Si tratta di un processo di diffusione del sangue attraverso una membrana semipermeabile
per:
Rimuovere sostanze tossiche
Mantenere l'equilibrio idro-elettrolitico e acido-base
è usata in casi di insufficienza renale acuta, in alcuni avvelenamenti acuti
e nella malattia renale terminale (end-stage renal disease, ESRD)
Le cause principali di ESRD sono diabete (45%) e ipertensione (27%)
Le sostanze tossiche sono rimosse dal sangue mentre passa attraverso un dializzatore
E' la tecnica terapeutica più comune per la ESRD (utilizzata in più del 90% dei
pazienti negli Stati Uniti)
Emodialisi intermittente: viene eseguita tipicamente in sessioni della durata di
3-4 ore, 3-4 volte alla settimana
Dialisi prolungata, a bassa efficienza (slow, low efficiency dialysis, SLED)
Emodialisi eseguita in 6-12 ore per sessione, 3-6 volte alla settimana
Terapia di
sostituzione continua della funzione renale (continuous renal replacement therapy,
CRRT)
Emodialisi eseguita su base continua piuttosto che intermittente
■ Modalità artero-venosa continua
- Emofiltrazione artero-venosa continua {continuous arteriovenous hemofiltration,
CAVH)
- Emodialisi artero-venosa continua {continuous arteriovenous hemodialysis, CAVHD)
- Emodiafiltrazione artero-venosa continua {continuous arteriovenous hemodiafiltration,
CAVHDF)
■ Modalità veno-venosa continua
-
Emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH)
- Emodialisi veno-venosa continua (CVVHD)
- Emodiafiltrazione veno-venosa continua (CVVHDF)
Nella dialisi peritoneale {peritoneal dialysis, PD) sostanze tossiche sono rimosse
senza che vi sia un accesso diretto al flusso sanguigno, scambiando con il dialisato
nella cavità peritoneale
Tipi
- Dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD)
- Dialisi peritoneale ciclica continua (CCPD)
- Dialisi peritoneale notturna intermittente (NIPD)
Rimozione di soluti a peso molecolare basso ed elevato
La rimozione frazionata dell'azoto ureico e quella dei suoi derivati, perciò, sono
considerati i metodi standard con i quali viene misurata l'adeguatezza della dialisi"
Un ampio studio clinico multicentrico randomizzato (studio HEMO) ha cercato, senza
riuscirvi, di dimostrare una differenza di mortalità associata a una differenza
rilevante nella clearance dell'urea
Molti studi osservazionali e l'opinione diffusa degli esperti suggeriscono che
l'impiego di dosi dialitiche più elevate sia giustificabile
Due modelli importanti per valutare l'adeguatezza della dose di dialisi sono calcolati
a partire dalla riduzione della concentrazione dell'azoto ureico ematico durante
il trattamento
Riduzione percentuale dell'urea
KT/V, dove:
- K = tasso di clearance dell'urea (la somma della clearance del dializzatore e
più quella della clearance renale)
- V = volume di distribuzione dell'urea che rappresenta l'entità del pool di urea
- T = tempo impiegato per la dialisi
Gli obiettivi attuali comprendono un rapporto di riduzione ureica (la riduzione
frazionata dell'azoto ureico ematico per sessione di emodialisi) >65-70% e un prodotto
tra la clearance indicizzata all'acqua corporea rispetto al tempo (KT/V) >1,3 o
1,05, a seconda del fatto che le concentrazioni di urea siano "equilibrate" o meno
* Emodialisi
Il sangue eparinizzato è pompato attraverso un dializzatore con un flusso che
varia tra i 300 e i 500 ml/min, mentre il dialisato fluisce in direzione opposta
a 500-800 ml/min
Il movimento delle sostanze tossiche nel dialisato è il risultato della clearance
diffusiva ed eventualmente dell'ultrafiltrazione
La clearance dell'urea varia da 200 a 350 ml/min, mentre la clearance dell'a2-microglobulina
è più modesta e varia da 20 a 25 ml/min
' Dialisi peritoneale
Le sostanze tossiche sono rimosse attraverso una combinazione della clearance
convettiva generata attraverso l'ultrafiltrazione e della clearance diffusiva contro
un gradiente di concentrazione
I soluti e l'acqua sono assorbiti dalla cavità peritoneale attraverso la membrana
del peritoneo nella circolazione capillare peritoneale, e attraverso il sistema
linfatico peritoneale nella circolazione linfatica
Criteri comunemente accettati per sottoporre i pazienti a dialisi:
Sindrome uremica
Astenia intrattabile, anoressia, nausea, vomito, prurito, difficoltà a mantenere
attenzione e concentrazione
Iperkaliemia che non risponde alle misure conservative
Espansione persistente del volume extracellulare nonostante la terapia con diuretici
Acidosi refrattaria alla terapia medica
Diatesi emorragica
Clearance della creatinina o indice di filtrazione glomerulare stimato a livelli
<10 ml/min/1,73 m2
Encefalopatia altrimenti inspiegabile
Pericardite o altre sierositi
Malnutrizione proteico-calorica o stato di deperimento non attribuibile a una
causa specifica
Opzioni terapeutiche in base all'indicazione
Insufficienza renale acuta
Emodialisi
Intermittente
CRRT
CAVH/D
CVVH/D
SLED
Dialisi peritoneale
Insufficienza renale cronica (ESRD)
Emodialisi (in un centro di dialisi o a domicilio)
Dialisi peritoneale come CAPD o CCPD
Basata su età del paziente, condizioni comorbose, abilità nell'esecuzione della
procedura, variabili di laboratorio e concetto che il paziente ha della terapia
Nei pazienti giovani
- La dialisi peritoneale è favorita in virtù della migliore destrezza manuale e
della maggior acutezza visiva; i giovani preferiscono l'indipendenza e la flessibilità
di un trattamento dialitico peritoneale a domicilio
Nei pazienti corpulenti (>80 kg), quelli con obesità del tronco e quelli che non
presentano alcuna funzionalità renale residua
- Si preferisce l'emodialisi a causa del grande volume di distribuzione dell'urea
e per la necessità di quantità significativamente più elevate di dialisi peritoneale
L'incapacità a ottenere un accesso vascolare rende necessario passare dall'emodialisi
alla dialisi peritoneale
Controindicazioni
Controndicazioni all'emodialisi
Impossibilità a ottenere un accesso vascolare
Controindicazioni relative alla dialisi peritoneale
Peso >80 kg
Nessuna funzione renale residua
Obesità del tronco, con o senza chirurgia addominale precedente