Il paziente che dimagrisce

Caso clinico reale.

Un paziente giunge alla ns attenzione poiché perde peso e si sente irrequieto: la notte non dorme, sente il cuore pulsare nel cuscino e fa brutti sogni. Ha avuto dei dispiaceri connessi con la sua attività che è in pericolo, stante le attuali situazioni economiche e degli individui che lo impensieriscono. Ha iniziato ad avere idee fisse circa la sua alimentazione, preferendo dei cibi vegetali, in questo convinto da una fidanzata, non medico, che riteneva il marito avesse il colesterolo elevato e lo aveva costretto a cibarsi di verdure. Iniziamo a chiedere i primi esami del caso, fra cui un emocromo per escludere anemie carenziali, una glicemia con HBa1c per escludere il diabete,  un gruppo renale, un gruppo epatico, l’esame del sangue occulto delle feci, per capire se vi è una perdita dal tubo digestivo (come ipotesi di lavoro pensiamo a neoplasie, gastrite e quant’altro). Infine chiediamo un banale TSH, per avere un’idea della funzione tiroidea.  All’esame obiettivo notiamo che il paziente è tachicardico e gli chiediamo di farci vedere un precedente tracciato cardiaco. La soluzione del caso è alla fine di questa pagina.  

Generalità

Una delle cause più frequenti di dimagrimento può essere rappresentata dalla sindrome ansioso-depressiva con riduzione dell’appetito fino al quadro di nausea verso i cibi ed anoressia, oppure una banale gastrite può causare disappetenza con calo ponderale. Altre volte il calo ponderale può dipendere più semplicemente da un ridotto apporto nutritivo o da un ridotto assorbimento, oppure da una maggiore richiesta metabolica quando l’apporto di cibo è scarso, oppure da una combinazione di queste tre condizioni. Ma talora le cause possono essere più subdole, da ricercare in patologie endocrine, neoplastiche, gastrointestinali e psichiatriche, deficit nutrizionali, infezioni e lesioni del sistema nervoso che causino paralisi e disfagia, come per esempio un ictus che colpisce il tronco encefalico. Il calo ponderale può peraltro dipendere da condizioni che limitino un sufficiente apporto di cibo, come lesioni dolorose del cavo orale, protesi dentarie mal tollerate, perdita di elementi dentari. Può anche essere la sequela metabolica di alcuni fattori quali: povertà, manie dietetiche, eccessivo esercizio fisico o dell'assunzione di alcuni farmaci. Il calo ponderale può essere un segno tardivo di alcune malattie croniche come l'insufficienza cardiaca oppure la bronchite cronica ostruttiva nelle sue ultime fasi, con grave ipossemia e l'insufficienza renale. In queste patologie, tuttavia, il calo ponderale è dovuta all'anoressia.

Anamnesi ed esame obiettivo

Iniziare con un'accurata anamnesi alimentare poiché il calo ponderale è quasi sempre dovuto a un apporto calorico inadeguato. Se il paziente non si è nutrito correttamente, cercare di individuarne la motivazione. Chiedergli il peso precedente e se il recente dimagrimento era intenzionale. Chiedere sempre come procede il lavoro, se il paziente ha cambiato stile di vita o professionali, se ciò ha potuto causare ansia o depressione; valutare se il paziente ha una vita sentimentale soddisfacente, espressione quest’ultima di salute mentale o se è piuttosto separato o divorziato, se ha un rapporto conflittuale con il propri partner. Se è broncopatico e non si alimenta, escludere sempre un tumore del polmone oppure ad una broncopneumopatia al 3°-4° stadio. Ha dolore alla spalla, come se si trattasse di una frattura e tiene il braccio penzoloni? Pensate anche all'infiltrazione del plesso brachiale ad opera di una neoplasia (sindrome di Ciuffini-Pancoast). Il paziente urina sempre e beve sempre: è diabetico? Occorre prestare attenzione su recenti modificazioni dell'alvo, come diarrea o feci voluminose e galleggianti, espressione di steatorrea con malassorbimento o di malattie infiammatorie intestinali. Il paziente ha avuto nausea, vomito, dolori addominali, che possano suggerire una patologia gastrointestinale (GI),

E’ stata riscontrata polidipsia, poliuria o intolleranza al caldo, che possano orientare il medico verso una patologia endocrina. Il paziente abusa di lassativi, specie di nascosto, oppure impiega altri farmaci, per esempio pillole a base di erbe, tisane, thè verde, sciroppi per la tosse a base di sostanze efedrino simili, oppure altre eventuali pillole dietetiche ritirate da internet, a base di amfetamine (sic!). Ma poi è veramente dimagrito. Il suo BMI o Body Mass Index è normale? Si calcola con peso diviso altezza al quadrato. Es.  Peso 60 kg e sono alto 2.00, dunque 80 kg  diviso h al quadrato (2 2  = 4)    80/4=20  ( cioè il paziente è magrissimo, perchè normalmente tale valore deve essere 25).Va controllare attentamente l'altezza e il peso del paziente e gli si chiede il peso precedente. C'è un'evidente ipotrofia muscolare, e gli si chiede con esattezza quali modificazioni di peso si sono verificate (e approssimativamente quando).

