a cura del dott. D’Arrigo Giovanni,
Centro Diurno di Assistenza Semiresidenziale Malattia di
Alzheimer e Demenza-Messina.
Le cadute sono comuni tra le persone anziane e rappresentano un evento clinico
di grande rilevanza in quanto sono fra le prime cause di disabilita’,
istituzionalizzazione e morte.
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Dott. Giovanni D'Arrigo |
L’invecchiamento rappresenta un importante fattore di rischio per cadute accidentali ( Cumming, 1998). Si calcola che circa 1/3 dei soggetti over 65 viventi a domicilio, la metà degli over 80 e piu’ del 50% fra quelli istituzionalizzati cade ogni anno, ed il 40-50% va incontro entro un anno ad almeno un nuovo episodio. Negli Stati Uniti circa l’8% degli over 65 si reca al PS per le sequele di una caduta, venendo ricoverato nella meta’ dei casi. L’incidenza maggiore di cadute negli anziani istituzionalizzati e’ dovuta alla maggiore prevalenza di polipatologia, politerapia, disabilita’ ed a volte per assistenza non adeguata. Ogni anno, in Italia oltre 3000 persone muoiono tra le mura domestiche a causa di cadute e, secondo i dati ISTAT e INAIL, ogni 10 secondi nelle abitazioni si verifica un incidente che richiede un ricovero ospedaliero.
Nel 2007 in Italia le fratture di femore, causate da una caduta,
sono state circa 8000 con un costo superiore ai 250 milioni di euro. Talora le
percentuali non danno conto della gravità del fenomeno, in quanto non viene
riferita l’entità del processo d’invecchiamento.
Secondo l’ISTAT gli
ultrasessantacinquenni in Italia sono attualmente circa un quinto della
popolazione totale (11 milioni) e le persone con età pari o superiore a 85 anni
sono circa un milione e mezzo e gli ultracentenari risultano pari a oltre
12.000. L’aspettativa di vita è oggi 77,1 anni per l’uomo e 83,2 anni per la
donna. Il significativo incremento della popolazione anziana attuale e l’aumento
continuo che ne danno le proiezioni (il 33,7 nel 2050) giustificano l’attenzione
che bisogna rivolgere al fenomeno caduta, per attuare una strategia idonea a
limitarne il numero, la gravità e i costi economici e assistenziali. Una lesione
fisica secondaria a caduta ha un notevole costo socioeconomico in termini di
aumentata morbilita’, perdita di capacita’ fisica e indipendenza, aumento della
mortalita’, ed uso dei servizi sanitari. Le cadute rappresentano un argomento
negletto sia nei congressi medici sia a livello dei mass media pur
rappresentando un serio problema.
Fino al 1940 le cadute erano considerate
eventi imprevedibili e non prevenibili. Negli anni successivi molti studi sono
stati compiuti ad identificare incidenza e conseguenze delle cadute, mostrando
la loro eziologia multifattoriale, rivelando che possono essere prevenute
trattando i fattori che incrementano il rischio di cadute negli anziani.
Efficaci trattamenti richiedono un approccio multidisciplinare. Forse per questo
la prevenzione delle cadute non e’ applicata in tutti i settings assistenziali
al di fuori di quelli specialistici geriatrici. Per caduta si intende un evento
non intenzionale in cui una persona cade sul pavimento od ad terra per cause non
dovute a perdita di coscienza, stroke, epilessia o forze esterne( spinta ecc.).
Naturalmente cause e rimedi contro le cadute sono differenti a seconda del
setting assistenziale considerato ( casa, struttura protetta, ospedale).
