Diagnosi di diabete oggi

cfr anche  diagnosi diabete

Aggiornamento per il medico pratico in tema di diabetologia

Il caso clinico. Un mio amico di 70 anni si presenta alla mia attenzione lamentando dolore al nervo trigemino che tratta con tegretol e riduzione del visus che ha necessitato di trattamento laser (fotocoagulazione); negli ultimi tempi suda di notte e presenta aritmie con riscontro all'esame holter ECG di pause maggiori di 3 sec. Gli chiediamo se per caso sia diabetico. Ci risponde con certezza assoluta che non lo è. Nel tempo si è fatto seguire dai migliori specialisti di mezza Italia, sborsando fior di quattrini, neurologici, oculisti, psicologi ecc.  Gli chiediamo, tuttavia, di esibire le indagini di laboratorio fin qui eseguite: ci mostra degli esami di routine che documentano negli ultimi 3-4 anni dei valori di glicemie basali che nel tempo si sono attestate sui 120-130 mg/dl, 140 ed una volta anche 145 mg/dl. Inoltre anche i valori di colesterolo LDL e di Trigliceridi sono elevati.

pazienti con valori di pressione arteriosa stabilmente superiori a 135/80 mmHg devono essere sottoposti ad esami di screening per il diabete

A
I pazienti con ipertensione o iperlipidemia devono essere sottoposti ad esami di screening per il diabete

B
Alcuni sistemi di calcolo del rischio possono essere utili per determinare quali pazienti non devono essere sottoposti ad esami di screening per il diabete.
Un valore di A1C superiore al 6,5% in due occasioni diverse consente di porre la diagnosi di diabete
I pazienti esposti ad un rischio elevato di diabete vanno informati e consigliati sulle strategie più efficaci per ridurre tale rischio, riguardanti ad esempio il calo ponderale e l'esercizio fisico

 

C
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente;
B = evidenza orientata sul paziente, scarsa; qualità limitata;
C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattìa, pratica clinica usuale, opinione di clinici.

Gli diciamo che per noi è affetto da DMT2 e che necessita di eseguire una emoglobina glicata. Si congeda da noi dubbioso, ma poco convinto. Sicuramente ha sbagliato il dott. Claudio Italiano - pensa fra sè - allontanandosi, perchè tutti i medici che lo hanno avuto in cura lo hanno escluso. Dopo qualche giorno torna, esibendo una glicata di 7%. Gli ribadiamo che è diabetico e che si deve curare. Accetta di sottoporsi a dietoterapia ed alla prescrizione di metformina. Torna ancora dopo altri 7-10 giorni con le glicemie domiciliari che si stanno livellando su valori preprandiali di 100 mg%. Si sente meglio, non ha più malesseri come prima e ci ringrazia. Finalmente subito, dopo 5 volte, ha capito di essere diabetico !

Esami per la diagnosi di diabete

Chi possiamo definire diabetico?

Sicuramente chi presenta una elevata glicemia a digiuno in due occasioni. Ma quali sono i valori glicemici per definire diabetica una persona?  Chi è a rischio di sviluppare il diabete? Se mio padre lo era, io lo sarò? Se in gravidanza sono stata affetta da diabete gestazionale, lo sarò dopo il parto? Se la notte mi alzo per bere, sono diabetico? Queste ed altre domande di significato oscuro, cercheremo di chiarire a voi.

Misurazioni della glicemia.

La diagnosi di diabete si basa su uno tra tre metodi di misurazione della glicemia.  La diagnosi viene posta quando il paziente presenta una glicemia a digiuno superiore o pari a 126 mg/dL (7 mmol/L) in almeno 2 occasioni distinte. Le limitazioni associate a questo esame sono: la necessità di osservare un digiuno di 8 ore prima del prelievo di sangue; la variabilità del 12-15%, tra un giorno e l'altro, dei valori di glicemia a digiuno; la sensibilità lievemente più bassa dell'esame nella previsione delle complicanze microvascolari. La diagnosi di diabete può essere posta, in presenza dei classici sintomi (es. poliuria, polidipsia, calo ponderale, visione confusa, facile affaticabilità) anche in base al riscontro di un valore di glicemia superiore o pari a 200 mg/100 mL (11,1 mmol/L) ad un prelievo di sangue casuale. Livelli di glicemia più bassi (140-180 mg/100 mL [7,8-10,0 mmol/L]) ad un prelievo di sangue casuale presentano una specificità diagnostica relativamente elevata (92-98%); quando si riscontrano valori di questo genere il paziente andrebbe sottoposto ad una valutazione diagnostica più approfondita.

