Ai fini del risarcimento del danno biologico, dobbiamo contemplare le cicatrici deturpanti. In sede civilistica la presenza di una cicatrice viene valutata come danno patrimoniale in quanto "il danno alla persona è risarcibile anche se non incidente sul reddito" e "deve considerarsi danno risarcibile la menomazione diminutiva del valore della persona nella sua globalità e quindi non solo nel versante economico ma anche in quello biologico". Fanno parte del pregiudizio estetico, infatti, le cicatrici, le deformazioni, le modificazioni del colore o del rilievo della cute, ma anche tutti gli elementi che modificano l'armonia del corpo, sia in modo statico che dinamico, sino alle modificazioni generali d'atteggiamento, del modo di camminare, alla necessità di utilizzare ausili tecnici, anche ai fini della protezione solare. Pertanto, la qualificazione di un esito inestetico comporta la valutazione di diversi elementi: innanzitutto la sede, la forma, le dimensioni, il colore, l'eventuali modificazioni al caldo ed al freddo, la presenza di corpi estranei. Per le cicatrici si valuterà la condizione rispetto alla superficie (ipertrofiche, cheloidi o al contrario depresse), la consistenza e l'eventuale aderenza ai piani sottostanti. Per alcuni particolari pregiudizi della funzione estetica, devono essere considerate le deformazioni eventuali di atteggiamenti naturali, statici o dinamici, ovvero gli elementi sgraziati.
E' sempre opportuno precisare quando e come questi esiti inestetici appaiono, fornendo parametri sia pure grossolani della loro visibilità: al primo sguardo o solo in occasione di un attento esame, visibili solo da vicino, nell'intimità (cm 50), a distanza " sociale "(3 metri). Si tenga conto che la stabilizzazione di una cicatrice è accettabile dopo un anno, mentre quella di un bambino ha spesso un'evoluzione più lunga, dai diciotto mesi ai due anni. Sebbene gli esiti cicatriziali da ferite possano essere anche notevolmente estesi, il problema del calcolo dell'estensione di una o di più cicatrici è proprio degli esiti di ustioni o di gravi dermatopatie. Soprattutto, in tali casi, ai fini del calcolo dell'estensione globale potrà mutuarsi la metodologia adottatata nei casi acuti di ustione, laddove la superficie corporea è distinta in singoli compartimenti, ciascuno dei quali corrisponde ad una quota dell'intera superficie corporea. Avuto riguardo dell'estensione delle sedi interessate, ci si sofferma sul tipo di aree corporee interessate. Per quanto attiene al valore invalidante della regione interessata dall'esito cutaneo, a parità di estensione e tipo di lesione, è ovvio come alcune regioni comportino un pregiudizio estetico maggiore che altre. In accordo con gli stessi si segnala come qualsiasi suggerimento e qualificazione non può rappresentare un modello statico nel tempo, assunto che costumi sociali e mode modificano continuamente il significato estetico delle singole regioni corporee.