Le cadute possono essere classificate come:
1) Accidentali: quando la persona cade involontariamente ( per esempio
scivolando sul pavimento bagnato);
2)Fisiologiche imprevedibili: quando sono determinate da condizioni fisiche non
prevedibili fino al momento della caduta;
3) Fisiologiche prevedibili: quando avvengono nei soggetti esposti a fattori di
rischio identificabili
Il 60% delle cadute avvengono in casa. Dentro casa gli ambienti piu’ a rischio
sono: la cucina ( 25%), la camera da letto (22%), le scale interne ed esterne (
20%) e il bagno ( 13%). Il 60% delle cadute e’ determinato da cause patologiche,
mentre il restante 40% e’ attribuibile a cause accidentali, per lo piu’
rappresentate da fattori ambientali e personali. Gli anziani cadono di piu’ in
un ambiente sconosciuto; le cadute si verificano spesso in ospedale o in RSA
soprattutto nei primi giorni di ricovero. L’incidente e’ favorito dal rapido
mutamento dei punti di riferimento spaziale e delle abitudini di vita, dalle
patologie presenti, dal prolungato allettamento e da trattamenti farmacologici.
Nelle cadute da cause accidentali, il fattore scatenante l’evento non e’
strettamente correlato con un deficit psico-fisico o con una patologia specifica
ma e’ rappresentato da circostanze legate di solito all’ambiente. Fattori di
rischio ambientali sono rappresentati da pavimenti discontinui o scivolosi,
scale ripide senza mancorrenti, gradini irregolari, mobili ingombranti, letti
troppo alti, servizi igienici inadeguati e con accessori incongrui. Possono
essere responsabili di cadute calzature inadatte, vestiario ingombrante, ausili
non idonei. Sebbene anche i giovani e gli atleti abbiano una elevata incidenza
di cadute, gli anziani hanno un’alto rischio di riportare lesioni dopo una
caduta, a causa dei cambiamenti fisiologici legati all’invecchiamento, reazioni
di difesa deficitarie, riflessi piu’ lenti o coesistenza di comorbilita’ come
l’osteoporosi, con il risultato che nelle cadute che avvengono in comunita’ dal
5 al 15 % si hanno conseguenze spesso gravi come fratture, traumi cranici,
ferite tessutali lacerocontuse. Tale percentuale sale dal 10 al 25% nelle cadute
che avvengono nei setting istituzionali.
Si calcola che circa il 3% delle
lesioni riportate in cadute non mortale sia rappresentato da fratture di anca,
femore, omero, mano, avambraccio, gamba e caviglia. Le cadute rappresentano la
seconda causa di rischio di lesioni cerebrali e del midollo spinale. Le cadute
sono molto costose per gli anziani, sia in termini di costi sanitari, che di
perdita di autonomia funzionale e indipendenza. Le lesioni da caduta negli
anziani rappresentano circa il 6% della spesa sanitaria negli USA, oltre a
pagare una alto tributo in termini di perdita di autonomia e qualita’ della
vita. Comportano inoltre una restrizione del 20% delle normali attivita’
giornaliere , piu’ di ogni altra condizione patologica, e negli anziani la
restrizione della normale attivita’ giornaliera si ha per periodi di mesi ancor
di piu’ a causa di perdita di autonomia funzionale residua o per la paura di
cadere ancora. Gli anziani dopo una caduta spesso sono incapaci ad alzarsi dal
pavimento, con lunghi stazionamenti a terra con aumentato rischio di polmoniti,
rabdomiolisi, disidratazione. Dopo aver subito una caduta, il 50 % degli anziani
teme di ricadere ancora e limita la propria attivita’ nel 10 -25% ( Post Fall
Syndrome).
