piu’ del 50% fra quelli istituzionalizzati cade ogni anno, ed il 40-50% va incontro entro un anno ad almeno un nuovo episodio. Negli Stati Uniti circa l’8% degli over 65 si reca al PS per le sequele di una caduta, venendo ricoverato nella meta’ dei casi. L’incidenza maggiore di cadute negli anziani istituzionalizzati e’ dovuta alla maggiore prevalenza di polipatologia, politerapia, disabilita’ ed a volte per assistenza non adeguata. Ogni anno, in Italia oltre 3000 persone muoiono tra le mura domestiche a causa di cadute e, secondo i dati ISTAT e INAIL, ogni 10 secondi nelle abitazioni si verifica un incidente che richiede un ricovero ospedaliero. Nel 2007 in Italia le fratture di femore, causate da una caduta, sono state circa 8000 con un costo superiore ai 250 milioni di euro. Talora le percentuali non danno conto della gravità del fenomeno, in quanto non viene riferita l’entità del processo d’invecchiamento.

Secondo l’ISTAT gli ultrasessantacinquenni in Italia sono attualmente circa un quinto della popolazione totale (11 milioni) e le persone con età pari o superiore a 85 anni sono circa un milione e mezzo e gli ultracentenari risultano pari a oltre 12.000. L’aspettativa di vita è oggi 77,1 anni per l’uomo e 83,2 anni per la donna. Il significativo incremento della popolazione anziana attuale e l’aumento continuo che ne danno le proiezioni (il 33,7 nel 2050) giustificano l’attenzione che bisogna rivolgere al fenomeno caduta, per attuare una strategia idonea a limitarne il numero, la gravità e i costi economici e assistenziali. Una lesione fisica secondaria a caduta ha un notevole costo socioeconomico in termini di aumentata morbilita’, perdita di capacita’ fisica e indipendenza, aumento della mortalita’, ed uso dei servizi sanitari. Le cadute rappresentano un argomento negletto sia nei congressi medici sia a livello dei mass media pur rappresentando un serio problema. Fino al 1940 le cadute erano considerate eventi imprevedibili e non prevenibili. Negli anni successivi molti studi sono stati compiuti ad identificare incidenza e conseguenze delle cadute, mostrando la loro eziologia multifattoriale, rivelando che possono essere prevenute trattando i fattori che incrementano il rischio di cadute negli anziani. Efficaci trattamenti richiedono un approccio multidisciplinare. Forse per questo la prevenzione delle cadute non e’ applicata in tutti i settings assistenziali al di fuori di quelli specialistici geriatrici. Per caduta si intende un evento non intenzionale in cui una persona cade sul pavimento od ad terra per cause non dovute a perdita di coscienza, stroke, epilessia o forze esterne( spinta ecc.). Naturalmente cause e rimedi contro le cadute sono differenti a seconda del setting assistenziale considerato ( casa, struttura protetta, ospedale).
Le cadute possono essere classificate come:
1) Accidentali: quando la persona cade involontariamente ( per esempio scivolando sul pavimento bagnato);

2)Fisiologiche imprevedibili: quando sono determinate da condizioni fisiche non prevedibili fino al momento della caduta;
3) Fisiologiche prevedibili: quando avvengono nei soggetti esposti a fattori di rischio identificabili


