Classificazione delle colestasi

La "colestasi" è una condizione patologica a livello del fegato che si caratterizza per mancato efflusso delle bile dentro le vie biliari e, di conseguenza, si caratterizza per ittero ingravescente, in quando la bilirubina, cioè il prodotto di scarto dell'emoglobina, che deriva dalla distruzione dei globuli rossi, non viene scaricata, tramite la bile, nel tubo digestivo e, dunque, nelle feci.

Questa condizione fisiopatologica, appunto, la colestasi, può dipendere da:

1) un mancato efflusso biliare a livello intraepatico, in genere nelle condizioni di epatite acuta virale,

2) un mancato efflusso biliare a livello periferico, cioè post-epatico e, quindi, si parla in questo caso di colestasi o ittero ostruttivo di pertinenza chirurgica.

Per capire se ci troviamo o meno in una condizione di colestasi, il medico richiede delle indagini, appunto gli indici di colestasi che sono rappresentati in genere dalla bilirubina frazionata, gamma GT, fosfatasi alcalina che risultano alterati, cioè aumentati rispetto ai loro valori di norma. E' pur vero che anche gli indici di citolisi (transaminasi elevate) possono aumentare in corso di colestasi.

Cause di colestasi da ostruzione biliare intraepatica

cfr colestasi

Aumento transaminasi

Aumento della bilirubina

calcolosi della colecisti

La colangite acuta

Colangite sclerosante

Citolisi o colestasi

Aumento della bilirubina

La stenosi delle vie biliari intraepatiche in seguito a tumore o altro processo occupante spazio causa colestasi focale, circoscritta ai distretti parenchimali drenati dai dotti biliari interessati.

Solo eccezionalmente una tale colestasi focale si manifesta con ittero poiché il parenchima epatico sano è in grado di compensare quello in preda a stasi biliare.

Tuttavia, anche in questi casi, si può manifestare prurito e si possono riconoscere i segni biochimici dell'ostruzione biliare, ad esempio un'aumentata attività della fosfatasi alcalina sierica.

Condizioni più rare in cui si verifica una stasi biliare intraepatica abbastanza estesa da produrre ittero includono anzitutto la colangite sclerosante primitiva.

Essa è caratterizzata da stenosi multiple delle vie biliari intraepatiche, frequentemente associate a stenosi delle vie biliari extraepatiche.

La malattia colpisce per lo più pazienti affetti colite ulcerativa, ma in rari casi è stata osservata in associazione con la fibrosi retroperitoneale o mediastinica e a seguito dell’uso di metisergide.

Altre cause rare di colestasi da ostruzione intraepatica sono rappresentate dalla atresia congenita delle vie biliari, e dalla colangite sclerosante secondaria caratterizzata da fibrosi periduttale e periduttulare che si verifica nella ostruzione biliare extraepatica di durata superiore ad un anno, ciò che può giustificare la persistenza di colestasi anche dopo chirurgia ricostruttiva delle vie biliari.

Colestasi intraepatica senza ostruzione biliare dimostrabile

Colestasi da farmaci

In questo gruppo rientrano le forme conseguenti alla somministrazione di steroidi anabolizzanti con gruppo alchilico in posizione C-17 alfa (per es. metil testosterone) e di contraccettivi orali. Il meccanismo di azione è da ricondurre ad una azione tossica diretta sulla parete canalicolare.

In particolare per l'ittero colestatico da contraccettivi orali, data la predilezione per alcuni gruppi etnici quali lo scandinavo e il cileno, viene anche invocato un meccanismo di predisposizione genetica. L'attività lesiva è legata prevalentemente alla frazione estrogenica, in particolare l’etinilestradiolo, che sarebbe in grado di provocare un aumento della permeabilità del canalicolo biliare con conseguente eccessiva condensazione del materiale biliare. L'effetto colestatico (dose-relato) generalmente recede con la sospensione del farmaco. In questo gruppo rientra anche l'ittero da cloropromazina e da altri farmaci di tipo fenotiazinico, come la tioridazina e la perfenazina, da diuretici (clorotiazide), antidiabetici orali (clorpropamide e tolbutamide), antitiroidei (tiouracilici). Il meccanismo in gioco è in questi casi di tipo ipersensibilità, e una iperbilirubinemia può persistere per mesi dopo la sospensione del farmaco.