Ovviamente nei due schemi proposti i punteggi menomativi riferiti alle diverse regioni
sono l'espressione dell'esposizione e del significato mimico della regione (massimo
al volto, vedi immagine), dell'attrazione sessuale, della visibilità in momenti
particolari (intimità, sport, ecc.) della possibilità di mascherarla con l'abbigliamento,
dello stato tegumentario complessivo del soggetto, ecc. Le modificazioni del mantello
cutaneo possono compromettere, quando sono elettivamente interessate le superfici
estensorie, le funzioni delle articolazioni locoregionali. In tal caso, ovviamente,
il grado di pregiudizio dell'integrità fisica sarà compensato con l'indicazione
tabellare o analogica relativa alla perdita funzionale. Anche per tali fattispecie
vige quanto sostenuto per gli altri danni composti, vale a dire che la stima complessiva
ricomprende e riassorbe in un unicum il danno biologico permanente. Per quanto attiene
alla valutazione del pregiudizio estetico ricompresso nella presente fascia di danno,
così come nelle successive, si richiamano le indicazioni metodologiche generali
meglio esposte in premessa. Giova comunque segnalare:
1) la rilevanza, ai fini di un'ottimale valutazione, dell'epoca di accertamento
del danno. Il momento dell'accertamento della menomazione deve essere funzione dei
tempi di consolidamento della cicatrice (12-18 mesi), la stabilizzazione dell'esito,
infatti, per un verso può condurre il postumo ad un'attenuazione della componente
discromica-ipercromica, per l'altro può conclamare il coinvolgimento aderenziale
dei piani sottostanti con maggiore alterazione della dinamica muscolare della regione
interessata e conseguente incremento del pregiudizio rispetto alla fase evolutiva
più precoce;
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2) il corretto inquadramento dell'inestetismo che soprattutto per esiti cicatriziali delle regioni esposte del viso va descritto ed apprezzato sia nella fase statica, cioè quando la regione è a riposo, sia in fase dinamica quando la mimica facciale, coinvolgendo la regione cicatriziale, potrà evidenziare un'alterazione più marcata ed inestetica del profilo tegumentale, ovvero un'accentuazione delle rugosità facciali, tali da incrementare nettamente il pregiudizio che staticamente poteva consistere in sola discromia cutanea. Ovviamente tale procedimento richiama anche le considerazioni già esposte in premessa sulla valenza dello stato anteriore;
3) la necessità di una tipizzazione del danno per sesso ed età. Per quanto attiene alla tipizzazione va segnalato che l'incidenza del sesso (femminile) rileva solo per le cicatrici che ricadono su una regione ordinariamente esposta in soggetto femmina rispetto ad un maschio (coscia, gamba, petto, gluteo, ecc) ovvero ricadente su una regione di preminente interesse sessuale; in tal senso il pregiudizio potrà vedere attribuito un punteggio maggiore anche a parità di esito ed età del soggetto (ovviamente anche per esiti di tal genere e localizzazione l'età potrà incidere riconducendo la regione da "ordinariamente esposta"a "non esposta".
Sempre relativamente alla tipizzazione, l'età del soggetto comporta una
maggiorazione del danno laddove l'esito cicatriziale rileva quale più grave inestetismo
in soggetto giovane (femmina o maschio) in virtù del fatto che il giovane è portato
a giovarsi di una integrità tegumentale propria e caratterizzante la minore età
(si pensi a esposizioni ed utilizzo di regioni in ambito sportivo o ludico generale);
4) l'irrilevanza del fattore lavorativo in termini di aggravamento del danno biologico
conseguente ad esito cicatriziale. Il riflesso dislavorativo dell'inestetismo (ad
esempio in giornalista televisivo, attrice-attore, fotomodella/o) non comporta di
norma una maggiorazione del danno biologico in quanto lo stesso potrà avere incidenza
solo in termini di danno patrimoniale (danno alla capacità lavorativa specifica,
danno all'attività svolta) computato e ristorato secondo i criteri propri del sistema
risarcitorio o indennitario.
In realtà, la percezione ed il coinvolgimento psico-patologico di un pregiudizio estetico importante potranno essere condizionati anche dalla necessità di spendere la propria integrità tegumentale per esigenze professionali, in tal caso comunque è utile individuare una componente menomativa a parte, pur direttamente correlata e derivata dall'esito cicatriziale. All'interno della presente fascia di danno sono ricompresi gli esiti cicatriziali o comunque distrofici della cute che concretizzano un pregiudizio alla funzione estetica di lieve entità. In tal senso, le evenienze valutative più frequenti riguardino le conseguenze di soluzioni di continuo della cute, per lo più post-chirurgiche, la cui valenza menomativi assume rilevanza solo laddove non siano già ricomprese nella voce di menomazione specifica (vedasi per tutte la voce relativa alla splenectomia che ricomprende gli esiti cutanei ordinari ed attesi dell'intervento chirurgico). In ogni caso, tenuto conto che le cicatrici post-chirurgiche, nella comune interpretazione valutativa assumono oggi un carattere menomativo amplificato rispetto alle altre tipologie di postumi, vale la pena rimarcare che il riferimento percentuale deve essere quello del pregiudizio alla funzione estetica in concreto realizzato dal postumo.