Il 60% delle cadute avvengono in casa. Dentro casa gli ambienti piu’ a rischio sono: la cucina ( 25%), la camera da letto (22%), le scale interne ed esterne ( 20%) e il bagno ( 13%). Il 60% delle cadute e’ determinato da cause patologiche, mentre il restante 40% e’ attribuibile a cause accidentali, per lo piu’ rappresentate da fattori ambientali e personali. Gli anziani cadono di piu’ in un ambiente sconosciuto; le cadute si verificano spesso in ospedale o in RSA soprattutto nei primi giorni di ricovero. L’incidente e’ favorito dal rapido mutamento dei punti di riferimento spaziale e delle abitudini di vita, dalle patologie presenti, dal prolungato allettamento e da trattamenti farmacologici. Nelle cadute da cause accidentali, il fattore scatenante l’evento non e’ strettamente correlato con un deficit psico-fisico o con una patologia specifica ma e’ rappresentato da circostanze legate di solito all’ambiente. Fattori di rischio ambientali sono rappresentati da pavimenti discontinui o scivolosi, scale ripide senza mancorrenti, gradini irregolari, mobili ingombranti, letti troppo alti, servizi igienici inadeguati e con accessori incongrui. Possono essere responsabili di cadute calzature inadatte, vestiario ingombrante, ausili non idonei. Sebbene anche i giovani e gli atleti abbiano una elevata incidenza di cadute, gli anziani hanno un’alto rischio di riportare lesioni dopo una caduta, a causa dei cambiamenti fisiologici legati all’invecchiamento, reazioni di difesa deficitarie, riflessi piu’ lenti o coesistenza di comorbilita’ come l’osteoporosi, con il risultato che nelle cadute che avvengono in comunita’ dal 5 al 15 % si hanno conseguenze spesso gravi come fratture, traumi cranici, ferite tessutali lacerocontuse. Tale percentuale sale dal 10 al 25% nelle cadute che avvengono nei setting istituzionali.

Si calcola che circa il 3% delle lesioni riportate in cadute non mortale sia rappresentato da fratture di anca, femore, omero, mano, avambraccio, gamba e caviglia. Le cadute rappresentano la seconda causa di rischio di lesioni cerebrali e del midollo spinale. Le cadute sono molto costose per gli anziani, sia in termini di costi sanitari, che di perdita di autonomia funzionale e indipendenza. Le lesioni da caduta negli anziani rappresentano circa il 6% della spesa sanitaria negli USA, oltre a pagare una alto tributo in termini di perdita di autonomia e qualita’ della vita. Comportano inoltre una restrizione del 20% delle normali attivita’ giornaliere , piu’ di ogni altra condizione patologica, e negli anziani la restrizione della normale attivita’ giornaliera si ha per periodi di mesi ancor di piu’ a causa di perdita di autonomia funzionale residua o per la paura di cadere ancora. Gli anziani dopo una caduta spesso sono incapaci ad alzarsi dal pavimento, con lunghi stazionamenti a terra con aumentato rischio di polmoniti, rabdomiolisi, disidratazione. Dopo aver subito una caduta, il 50 % degli anziani teme di ricadere ancora e limita la propria attivita’ nel 10 -25% ( Post Fall Syndrome). La Post Fall Syndrome, definita da Murphy nel 1982 e più tardi descritta dagli autori francesi come Syndrome de désadaptation psychomotrice, è un quadro clinico caratterizzato da turbe della marcia e della postura, paura, ansia, insicurezza e turbe comportamentali. Si distingue in una forma severa e in una moderata in relazione alla modalità di esordio e alla gravità. La forma severa si manifesta con una sindrome ipocinetica: non si cammina più, anche in assenza di patologie neuromuscolari evidenti. Nell’anziano le cadute, nella maggioranza dei casi, non provocano danni fisici di rilievo. Solo nel 10% dei casi si registrano conseguenze gravi, quali ematomi, ferite lacero-contuse, fratture e ospedalizzazione. Risulta molto importante, ai fini delle conseguenze, il setting dove si è verificato l’incidente. Secondo Rubenstein solo uno su quaranta anziani che cadono viene ospedalizzato, ma di questi solo la metà sopravvive oltre l’anno. Se un anziano cade più volte nell’arco di sei mesi, deve essere valutato attentamente per evidenziare le eventuali cause e trattarle adeguatamente. Le conseguenze immediate o tardive di una caduta possono essere di differente gravità e comprendono: contusioni, ematomi, ferite lacero-contuse, fratture, traumi cranici, post fall-syndrome, riduzione dell'attività motoria, riduzione del livello di autonomia, aumento del rischio di ospedalizzazione e istituzionalizzazione, fino alla morte. Nel più ampio e recente studio retrospettivo condotto in Inghilterra in 500 strutture per anziani nel 64,7% dei casi non si erano verificate conseguenze degne di rilievo. In rapporto all’insorgenza le conseguenze possono essere precoci o tardive. La morte, rara, come evento immediato, è frequente come sequela tardiva ed è correlata all’età del soggetto, alle condizioni di salute e alla tempestività degli interventi di soccorso. L’incidente spesso innesca scompensi a cascata (focolai bronco‑pneumonici, decubiti, trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP), sindrome da immobilizzazione) che sono, in ultima analisi, i responsabili dell’exitus. Le cadute sono in ogni caso la quinta causa di morte negli anziani. Per Wieman alle cadute è attribuibile circa la metà di tutte le morti accidentali e dopo i 70 anni esse rappresentano la prima causa di morte.
Nella tabella successiva vengono elencate le potenziali complicanze delle cadute.
 