Colestasi in gravidanza

Una leggera tendenza alla colestasi si nota in qualsiasi gravidanza, ed in effetti, particolarmente nel terzo trimestre, è spesso presente prurito insieme con i segni biochimici di stasi biliare. In alcune gestanti, tuttavia, il prurito diviene talvolta insopportabile e si associa ad ittero (Utero gravidico); entrambi si mantengono fino al parto, dopo il quale scompaiono a distanza di una settimana, salvo ripresentarsi e in misura più severa nelle gravidanze successive.

L'ittero gravidico probabilmente è dovuto ad una ipersensibilità all'eccesso di ormoni steroidei prodotti nell'ultima fase della gestazione, ed è interessante notare come insorga più spesso nelle pazienti che abbiano presentato intolleranza, con subittero e prurito, alla somministrazione di prodotti anticoncezionali. D'altra parte, parallelamente a quanto avviene per l'ittero da contraccettivi ormonali, anche l'ittero gravidico dimostra una chiara prevalenza geografica, con incidenza molto alta in Cile ed in Scandinavia.
L'ittero — sul piano diagnostico— essere nettamente differenziato dalle forme epatiti-che a genesi virale che si possono riscontrare anche in gravidanza, dalla steatosi epatica acuta gravidica e dalla calcolosi biliare.

Colestasi intraepatica ricorrente benigna.

Si tratta di un raro disordine ereditario, autosomico recessivo, caratterizzato da attacchi ricorrenti di colestasi intraepatica ad insorgenza nell'età infantile. Gli attacchi possono ripresentarsi anche a distanza di vari anni. Il quadro biochimico è caratterizzato da marcata elevazione della fosfatasi alcalina, yGT e bilirubina > 20mg/dl. All'esame istologico si osserva colestasi perivenulare senza alterazioni né epatocitarie significative. Non è presente epato- né splenomegalia. L'eziologia è sconosciuta.

Colestasi intraepatica progressiva familiare (m. di Byler).

Si tratta di una forma morbosa assai rara, ad evoluzione lenta e fatale, dovuta ad alterazioni congenite del metabolismo degli acidi biliari.

Epatite virale ad impronta colestatica.

La stasi biliare, morfologica e biochimica, può improntare il decorso di alcuni casi di epatite virale. Questa forma di epatite colestatica, che può essere indotta da tutti i virus epatitici, è caratterizzata da una guarigione clinica dilazionata nel tempo. La terapia steroidea, che talvolta può ridurre la bilirubinemia, non influenza il decorso della malattia.

Epatite alcoolica

Come per l'epatite virale, anche per l'epatite alcolica esistono forme con netti segni laboratoristici di stasi biliare. Poiché in genere concomitano febbre, dolore addominale e leucocitosi neutrofila, l'esatto inquadramento di queste forme è della massima importanza al fine di evitare ingiustificabili e pericolose laparotomie esplorative.

Alterazioni morfologiche riscontrabili in corso di colestasi

Qualunque ne sia la causa, alla microscopia ottica, l'alterazione istologica che più comunemente si osserva in corso di colestasi è rappresentata dalla dilatazione dei canalicoli biliari perivenulari all'interno dei quali si osservano trombi biliari.

Queste alterazioni sono quantitativamente prevalenti nella zona 3 dell'acino epatico, cioè al centro del lobulo. Contemporaneamente granuli di pigmento possono osservarsi nel citoplasma epatocitario o nelle cellule di Kuppfer.
Alla microscopia elettronica la prima lesione che si osserva durante lo sviluppo di una colestasi è costituita dall'alterazione dei microvilli che si presentano slargati, accorciati fino a scomparire, e dalla dilatazione dei canalicoli, che contengono al loro interno trombi biliari il cui aspetto varia con la durata della colestasi. Frequente è anche la neoformazione di dotti biliari. La microscopia elettronica evidenzia inoltre concomitanti alterazioni epatocitarie, caratterizzate da una rarefazione del citoplasma posto attorno ai microvilli con presenza di vacuoli ed aggregati di microfilamenti. Il reticolo endoplasmatico liscio si presenta alterato, con attività enzimatiche ridotte.

Si visualizzano trombi biliari a livello delle zone perivenulari per riduzione di velocità di formazione della bile.