Al riguardo, infatti, si rappresenta che un esito chirurgico non sempre concreta un danno percentualizzabile e soprattutto non sempre assume i caratteri di pregiudizio estetico tipizzabile, esorbitante la componente anatomica percentualizzabile nel range di 1-2 punti percentuali. Come per la voce di menomazione richiamata nelle previsioni tabellari della RCA " micropermanenti ", gli esiti non cheloidei, interessanti la parete addominale ed estesi complessivamente intorno a 10 cm, sono valutabili nella misura del 2%, analogamente cicatrici post-chirurgiche di minori dimensioni ma con caratteristiche inestetiche più importanti, interessanti qualsiasi altra regione non ordinariamente esposta rientrano nella medesima previsione percentuale. è intuibile che gli esiti cutanei idonei a determinare un pregiudizio estetico di una certa importanza possono essere localizzati anche in regioni diverse dal collo (agli arti, al torace in particolare), così come l'interessamento di parti di attrazione sessuale, può far attribuire carattere invalidante maggiore anche a cicatrici non particolarmente dismorfiche. Sono tutti i casi che possono trovare ricomprensione in questa classe di danno, indipendentemente dall'interessamento del volto o del collo. Per l'apprezzamento e la graduazione medico-legale di tutte le cicatrici valgono i parametri statici morfologici sopra delineati (lunghezza, cromia, ecc.); al pari la stima del danno deve tenere conto del carattere dinamico dell'esito cutaneo, vale a dire la sua capacità di alterare la mimica e più in generale la fisionomia.
La stima valutativa massima (30%) è riservata ai casi di deturpazione, ossia alle deformazioni che suscitano ribrezzo. In via esemplificativa può segnalarsi che il pregiudizio estetico massimo ricomprende le aree cicatriziali (da ustione in particolare) e/o la perdita non emendata di parti del volto (naso, labbra) e/ o il massivo sovvertimento dell'asimmetria facciale, nel complesso tale da precludere l'accettazione sociale e da suscitare una viva reazione di repulsione in chi osserva. I danni ricompresi in questa fascia di danno, per natura e gravità, richiamano non infrequentemente un disturbo di dismorfismo corporeo (DDC) di cui dovrà tenersi conto ai fini valutativi. L'anormalità è limitata ad esiti rilevabili ad un'osservazione generica, ma che non mutano in assoluto l'espressività del soggetto. Si tratta cioè di esiti di minime alterazioni delle strutture di supporto del volto e/o alterazioni cutanee limitate. Rientrano in quest'ambito: piccole cicatrici visibili e/o pigmentazione anomala al volto, modeste dismorfie In esito a fratture del massiccio facciale, perdita parziale di un padiglione auricolare Strabismo lieve (a parte il pregiudizio disfunzionale), lievi esiti di lesione del nervo facciale, cicatrici lineari al volto bene evidenti, cicatrici lineari anche di grandi dimensioni al tronco o agli arti. Il pregiudizio estetico complessivo è più rilevante e si accompagna ad una coscienza della menomazione resa obiettiva dal giudizio negativo di chi osserva il soggetto. Si tratta cioè di esiti di perdite circoscritte di strutture di supporto al volto e/o alterazioni cutanee poco importanti. Rientrano in quest'ambito: cicatrici lineari piane di piccole dimensioni al volto, depressioni circoscritte della fronte o della guancia, modeste asimmetrie facciali, marcata deformazione della piramide nasale, perdita di un padiglione auricolare, strabismo evidente (a parte il pregiudizio disfunzionale), evidenti esiti cicatriziali al collo, estese aree cicatriziali al tronco o agli arti.