La Post Fall Syndrome, definita da Murphy nel 1982 e più tardi descritta dagli autori francesi come Syndrome de désadaptation psychomotrice, è un quadro clinico caratterizzato da turbe della marcia e della postura, paura, ansia, insicurezza e turbe comportamentali. Si distingue in una forma severa e in una moderata in relazione alla modalità di esordio e alla gravità. La forma severa si manifesta con una sindrome ipocinetica: non si cammina più, anche in assenza di patologie neuromuscolari evidenti. Nell’anziano le cadute, nella maggioranza dei casi, non provocano danni fisici di rilievo. Solo nel 10% dei casi si registrano conseguenze gravi, quali ematomi, ferite lacero-contuse, fratture e ospedalizzazione. Risulta molto importante, ai fini delle conseguenze, il setting dove si è verificato l’incidente. Secondo Rubenstein solo uno su quaranta anziani che cadono viene ospedalizzato, ma di questi solo la metà sopravvive oltre l’anno. Se un anziano cade più volte nell’arco di sei mesi, deve essere valutato attentamente per evidenziare le eventuali cause e trattarle adeguatamente. Le conseguenze immediate o tardive di una caduta possono essere di differente gravità e comprendono: contusioni, ematomi, ferite lacero-contuse, fratture, traumi cranici, post fall-syndrome, riduzione dell'attività motoria, riduzione del livello di autonomia, aumento del rischio di ospedalizzazione e istituzionalizzazione, fino alla morte. Nel più ampio e recente studio retrospettivo condotto in Inghilterra in 500 strutture per anziani nel 64,7% dei casi non si erano verificate conseguenze degne di rilievo. In rapporto all’insorgenza le conseguenze possono essere precoci o tardive. La morte, rara, come evento immediato, è frequente come sequela tardiva ed è correlata all’età del soggetto, alle condizioni di salute e alla tempestività degli interventi di soccorso. L’incidente spesso innesca scompensi a cascata (focolai bronco‑pneumonici, decubiti, trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP), sindrome da immobilizzazione) che sono, in ultima analisi, i responsabili dell’exitus. Le cadute sono in ogni caso la quinta causa di morte negli anziani. Per Wieman alle cadute è attribuibile circa la metà di tutte le morti accidentali e dopo i 70 anni esse rappresentano la prima causa di morte.
-Lesioni dolorose dei tessuti molli
-Fratture ( anca, femore, omero, polso, coste)
- Ematomi subdurali
-complicanze dell’immobilizzazione
-rischio di patologia iatrogena
-carente mobilita’ causata da lesioni fisiche
-carente mobilita’ causata da paura, perdita di fiducia in se stessi e limitazione della deambulazione
Le fratture dell’anca sono tra le piu’frequenti conseguenze delle cadute, ed
anche le incidenze delle fratture dell’anca aumenta con l’eta’. Tra le donne
sopra gli 80 anni, l’incidenza di fratture dell’anca e’ del 3% annue, circa il
doppio degli uomini. Le fratture dell’anca sono spesso importanti predittori di
declino funzionale. La maggior parte dei soggetti infatti non ritornano piu’ ai
loro livelli di funzionamento fisico. Circa un quinto di questi individui muore
entro un anno dalla frattura dell’anca ed un altro quinto entra in strutture
sanitarie residenziali. Le conseguenze di una frattura dell’anca possono
includere anche infarti del miocardio, ictus, eccessivo sanguinamento nei
pazienti che assumono anticoagulanti, e polmoniti durante la fase di recupero.
Altre fratture provocate dalle cadute possono interessare polso, omero, caviglia
ed altre strutture ossee e contribuiscono, in maniera minore, alla disabilita’.
Una lesione meno frequente, ma importante, e’ costituita dagli ematomi subdurali.