La bassa sensibilità diagnostica (39-55%) dei livelli di glicemia ottenuti su campioni casuali di sangue limita tuttavia l'effettiva utilità di questo tipo di esame.  Il test di tolleranza ad un carico di glucidi somministrato per via orale viene considerato un esame diagnostico di prima istanza. Le limitazioni, con questo esame, comprendono la bassa riproducibilità dei risultati e la compliance del paziente in quanto il carico di glucosio (75 g) deve essere preceduto da un digiuno di 8 ore; il prelievo di sangue viene condotto 2 ore dopo il carico.17 Il criterio per porre la diagnosi di diabete è rappresentato da un valore di picco della glicemia superiore a 199 mg/dL (11,0 mmol/L). Nel 2003 ADA ha abbassato il limite inferiore di glicemia a digiuno necessario per porre diagnosi di alterata glicemia a digiuno, portandolo a valori compresi tra 100 e 125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L). L'alterata tolleranza glucidica continua ad essere definita da valori di glicemia compresi tra 140 e 199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L) determinati 2 ore dopo un carico di glucosio da 75 g. I pazienti che soddisfano uno di questi criteri sono esposti ad un rischio significativamente più elevato di progressione a diabete, e devono ricevere informazioni adeguate sulle strategie più efficaci (ad esempio esercizio e calo ponderale) per ridurre tale rischio. A1C. La misurazione dei livelli di A1C è stata recentemente identificata da ADA come un efficace metodo di diagnosi e di screening dei diabete. Uno dei vantaggi offerti dalla misurazione di A1C deriva dal fatto che l'esame non necessita del digiuno. Un livello di A1C superiore o uguale a 6,5% in 2 occasioni separate viene considerato diagnostico per il diabete. La mancanza di standardizzazione ha storicamente limitato l'utilizzazione di questo esame; negli Stati Uniti, tuttavia, questo problema è stato sostanzialmente risolto. La misurazione dei livelli di A1C necessita in effetti di una standardizzazione, e va pertanto condotta solo in un laboratorio di analisi cliniche. Le limitazioni dell'esame comprendono la bassa sensibilità, possibili differenze dei risultati in base alla razza del paziente, nonché possibili interferenze con condizioni come anemie e con la somministrazione di alcuni farmaci.

Caratteristiche di alcuni esami specialistici utilizzati nella diagnosi del diabete mellito

Esame Tipo 1 Tipo 2 Diabete autoim-munitario latente dell'adulto
Peptide C < 1,51 ng/mL (0,5 nmol/L): VPP 96% per la diagnosi in adulti e in bambini < 1,51 ng/mL: VPN 96% per la diagnosi in adulti e bambini Non disponibile
IA-2a e IA-2β


Prevalenza 40% in adulti e bambini. Prevalenza 86% in bambini
Prevalenza 2,2% in adulti

VPP 75% per la necessità di insulina entro 3 anni in soggetti di età tra 15 e 34 anni
Anticorpi anti-cellule
pancreatiche


Prevalenza 75-85% in adulti e bambini. Prevalenza 84% in bambini
Prevalenza 4-21% in adulti VPP 86% per la necessità di insulina entro 3 anni in soggetti di età tra 15 e 34 anni
VPP= VALORE PREDIT-TIVO POSITIVO VPN= VALORE PREDIT-TIVO NEGATIVO  ANTICORPI CONTRO LA TIROSINA FOSFATASI

Gli esami per identificare il tipo di diabete

Gli esami che possono essere utilizzati per definire l'eziologia del diabete comprendono i test di valutazione della funzione delle cellule beta (ad esempio i livelli del peptide C) e la ricerca dei marker di distruzione immunomediata delle cellule beta (es. autoanticorpi anti-insulina, anti-cellule beta, antidecarbossilasi dell'acido glutammico, anti IA-2 e IA-2 ). Il peptide C è legato all'insulina per formare la proinsulina, e riflette la quantità di insulina endogena presente. I pazienti con diabete di tipo 1 presentano bassi livelli di peptide C in conseguenza dei bassi livelli di insulina endogena e della limitazione funzionale delle cellule beta. I pazienti con diabete di tipo 2, d'altro canto, presentano tipicamente livelli di peptide C compresi tra normali ed elevati; ciò indica una quantità di insulina relativamente elevata ma una ridotta sensibilità all'azione dell'ormone. In uno studio condotto in Svezia su pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 ben definiti da un punto di vista clinico, il 96% dei pazienti con diabete di tipo 2 ha presentato, ad un esame condotto casualmente, livelli di peptide C superiori a 1,51 ng/mL (0,50 nmol/L), mentre il 90% dei pazienti con diabete di tipo 1 ha presentato livelli inferiori a 1,51 ng/mL. Il valore predittivo dell'esame risulta tuttavia probabilmente più basso tra i pazienti clinicamente non ben definiti, rappresentativi della situazione in cui il test viene più frequentemente condotto. I test anticorpali sono limitati dalla disponibilità, dal costo economico e dal valore predittivo, in particolare nei pazienti di razza nera o di origine asiatica. Nei pazienti di razza bianca affetti da diabete di tipo 1 la prevalenza di qualsiasi anticorpo risulta compresa tra l'85% ed il 90%,5 mentre in pazienti simili ma di razza nera o ispanica la prevalenza è più bassa (secondo uno studio pari al 19%). Nei pazienti con diabete di tipo 2 la prevalenza di anticorpi anti-isole pancreatiche è risultata compresa tra 4% e 21%, mentre la prevalenza di anticorpi anti-decarbossilasi dell'acido glutammico sarebbe compresa tra 7% e 34%, e di anticorpi anti IA-2 tra 1% e 2%; la prevalenza di qualsiasi anticorpo è risultata invece pari all'I 1,6%. Nei soggetti sani la prevalenza di qualsiasi anticorpo è compresa tra 1% e 2%; la sovrapposizione delle percentuali di riscontro degli autoanticorpi tra i diversi tipi di diabete e di pazienti limita l'utilità dei singoli esami.

Screening per il diabete

Come per qualsiasi altra condizione patologica, anche per il diabete occorre in primo luogo definire le basi razionali degli interventi di screening. Il diabete è una patologia frequente, associata a significative morbilità e mortalità. La malattia è caratterizzata da uno stadio asintomatico, che può essere presente per un periodo pari fino a 7 anni prima della diagnosi. La malattia è trattabile, e gli esami sono ben tollerati e di facile accesso. Il trattamento precoce di un diabete identificato primariamente attraverso i suoi sintomi migliora gli outcome di tipo microvascolare. Non è chiaro, tuttavia, se interventi di screening di tipo universale sono in grado o meno di ridurre la mortalità e la morbilità associate alla malattia.

 

 

index