- Cicatrici che indeboliscono la parte addominale; per ogni 10 cm di lunghezza:
punteggio 2%
- Cicatrici cutanee deturpanti, non interessanti il volto ed il collo: punteggio
fino a 12%
- Cicatrici cutanee interessanti anche il volto ed il collo, a seconda della natura,
dell'estensione e del complessivo pregiudizio fisiognomico fino alla deturpazione:
punteggio fino 30%
- Cicatrici con pregiudizio estetico lieve: punteggio < 5
- Cicatrici con pregiudizio estetico da lieve a moderato: punteggio tra 6-9%
- Cicatrici con pregiudizio estetico da moderato a grave: punteggio 10-20%
- Cicatrici con pregiudizio estetico grave-gravissimo: punteggio 21-35%
Le voci tabellate indicative di perdite anatomiche sono già comprensive del pregiudizio estetico salvo i casi di anomalo processo di cicatrizzazione. Il pregiudizio estetico è difficilmente emendabile ed ha una notevole rilevanza sull'espressione del volto. Si tratta degli esiti di perdita di sostanza al volto di maggiori dimensioni e/o alterazioni cutanee importanti. Rientrano in quest'ambito: cicatrici dai caratteri molto evidenti comprese tra sopracciglio e labbro superiore, aree cicatriziali estese al volto, asimmetrie facciali marcate, perdita di gran parte del naso, dismorfismi del collo, del tronco e degli arti, particolarmente gravi ed estesi. Come anticipato nella precedente voce INAIL gli inestetismi di una certa importanza possono essere associati, e quindi aggravati ai fini valutativi, a un disturbi di dismorfismo corporeo (DDC). Esaustivamente Buzzi e Vanini (2006) hanno sostenuto che tale disturbo è essenzialmente costituito da intense preoccupazioni innescate da un difetto nell'aspetto fisico. Talora le preoccupazioni sono eccessive rispetto alla reale appariscenza del difetto, altre volte l'inestetismo o il dismorfismo sono di importante svilimento fisico. Ai fini di una qualificazione menomativa le preoccupazioni devono essere tali da assorbire una significativa quota delle risorse psichiche del soggetto e tali da arrecare importanti alterazioni nell'ordinario stile di vita e nelle usuali relazioni interpersonali derivandone una limitazione della capacità sociale dell'individuo. Va rappresentato, da ultimo, la necessità di ben delineare nosografìcamente il disturbo, indagando accuratamente anche la personalità premorbosa del soggetto, anche al fine di evitare duplicazioni e sovrapposizioni con gli aspetti dinamico-relazionali intrinseci alla menomazione estetica comunemente intesa. Si tratta di esiti che determinano un massivo sovvertimento della preesistente anatomia facciale, la cui deformazione può essere tanto severa da compromettere l'accettazione sociale. Rientrano in quest'ambito: aree cicatriziali al volto molto estese, perdita di entrambi i padiglioni auricolari, del naso o delle labbra, esiti di scotennamento completo o quasi. Le voci tabellate indicative di perdite anatomiche traumatiche o chirurgiche sono già comprensive del pregiudizio estetico salvo i casi di anomalo processo di cicatrizzazione. Il valore maggiore previsto dalla tabella per il danno estetico gravissimo corrisponde in generale al valore massimo attribuibile a danni permanenti biologici di natura estetica. Tuttavia, in casi di eccezionale gravità, nei quali il pregiudizio estetico determina un totale sovvertimento dell'aspetto del soggetto leso, possono essere presi in considerazione anche valori maggiori del 35%. Ovviamente, anche per tale voce di danno vanno riproposte le considerazioni sopra eplicitate in ordine ad eventuali disturbi psico-patologici correlati. Per quanto attiene alla rilevanza estetica, saranno considerate la natura delle lesioni e la diffusione. Al riguardo della prima si distinguono le lesioni elementari primitive (eritema, pomfo, vescicola, bolla, papula, pustola, nodulo), le lesioni elementari secondarie (crosta squama, ragade, erosione, ulcerazione, macchia), le lesioni primitivo-secondarie (cicatrice, lichenificazione, vegetazione, sclerosi, cheratosi). L'apprezzamento della capacità invalidante di un eritema rispetto ad un complesso di lesioni eritemato-vescicolose, ovvero ad un quadro con presenza anche di lichenificazione, è effettuata de visu. Uguale se non maggiore importanza hanno, ai fini valutativi, l'estensione globale e le regioni interessate. In questa classe di danno vanno pertanto ricomprese le alterazioni cutanee sostanzialmente localizzate a carico di superfici non esposte e per le quali l'eventuale interessamento del viso o del collo o di aree di attrazione sessuale deve essere del tutto secondario. La graduazione del danno potrà essere funzione anche della natura, della frequenza e dell'intensità dei disturbi associati alla dermopatia (prurito, disestesie, ecc). Il pregiudizio biologico minimo è conseguente alla comparsa di fenomeni di ispessimento, ipercheratosi, anelasticità.
