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Dialisi

  1. UN MEDICO PER TUTTI
  2. Nefrologia
  3. la dialisi
  4. Processo dialitico
  5. Anuria, introduzione
  6. Azotemia alta
  7. Anuria cause
  8. Insufficienza renale cronica
  9. La stenosi dell'arteria renale

Si tratta di un processo di diffusione del sangue attraverso una membrana semipermeabile per:
Rimuovere sostanze tossiche
Mantenere l'equilibrio idro-elettrolitico e acido-base
 è usata in casi di insufficienza renale acuta, in alcuni avvelenamenti acuti e nella malattia renale terminale (end-stage renal disease, ESRD)
Le cause principali di ESRD sono diabete (45%) e ipertensione (27%)

Emodialisi

Le sostanze tossiche sono rimosse dal sangue mentre passa attraverso un dializzatore
E' la tecnica terapeutica più comune per la ESRD (utilizzata in più del 90% dei pazienti negli Stati Uniti)
Emodialisi intermittente: viene eseguita tipicamente in sessioni della durata di 3-4 ore, 3-4 volte alla settimana
Dialisi prolungata, a bassa efficienza (slow, low efficiency dialysis, SLED)
Emodialisi eseguita in 6-12 ore per sessione, 3-6 volte alla settimana

Terapia di sostituzione continua della funzione renale (continuous renal replacement therapy, CRRT)
Emodialisi eseguita su base continua piuttosto che intermittente

■ Modalità artero-venosa continua
- Emofiltrazione artero-venosa continua {continuous arteriovenous hemofiltration, CAVH)
- Emodialisi artero-venosa continua {continuous arteriovenous hemodialysis, CAVHD)
- Emodiafiltrazione artero-venosa continua {continuous arteriovenous hemodiafiltration, CAVHDF)

■ Modalità veno-venosa continua
- Emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH)
- Emodialisi veno-venosa continua (CVVHD)
- Emodiafiltrazione veno-venosa continua (CVVHDF)

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Dialisi peritoneale

•Nella dialisi peritoneale {peritoneal dialysis, PD) sostanze tossiche sono rimosse senza che vi sia un accesso diretto al flusso sanguigno, scambiando con il dialisato nella cavità peritoneale
•Tipi
- Dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD)
- Dialisi peritoneale ciclica continua (CCPD)
- Dialisi peritoneale notturna intermittente (NIPD)

Obiettivi

Rimozione di soluti a peso molecolare basso ed elevato
La rimozione frazionata dell'azoto ureico e quella dei suoi derivati, perciò, sono considerati i metodi standard con i quali viene misurata l'adeguatezza della dialisi"
•Un ampio studio clinico multicentrico randomizzato (studio HEMO) ha cercato, senza riuscirvi, di dimostrare una differenza di mortalità associata a una differenza rilevante nella clearance dell'urea
•Molti studi osservazionali e l'opinione diffusa degli esperti suggeriscono che l'impiego di dosi dialitiche più elevate sia giustificabile
Due modelli importanti per valutare l'adeguatezza della dose di dialisi sono calcolati a partire dalla riduzione della concentrazione dell'azoto ureico ematico durante il trattamento
•Riduzione percentuale dell'urea
•KT/V, dove:

- K = tasso di clearance dell'urea (la somma della clearance del dializzatore e più quella della clearance renale)
- V = volume di distribuzione dell'urea che rappresenta l'entità del pool di urea
- T = tempo impiegato per la dialisi
Gli obiettivi attuali comprendono un rapporto di riduzione ureica (la riduzione frazionata dell'azoto ureico ematico per sessione di emodialisi) >65-70% e un prodotto tra la clearance indicizzata all'acqua corporea rispetto al tempo (KT/V) >1,3 o 1,05, a seconda del fatto che le concentrazioni di urea siano "equilibrate" o meno

Meccanismo d'azione

* Emodialisi
•Il sangue eparinizzato è pompato attraverso un dializzatore con un flusso che varia tra i 300 e i 500 ml/min, mentre il dialisato fluisce in direzione opposta a 500-800 ml/min
•Il movimento delle sostanze tossiche nel dialisato è il risultato della clearance diffusiva ed eventualmente dell'ultrafiltrazione
•La clearance dell'urea varia da 200 a 350 ml/min, mentre la clearance dell'a2-microglobulina è più modesta e varia da 20 a 25 ml/min
' Dialisi peritoneale
•Le sostanze tossiche sono rimosse attraverso una combinazione della clearance convettiva generata attraverso l'ultrafiltrazione e della clearance diffusiva contro un gradiente di concentrazione
•I soluti e l'acqua sono assorbiti dalla cavità peritoneale attraverso la membrana del peritoneo nella circolazione capillare peritoneale, e attraverso il sistema linfatico peritoneale nella circolazione linfatica

Indicazioni

Criteri comunemente accettati per sottoporre i pazienti a dialisi:
•Sindrome uremica
•Astenia intrattabile, anoressia, nausea, vomito, prurito, difficoltà a mantenere attenzione e concentrazione
•Iperkaliemia che non risponde alle misure conservative
•Espansione persistente del volume extracellulare nonostante la terapia con diuretici
•Acidosi refrattaria alla terapia medica
•Diatesi emorragica
•Clearance della creatinina o indice di filtrazione glomerulare stimato a livelli <10 ml/min/1,73 m2
•Encefalopatia altrimenti inspiegabile
•Pericardite o altre sierositi
•Malnutrizione proteico-calorica o stato di deperimento non attribuibile a una causa specifica

Opzioni terapeutiche in base all'indicazione
Insufficienza renale acuta
Emodialisi
Intermittente
CRRT
CAVH/D
CVVH/D
SLED

Dialisi peritoneale
 Insufficienza renale cronica (ESRD)
Emodialisi (in un centro di dialisi o a domicilio)
Dialisi peritoneale come CAPD o CCPD

Scelta tra emodialisi e dialisi peritoneale

•Basata su età del paziente, condizioni comorbose, abilità nell'esecuzione della procedura, variabili di laboratorio e concetto che il paziente ha della terapia
•Nei pazienti giovani
- La dialisi peritoneale è favorita in virtù della migliore destrezza manuale e della maggior acutezza visiva; i giovani preferiscono l'indipendenza e la flessibilità di un trattamento dialitico peritoneale a domicilio
•Nei pazienti corpulenti (>80 kg), quelli con obesità del tronco e quelli che non presentano alcuna funzionalità renale residua
- Si preferisce l'emodialisi a causa del grande volume di distribuzione dell'urea e per la necessità di quantità significativamente più elevate di dialisi peritoneale
•L'incapacità a ottenere un accesso vascolare rende necessario passare dall'emodialisi alla dialisi peritoneale

Controindicazioni
Controndicazioni all'emodialisi
•Impossibilità a ottenere un accesso vascolare
•Controindicazioni relative alla dialisi peritoneale
•Peso >80 kg
•Nessuna funzione renale residua
•Obesità del tronco, con o senza chirurgia addominale precedente

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