I sintomi e segni neurologici che compaiono a distanza di giorni o di settimane
da una caduta devono indurre a prendere in considerazione la possibilita’ di
trovarsi di fronte a questa condizione patologica trattabile. Perfino quando le
cadute non abbiano prodotto lesioni gravi, possono produrre una sostanziale
invalidita’ dovuta al timore di cadere nuovamente, alla perdita di fiducia in se
stessi e alle restrizioni nel camminare ( sia per scelta del paziente sia per
imposizione di chi lo assiste). Le fratture sono presenti nel 10% dei casi circa
come conseguenza di una caduta. L’anziano, a causa di una maggiore fragilità
ossea (osteoporosi, osteomalacia, Morbo di Paget, metastasi ossee) è
maggiormente a rischio di fratture, specie a livello del femore, che
costituiscono un importante problema sanitario nei Paesi industrializzati. Basti
pensare che in Europa si verificano 500.000 nuovi casi ogni anno con un onere
economico stimato in 4 miliardi di euro per le sole cure ospedaliere e si
ritiene che tale incidenza sarà di 750.000 nuovi casi/anno e di 1.000.000 nel
2050. è opportuno non dimenticare che nell’anno successivo all’intervento i
costi vengono raddoppiati per le spese della riabilitazione, delle visite
specialistiche e per l’invalidità sociale conseguente. Nell’anziano, le fratture
di femore, oltre a un incremento della mortalità, determinano un peggioramento
della qualità di vita, una dipendenza alle scale ADL (Activity of Daily Living)
e IADL (Instrumental Activity of Daily Living) e un precoce ricovero in una
residenza sanitaria assistenziale (RSA). Il numero maggiore di fratture di
femore si verifica per caduta all’esterno, anche se quelle che avvengono presso
il proprio domicilio risultano altrettanto elevate. I pazienti che assumono
farmaci psicotropi, inclusi antidepressivi, benzodiazepine ed antipsicotici sono
a maggior rischio di cadute e di fratture dell’anca, cosi’ come quelli che
assumono lassativi, diuretici, antianginosi ed antipertensivi. "Nessun farmaco
può prevenire le cadute, mentre numerosi medicamenti possono causarle o
aumentarne il rischio". Questa drastica e datata affermazione di Williamson
(1987) presenta ancora oggi tutta la sua validità e induce certamente a
riflettere dal momento che la maggior parte degli anziani assume
contemporaneamente molti farmaci, in quanto affetti da comorbosita’. Per Mary
Tinetti l’assunzione di quattro o più farmaci è un fattore di rischio
indipendente di caduta. Gli anziani cadono piu’ frequentemente dei soggetti
giovani per tre ordini di fattori, spesso coesistenti: invecchiamento, malattia,
ambiente. L’ invecchiamento comporta perdita di acuita’ visiva, presbiopia,
alterata percezione della profondita’ e del contrasto; diminuisce la capacita’
di percepire i suoni con conseguente minore percezione dei pericoli ambientali;
si riduce la massa e la forza muscolare; si allungano i tempi di reazione, i
riflessi di raddrizzamento, si riduce l’altezza e la lunghezza del passo, si
hanno disturbi dell’ equilibrio. Rubenstein nel 2006, in una metanalisi relativa
a 12 studi, rilevò che le cause più frequenti di caduta erano ambientali,
seguite dalle turbe della marcia e dell’equilibrio. L’anamnesi di precedenti
cadute aumentava nell’anziano il rischio di cadere.
Farmaci psicotropi ( antidepressivi eterociclici, SSRI, benzodiazepine, farmaci
antipsicotici)
Farmaci cardiovascolari ( antiipertensivi, calcio antagonisti, nitrati,
digossina)
Analgesici e FANS
Lassativi , diuretici
Polifarmacoterapia
Debolezza degli arti inferiori o dolore
Disturbi della deambulazione e dell’equilibrio
Ipotensione posturale
Deficit cognitivi o depressione
Deficit della percezione
Deficit funzionali
Specifiche condizioni mediche e carico complesso di problemi medici ( artrite,
malattie cardiache, incontinenza, disturbi neurologici)
Pericoli nell’ambiente
I fattori che aumentano il rischio di caduta sono solitamente suddivisi in
intrinseci, relativi alla persona ed estrinseci, relativi all’ambiente. Nella
maggior parte dei casi piu’ fattori coesistono nella stesa persona contribuendo
ad aumentare in maniera esponenziale il rischio di caduta.