COMPLICANZE DELLE CADUTE NEI PAZIENTI ANZIANI

LESIONI

-Lesioni dolorose dei tessuti molli
-Fratture ( anca, femore, omero, polso, coste)
- Ematomi subdurali

RICOVERO IN OSPEDALE

-complicanze dell’immobilizzazione
-rischio di patologia iatrogena

DISABILITA’

-carente mobilita’ causata da lesioni fisiche
-carente mobilita’ causata da paura, perdita di fiducia in se stessi e limitazione della deambulazione

RISCHIO DI ISTITUZIONALIZZAZIONE

 

Anziano fragile, a rischio di caduta: in questo caso siamo arrivati a tempo, perchè il paziente sonnecchiava sul tavolino!

Le fratture dell’anca sono tra le piu’ frequenti conseguenze delle cadute, ed anche le incidenze delle fratture dell’anca aumenta con l’eta’. Tra le donne sopra gli 80 anni, l’incidenza di fratture dell’anca e’ del 3% annue, circa il doppio degli uomini. Le fratture dell’anca sono spesso importanti predittori di declino funzionale. La maggior parte dei soggetti infatti non ritornano piu’ ai loro livelli di funzionamento fisico. Circa un quinto di questi individui muore entro un anno dalla frattura dell’anca ed un altro quinto entra in strutture sanitarie residenziali. Le conseguenze di una frattura dell’anca possono includere anche infarti del miocardio, ictus, eccessivo sanguinamento nei pazienti che assumono anticoagulanti, e polmoniti durante la fase di recupero. Altre fratture provocate dalle cadute possono interessare polso, omero, caviglia ed altre strutture ossee e contribuiscono, in maniera minore, alla disabilita’. Una lesione meno frequente, ma importante, e’ costituita dagli ematomi subdurali. I sintomi e segni neurologici che compaiono a distanza di giorni o di settimane da una caduta devono indurre a prendere in considerazione la possibilita’ di trovarsi di fronte a questa condizione patologica trattabile. Perfino quando le cadute non abbiano prodotto lesioni gravi, possono produrre una sostanziale invalidita’ dovuta al timore di cadere nuovamente, alla perdita di fiducia in se stessi e alle restrizioni nel camminare ( sia per scelta del paziente sia per imposizione di chi lo assiste). Le fratture sono presenti nel 10% dei casi circa come conseguenza di una caduta. L’anziano, a causa di una maggiore fragilità ossea (osteoporosi, osteomalacia, Morbo di Paget, metastasi ossee) è maggiormente a rischio di fratture, specie a livello del femore, che costituiscono un importante problema sanitario nei Paesi industrializzati. Basti pensare che in Europa si verificano 500.000 nuovi casi ogni anno con un onere economico stimato in 4 miliardi di euro per le sole cure ospedaliere e si ritiene che tale incidenza sarà di 750.000 nuovi casi/anno e di 1.000.000 nel 2050. è opportuno non dimenticare che nell’anno successivo all’intervento i costi vengono raddoppiati per le spese della riabilitazione, delle visite specialistiche e per l’invalidità sociale conseguente. Nell’anziano, le fratture di