Nel contempo possono risultare compromesse, anche la termoregolazione e la funzione di barriera con ridotta capacità di contrastare l'azione di agenti infettivi, di sostanze tossiche e di noxae allergizzanti. Peraltro, ad un'alterazione della funzione cutanea sono da imputarsi anche i fenomeni di polisensibilizzazione, certamente più frequenti nelle fasi tardive della malattia e in tali fasi ricomprensibili nel contesto di una stima del danno biologico. La classe di danno in questione presuppone un interessamento dermo-cutaneo realmente importante, con pregiudizio estetico analogicamente riconducibile alla rispettiva classe prospettata per le cicatrici. La natura e la diffusibilità dell'agente allergizzante ha in ogni caso una sua rilevanza invalidante assunto che tanto più è diffuso tanto maggiori sono le limitazioni al vivere comune che impone al soggetto. E' importante tenere presente, poi, che i fenomeni di sensibilizzazione crociata sono fondamentali in quanto rappresentano elemento negativo nell'evoluzione della malattia soprattutto quando interessano allergeni extraprofessionali, essendo causa, in tali fattispecie, di persistenza o di peggioramento del quadro anche dopo l'abbandono della lavorazione rischiosa. Il range percentuale della classe giustifica, per danni importanti, la presunzione di un negativo riflesso lavorativo specifico o categoriale. Detto, riflesso va stimato caso per caso senza preclusioni verso ipotesi d'attribuzione di coefficiente superiore a quello della classe (0.4) e questo in ragione del necessitato abbandono della lavorazione svolta in concreto.
-Dermopatia cronica a genesi irritativa, con alterazione della sensibilità, a seconda
della diffusione delle lesioni: punteggio fino a 7%
-Dermopatia cronica a genesi irritativa, con alterazione della sensibilità, a seconda
della diffusione delle lesioni+pregiudizio estetico a seconda del tipo e della diffusibilità
delle lesioni con interramento del volto e degli arti: punteggio fino a 7%
- Stato di sensibilizzazione con risposta dermatitica ad allergene (professionale,
non professionale) a seconda della gravità e della frequenza delle riacutizzazioni:
punteggio fino a 5%
- Dermopatia cronica a genesi allergica, con alterazione della sensibilità, a seconda
del tipo e della diffusione delle lesioni: punteggio fino 8%
- Dermopatìa cronica a genesi allergica, con alterazione della sensibilità ed apprezzabile
pregiudizio estetico, a seconda del tipo e della diffusione delle lesioni, comunque
interessanti il volto e gli arti.
-Dermopatìa cronica a genesi allergica, con alterazione
della sensibilità ed apprezzabile pregiudizio estetico, a seconda del tipo e della
diffusione delle lesioni, comunque interessanti il volto e gli arti: punteggio fino
a 20%