Alterazioni dell'andatura, a piccoli passi, a base larga, più evidenti nella
donna ;riduzione della vista, glaucoma, degenerazione maculare senile,
cataratta; riduzione dell'udito, tappi di cerume, artrosi della catena degli
ossicini; riduzione dei riflessi propriocettivi e di raddrizzamento; ipotensione
ortostatica; patologie cardiache, arteriopatie, piede diabetico, neurologiche,
demenza, artropatie; labirintite, sindrome di Ménière; idrocefalo normoteso;
drop attacks; epilessia; ipoglicemia; sincope; deficit di vitamina B12; sindrome
delle gambe legnose; alimentazione incongrua; assunzione di alcol: etilismo
acuto, polineuropatia, sindrome di Korsakoff, encefalopatia di Wernicke, anemia
macrocitica, epatopatia; calzature inadeguate e consumate, vestiario
ingombrante; protesi e ausili non idonei; uso non corretto di bastoni o
stampelle; calzature inadeguate, vestaglie o pantaloni troppo lunghi.
Nelle abitazioni :
Interni
Pavimenti bagnati, scivolosi, sconnessi, sporchi; scarsa illuminazione degli
ambienti interni; tappeti, fili elettrici, mobili ingombranti; scale ripide
senza mancorrenti, gradini sconnessi, irregolari e consumati; letti troppo alti
o eccessivamente bassi; bagni inadeguati, mancanza di maniglioni e presenza di
tappeti scivolosi; mobilio ingombrante, poltrone troppo alte o basse, sedie
senza braccioli, scaffali di uso comune troppo alti, televisore raggiungibile
con difficolta’.
Esterno
Lavori in corso e tombini non segnalati; marciapiedi dissestati; neve, ghiaccio
e immondizia; scarsa illuminazione esterna; semafori con tempi limitati; risse,
scippi
Il Ministero della Salute definisce la caduta come un "evento sentinella", cioè
come una situazione inattesa, che si è manifestato con un danno grave o che
aveva la potenzialità di determinarlo e che quindi rende obbligatoria un’analisi
conoscitiva per accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o
riducibili.
Ne segue, quindi, che il primo elemento di una significativa prevenzione è la
conoscenza degli eventi da modificare o eliminare. La presenza di numerose
variabili rende il più delle volte difficile attuare una prevenzione specifica
delle cadute. Tuttavia, per semplificare, possiamo suddividere la prevenzione in
rivolta all’ambiente e rivolta direttamente la persona.
- Adattare l'ambiente alla disabilità del soggetto: maniglioni nel bagno,
mancorrenti nelle stanze e nelle scale.
- Predisporre un'illuminazione adeguata in casa e nelle scale e un impianto di
luci notturne dalla camera da letto al bagno.
- Eliminare mobili ingombranti, sedie sconnesse, tappeti non fissati e cere per
pavimenti.
- Adottare pavimenti antisdrucciolo, asciutti e non incerati.
- Adottare letti di altezza adeguata
- Coinvolgere le istituzioni locali per modificare barriere architettoniche,
riparare strade e marciapiedi, ridurre l'altezza dei predellini di tram e
autobus, allungare i tempi dei semafori, migliorare l'illuminazione.
- Coinvolgere le amministrazioni di condominio per l'installazione di
mancorrenti, scivoli e illuminazione adeguata.
- Prescrivere ausili per la deambulazione.
- Consigliare lo svolgimento di attività fisica, coerente alle condizioni
dell'anziano
- Evidenziazione dei fattori di rischio clinico
- Far adottare calzature adeguate con suola antiscivolo
- Revisione periodica della terapia farmacologica.
- Correzione e trattamento delle patologie riscontrate.
- Informazione ed educazione sanitaria alla persona ed alla sua famiglia.