femore, oltre a un incremento della mortalità, determinano un peggioramento della qualità di vita, una dipendenza alle scale ADL (Activity of Daily Living) e IADL (Instrumental Activity of Daily Living) e un precoce ricovero in una residenza sanitaria assistenziale (RSA). Il numero maggiore di fratture di femore si verifica per caduta all’esterno, anche se quelle che avvengono presso il proprio domicilio risultano altrettanto elevate. I pazienti che assumono farmaci psicotropi, inclusi antidepressivi, benzodiazepine ed antipsicotici sono a maggior rischio di cadute e di fratture dell’anca, cosi’ come quelli che assumono lassativi, diuretici, antianginosi ed antipertensivi. "Nessun farmaco può prevenire le cadute, mentre numerosi medicamenti possono causarle o aumentarne il rischio". Questa drastica e datata affermazione di Williamson (1987) presenta ancora oggi tutta la sua validità e induce certamente a riflettere dal momento che la maggior parte degli anziani assume contemporaneamente molti farmaci, in quanto affetti da comorbosita’. Per Mary Tinetti l’assunzione di quattro o più farmaci è un fattore di rischio indipendente di caduta. Gli anziani cadono piu’ frequentemente dei soggetti giovani per tre ordini di fattori, spesso coesistenti: invecchiamento, malattia, ambiente. L’ invecchiamento comporta perdita di acuita’ visiva, presbiopia, alterata percezione della profondita’ e del contrasto; diminuisce la capacita’ di percepire i suoni con conseguente minore percezione dei pericoli ambientali; si riduce la massa e la forza muscolare; si allungano i tempi di reazione, i riflessi di raddrizzamento, si riduce l’altezza e la lunghezza del passo, si hanno disturbi dell’ equilibrio. Rubenstein nel 2006, in una metanalisi relativa a 12 studi, rilevò che le cause più frequenti di caduta erano ambientali, seguite dalle turbe della marcia e dell’equilibrio. L’anamnesi di precedenti cadute aumentava nell’anziano il rischio di cadere.

FATTORI DI RISCHIO RIFERITI PER CADUTE ACCIDENTALI NELL’ANZIANO

Farmaci psicotropi ( antidepressivi eterociclici, SSRI, benzodiazepine, farmaci antipsicotici)
Farmaci cardiovascolari ( antiipertensivi, calcio antagonisti, nitrati, digossina)
Analgesici e FANS
Lassativi , diuretici
Polifarmacoterapia
Debolezza degli arti inferiori o dolore
Disturbi della deambulazione e dell’equilibrio
Ipotensione posturale
Deficit cognitivi o depressione
Deficit della percezione
Deficit funzionali
Specifiche condizioni mediche e carico complesso di problemi medici ( artrite, malattie cardiache, incontinenza, disturbi neurologici)
Pericoli nell’ambiente

Fattori di rischio

I fattori che aumentano il rischio di caduta sono solitamente suddivisi in intrinseci, relativi alla persona ed estrinseci, relativi all’ambiente. Nella maggior parte dei casi piu’ fattori coesistono nella stesa persona contribuendo ad aumentare in maniera esponenziale il rischio di caduta.