Successivamente, esaminare la cute del paziente per valutarne il turgore e la pigmentazione, specialmente intorno alle articolazioni. E’ pallido o itterico? Ispezionare il cavo orale, valutando la condizione dei suoi denti o della protesi dentaria. Cercare segni di infezione o di irritazione sul palato e osservare l'eventuale iperpigmentazione della mucosa buccale. Esaminare anche gli occhi del paziente per ricercare l'esoftalmo e il collo per il gozzo; in tal caso controllare gli ormoni tiroidei ed il TSH.

Valutare la presenza di eventuali suoni polmonari. Ispezionare l'addome per ricercare segni di deperimento e procedere alla palpazione per riscontrare eventuali masse e valutare la dolorabilità e l'epatomegalia. Alcuni pazienti anziani vanno incontro a un calo ponderale lieve e graduale dovuta alla modificazione delle caratteristiche corporee, quali l'abbassamento e la riduzione della massa magra e un metabolismo basale ridotto, che richiede un minor apporto energetico. Tuttavia, un calo ponderale rapido e non intenzionale, è altamente predittivo di morbilità e mortalità nell'anziano. In questo gruppo, altre cause non patologiche del calo ponderale comprendono perdita di denti, difficoltà di masticazione e isolamento sociale. Anche l'alcolismo induce calo ponderale.  Nei lattanti, il calo ponderale potrebbe essere dovuto a un deficit di crescita. Nei bambini, un grave calo ponderale può essere il primo segno di diabete mellito. Un calo ponderale cronica e graduale si riscontra nei bambini con marasma, malnutrizione protidocalorica non edematosa. Il calo ponderale può anche essere una conseguenza dell'abuso o maltrattamento del bambino, di infezioni che causano lebbre alta, di malattie GI che provocano vomito e diarrea o celiachia.  Consigliare al paziente un supporto psicologico se il calo ponderale incide negativamente sulla sua immagine corporea. Se il paziente ha una malattia cronica, alimentarlo per via parenterale o tramite sonda gastrica al fine di mantenere lo stato nutrizionale e prevenire edemi, scarsa cicatrizzazione e atrofia muscolare. Fare quotidianamente il conto delle calorie e pesare il paziente ogni settimana. Consultare un dietista, se necessario.

Indagini per il dimagrimento

Esami di laboratorio ed esami radiologici di routine, come emocromo completo, analisi delle urine, sangue occulto delle feci, marcatori per neoplasie, protidogramma, funzionalità epatica e renale, radiografie del torace e del tratto intestinale superiore, in genere, consentono di individuare la causa. Quasi tutte le cause fisiche sono clinicamente evidenti nel corso della valutazione iniziale. Neoplasie, disturbi Gastrointestinali e depressione sono le patologie più frequenti.

Cause mediche di dimagrimento in ordine di frequenza di dimagrimento

Depressione.

Il calo ponderale nella depressione grave può essere associato a insonnia o ipersonnia, anoressia, apatia, astenia e sensazione di inadeguatezza. Può verificarsi anche uno stato di indecisione, incoerenza e idee o comportamenti suicidi.

Paziente anziano in condizioni di cachessia per una neoplasia gastrica con scarsa alimentazione e rifiuto del cibo, al momento del ricovero, mentre esegue ecg. Notare l'addome notevolmente incavato e le masse muscolari ridotte

Diabete mellito.

In questa patologia può verificarsi calo ponderale, nonostante l'aumento dell'appetito. Altri reperti includono polidipsia. astenia e poliuria con nicturia.

Anoressia nervosa.

Tale malattia psicologica, più comune tra le giovani donne, è caratterizzata da un calo ponderale grave e autoimposta che va dal 10% al 50% del peso iniziale, che era generalmente normale oppure non oltre 2, 3 kg sopra il peso ideale. Reperti clinici correlati comprendono atrofia della muscolatura scheletrica, perdita di tessuto adiposo, ipotensione, stipsi, carie dentaria, immunodepressione, cute a macchie o giallastra, intolleranza al freddo, peluria sul volto e sul corpo, secchezza o perdita di capelli e amenorrea. La paziente solitamente si mostra irrequieta ed è possibile che abbia anche una paura morbosa di ingrassare. Il vomito autoindotto oppure l’autosomministrazione di lassativi o di diuretici possono portare alla disidratazione, all'alcalosi o acidosi metabolica.