- Utilizzare ausili e strumenti di protezione per l'anca
In campo preventivo, la proposta piu’ documentata scientificamente e quella
dell’attivita’ fisica che si e’ dimostrata in grado di modificare positivamente
molte delle manifestazioni regressive connesse con l’invecchiamento. Con
l’avanzare dell’eta’ si riduce progressivamente l’attivita’ fisica. Circa il 35%
dei soggetti di eta’ superiore ai 65 anni non istituzionalizzati presenta una
compromissione nello svolgimento di alcune attivita’. Parte di queste
limitazioni derivano da malattie croniche invalidanti o dal processo di
invecchiamento, ma una porzione considerevole e’ ascrivibile alla scarsa
utilizzazione di muscoli e delle articolazioni. Solo il 29 % dei soggetti
ultrasessantacinquenni riferisce infatti di praticare regolarmente attivita’
fisica, comprendendo in essa anche il semplice camminare. ( vedi tabella).
APPARATO CARDIOVASCOLARE
Minore tolleranza allo sforzo, diminuzione della capacita’ aerobica, aumento del
tempo di latenza per l’attivazione dei meccanismi di compenso, incremento dei
tempi di ripristino delle condizioni basali in seguito a sforzi sub massimali e
massimali, riduzione dell’efficienza dei meccanismi di omeostasi cardiovascolari
in corso di sforzo massimale.
APPARATO RESPIRATORIO
Riduzione della funzionalita’ respiratoria (diminuzione della capacita’ vitale,
del VEMS, ecc.)
APPARATO SENSORIALE
Diminuzione dell’acutezza e del campo visivo, affievolimento dell’adattamento
all’oscurita’, compromissione del senso cromatico, presbiopia ingravescente,
riduzione del potere di accomodazione
APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO
Irrigidimento delle articolazioni, riduzione delle massa muscolare
APPARATO ENDOCRINO
Ridotta capacita’ di attivazione delle riserve metaboliche e della risposta
ormonale allo sforzo
CONDIZIONI PATOLOGICHE
Patologie cardiovascolari, respiratorie, a carico dell’apparato
muscolo-scheletrico, neurologiche, deficit cognitivi
FATTORI PSICOLOGICI ED AMBIENTALI
Assenza di interesse, mancanza di un compagno con cui svolgere gli esercizi,
timore di violenza e criminalita’, all’uscita di casa o dal luogo in cui si
esegue l’attivita’ fisica, timore di farsi male durante lo svolgimento degli
esercizi, diminuita importanza sociale per cessazione dell’attivita’ lavorativa,
posizione economica precaria, impoverimento dei legami affettivi, tendenza
all’isolamento, barriere architettoniche.
L’esercizio fisico puo’ estrinsecarsi nella forma di attivita’ sportiva, ma piu’
comunemente nell’eta’ anziana, si manifesta come attivita’ motoria, con
eventuale contenuto ludico, non competitiva. I vantaggi sono molteplici,
riguardando, infatti, oltre che la stessa sopravvivenza, il metabolismo
glucidico e lipidico, la pressione arteriosa, l’osteoporosi, la forza muscolare,
il benessere psicologico, lo sviluppo di migliori contatti sociali. E cio’ e’
gia’ possibile con attivita’ fisiche di modesto dispendio energetico e della
durata di poche ore settimanali. La passeggiata ne e’ una esemplificazione, come
la ginnastica dolce. L’accesso deve essere quindi facilitato il piu’ largamente
possibile, non comportando, nella maggior parte dei casi, consumi calorici
superiori a quelli delle normali attivita’ della vita quotidiana. Il medico si
deve basare sulla storia clinica e sull’esame obiettivo, restringendo alla
presenza di patologie acute in atto e/o gravemente invalidanti le ragioni di una
esclusione. Non esiste farmaco altrettanto efficace a largo spettro e cosi’ poco
gravato da effetti collaterali. L’attivita’ fisica gode di ampio consenso
scientifico come strumento, forse il piu’ importante, nella prevenzione e nella
cura delle patologie degenerative proprie dei pazienti geriatrici, nonche’ un
validissimo mezzo di socializzazione e di stimolo cognitivo.