Fattori intrinseci

Alterazioni dell'andatura, a piccoli passi, a base larga, più evidenti nella donna ;riduzione della vista, glaucoma, degenerazione maculare senile, cataratta; riduzione dell'udito, tappi di cerume, artrosi della catena degli ossicini; riduzione dei riflessi propriocettivi e di raddrizzamento; ipotensione ortostatica; patologie cardiache, arteriopatie, piede diabetico, neurologiche, demenza, artropatie; labirintite, sindrome di Ménière; idrocefalo normoteso; drop attacks; epilessia; ipoglicemia; sincope; deficit di vitamina B12; sindrome delle gambe legnose; alimentazione incongrua; assunzione di alcol: etilismo acuto, polineuropatia, sindrome di Korsakoff, encefalopatia di Wernicke, anemia macrocitica, epatopatia; calzature inadeguate e consumate, vestiario ingombrante; protesi e ausili non idonei; uso non corretto di bastoni o stampelle; calzature inadeguate, vestaglie o pantaloni troppo lunghi.

Fattori estrinseci

Nelle abitazioni :
Interni
Pavimenti bagnati, scivolosi, sconnessi, sporchi; scarsa illuminazione degli ambienti interni; tappeti, fili elettrici, mobili ingombranti; scale ripide senza mancorrenti, gradini sconnessi, irregolari e consumati; letti troppo alti o eccessivamente bassi; bagni inadeguati, mancanza di maniglioni e presenza di tappeti scivolosi; mobilio ingombrante, poltrone troppo alte o basse, sedie senza braccioli, scaffali di uso comune troppo alti, televisore raggiungibile con difficolta’.
Esterno
Lavori in corso e tombini non segnalati; marciapiedi dissestati; neve, ghiaccio e immondizia; scarsa illuminazione esterna; semafori con tempi limitati; risse, scippi
 

Prevenzione delle cadute

Il Ministero della Salute definisce la caduta come un "evento sentinella", cioè come una situazione inattesa, che si è manifestato con un danno grave o che aveva la potenzialità di determinarlo e che quindi rende obbligatoria un’analisi conoscitiva per accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili.
Ne segue, quindi, che il primo elemento di una significativa prevenzione è la conoscenza degli eventi da modificare o eliminare. La presenza di numerose variabili rende il più delle volte difficile attuare una prevenzione specifica delle cadute. Tuttavia, per semplificare, possiamo suddividere la prevenzione in rivolta all’ambiente e rivolta direttamente la persona.

Prevenzione sull'ambiente

- Adattare l'ambiente alla disabilità del soggetto: maniglioni nel bagno, mancorrenti nelle stanze e nelle scale.
- Predisporre un'illuminazione adeguata in casa e nelle scale e un impianto di luci notturne dalla camera da letto al bagno.
- Eliminare mobili ingombranti, sedie sconnesse, tappeti non fissati e cere per pavimenti.
- Adottare pavimenti antisdrucciolo, asciutti e non incerati.
- Adottare letti di altezza adeguata
- Coinvolgere le istituzioni locali per modificare barriere architettoniche, riparare strade e marciapiedi, ridurre l'altezza dei predellini di tram e autobus, allungare i tempi dei semafori, migliorare l'illuminazione.
- Coinvolgere le amministrazioni di condominio per l'installazione di mancorrenti, scivoli e illuminazione adeguata.
 

Prevenzione sulla persona

- Prescrivere ausili per la deambulazione.
- Consigliare lo svolgimento di attività fisica, coerente alle condizioni dell'anziano
- Evidenziazione dei fattori di rischio clinico
- Far adottare calzature adeguate con suola antiscivolo
- Revisione periodica della terapia farmacologica.
- Correzione e trattamento delle patologie riscontrate.
- Informazione ed educazione sanitaria alla persona ed alla sua famiglia.
- Utilizzare ausili e strumenti di protezione per l'anca

In campo preventivo, la proposta piu’ documentata scientificamente e quella dell’attivita’ fisica che si e’ dimostrata in grado di modificare positivamente molte delle manifestazioni regressive connesse con l’invecchiamento. Con l’avanzare dell’eta’ si riduce progressivamente l’attivita’ fisica. Circa il 35% dei soggetti di eta’ superiore ai 65 anni non istituzionalizzati presenta una compromissione nello svolgimento di alcune attivita’. Parte di queste limitazioni derivano da malattie croniche invalidanti o dal processo di invecchiamento, ma una porzione considerevole e’ ascrivibile alla scarsa utilizzazione di muscoli e delle articolazioni. Solo il 29 % dei soggetti ultrasessantacinquenni riferisce infatti di praticare regolarmente attivita’ fisica, comprendendo in essa anche il semplice camminare. ( vedi tabella).

FATTORI CHE POSSONO RIDURRE L’ATTIVITA’ FISICA NELL’ANZIANO
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE ETA’ CORRELATE

APPARATO CARDIOVASCOLARE
Minore tolleranza allo sforzo, diminuzione della capacita’ aerobica, aumento del tempo di latenza per l’attivazione dei meccanismi di compenso, incremento dei tempi di ripristino delle condizioni basali in seguito a sforzi sub massimali e massimali, riduzione dell’efficienza dei meccanismi di omeostasi cardiovascolari in corso di sforzo massimale.


APPARATO RESPIRATORIO
Riduzione della funzionalita’ respiratoria (diminuzione della capacita’ vitale, del VEMS, ecc.)


APPARATO SENSORIALE
Diminuzione dell’acutezza e del campo visivo, affievolimento dell’adattamento all’oscurita’, compromissione del senso cromatico, presbiopia ingravescente, riduzione del potere di accomodazione


APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO
Irrigidimento delle articolazioni, riduzione delle massa muscolare


APPARATO ENDOCRINO
Ridotta capacita’ di attivazione delle riserve metaboliche e della risposta ormonale allo sforzo


CONDIZIONI PATOLOGICHE
Patologie cardiovascolari, respiratorie, a carico dell’apparato muscolo-scheletrico, neurologiche, deficit cognitivi


FATTORI PSICOLOGICI ED AMBIENTALI
Assenza di interesse, mancanza di un compagno con cui svolgere gli esercizi, timore di violenza e criminalita’, all’uscita di casa o dal luogo in cui si esegue l’attivita’ fisica, timore di farsi male durante lo svolgimento degli esercizi, diminuita importanza sociale per cessazione dell’attivita’ lavorativa, posizione economica precaria, impoverimento dei legami affettivi, tendenza all’isolamento, barriere architettoniche.
L’esercizio fisico puo’ estrinsecarsi nella forma di attivita’ sportiva, ma piu’ comunemente nell’eta’ anziana, si manifesta come attivita’ motoria, con eventuale contenuto ludico, non competitiva. I vantaggi sono molteplici, riguardando, infatti, oltre che la stessa sopravvivenza, il metabolismo glucidico e lipidico, la pressione arteriosa, l’osteoporosi, la forza muscolare, il benessere psicologico, lo sviluppo di migliori contatti sociali. E cio’ e’ gia’ possibile con attivita’ fisiche di modesto dispendio energetico e della durata di poche ore settimanali. La passeggiata ne e’ una esemplificazione, come la ginnastica dolce. L’accesso deve essere quindi facilitato il piu’ largamente possibile, non comportando, nella maggior parte dei casi, consumi calorici superiori a quelli delle normali attivita’ della vita quotidiana. Il medico si deve basare sulla storia clinica e sull’esame obiettivo, restringendo alla presenza di patologie acute in atto e/o gravemente invalidanti le ragioni di una esclusione. Non esiste farmaco altrettanto efficace a largo spettro e cosi’ poco gravato da effetti collaterali. L’attivita’ fisica gode di ampio consenso scientifico come strumento, forse il piu’ importante, nella prevenzione e nella cura delle patologie degenerative proprie dei pazienti geriatrici, nonche’ un validissimo mezzo di socializzazione e di stimolo cognitivo.

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