Esofagite

L'infiammazione dolorosa dell'esofago porta a temporaneo rifiuto del cibo e conseguente calo ponderale. All'intenso dolore del cavo orale e della regione anteriore del torace, si possono associare ipersalivazione, disfagia, tachipnea ed ematemesi. Se si sviluppa una stenosi, la disfagia e il calo ponderale saranno ricorrenti.

Gastroenterite.

In questo tipo di patologia, il malassorbimento e la disidratazione portano al calo ponderale. Il calo ponderale può essere improvvisa nelle infezioni virali o nelle reazioni infiammatorie acute o graduali nelle infestazioni parassitarie, Altri reperti includono scarso turgore della cute, secchezza delle mucose, tachicardia, ipotensione, diarrea, dolore addominale e dolorabilità, aumentata peristalsi, nausea, vomito, febbre e malessere.

Ipertiroidismo.

In questa patologia, l'aumento del metabolismo basale causa calo ponderale. Altri segni e sintomi caratteristici comprendono nervosismo, intolleranza al caldo, diarrea, aumento dell'appetito, palpitazioni, tachicardia, sudorazione, tremore fine e talora gozzo ed esoftalmo. All'auscultazione è possibile repertare un ritmo di galoppo ven-tricolare o atriale.

Alcolismo

A cui si associa una cattiva alimentazione ed una gastrite cronica atrofica con sindrome da malassorbimento.

Insufficienza surrenale.

Il calo ponderale caratterizza questa patologia, insieme ad ano-ressia, astenia, irritabilità, sincope, nausea, vomito, dolore addominale, diarrea o stipsi. Si può riscontrare iperpigmentazione della cute che ricopre le articolazioni, del cinto pelvico, delle pieghe palmari, di labbra, gengive, lingua e mucosa buccale.

Cancro.

Il calo ponderale è spesso un segno di neoplasia. Altri reperti dipendono dal tipo, dalla sede e dallo stadio del tumore e spesso comprendono astenia, dolore, nausea, vomito, anoressia, emorragie anomale e massa palpabile.

Rettocolite ulcerosa.

Il calo ponderale è uno dei segni tardivi di questa patologia, che è inizialmente caratterizzata da diarrea con presenza di sangue e con pus o muco. Possono anche essere riferiti astenia, dolore addominale crampiforme nei quadranti inferiori, tenesmo, anoressia, febbricola e occasionalmente nausea e vomito. La peristalsi è aumentata e la stipsi si può manifestare tardivamente. Nella rettocolite fulminante, compaiono dolore addominale intenso e costante, diarrea, febbre alta e tachicardia.

Malattia di Crohn.

Il calo ponderale si associa a crampi cronici, dolore addominale e anoressia. Altri segni e sintomi possono includere diarrea (talora emorragica) o stipsi, nausea, febbre, tachicardia, dolorabilità addominale e contrazione difensiva, aumentata peristalsi, distensione addominale e sintomatologia algica. Possono anche essere presenti lesioni perianali e masse palpabili nel quadrante inferiore di destra o di sinistra.

Criptosporidiosi.

L'infezione da parte di questo protozoo opportunista causa calo ponderale. Altri reperti includono profusa diarrea acquosa, crampi addominali, flatulenza, anoressia, malessere, febbre, nausea, vomito e mialgie.

Leucemia.

La leucemia acuta induce un progressivo calo ponderale accompagnata da grave prostrazione, febbre alta, gengive tumefatte e sanguinanti e tendenza a emorragie. Si repellano anche dispnea, tachicardia, palpitazioni e dolori addominali o ossei. Con la progressione della malattia, possono infine comparire sintomi neurologici.   La leucemia cronica insorge insidiosamente negli adulti e causa progressivo calo ponderale accompagnato da malessere, astenia, pallore, splenomegalia, tendenza al sanguinamento. anemia, eruzioni cutanee, anoressia e febbre.

Linfomi.

La malattia di Hodgkin e il linfoma non Hodgkin portano a un graduale calo ponderale. Altri reperti comprendono febbre, astenia, sudorazione notturna, malessere, epatosplenomegalia e linfoadenopatia. Possono anche comparire eruzioni squamose pruriginose.

Tubercolosi polmonare e tumori del polmone

Questa patologia comporta un calo ponderale graduale, che può associarsi ad astenia, anoressia, sudorazione notturna e febbricola. Altri effetti clinici comprendono emottisi o tosse con escreato mucopurulento, dispnea e dolore toracico di tipo pleuritico. L'esame obiettivo può rilevare ottusità alla percussione, crepitii dopo tosse, aumento del fremito vocale tattile e murmurc vescicolare anforico. Nel caso di neoplasie del polmone, in genere si manifesta rifiuto del cibo.

Stomatite.

In questa patologia, l'infiammazione della mucosa orale (solitamente rossa, tumefatta e ulcerata) comporta un calo pon-derale dovuto al ridotto apporto alimentare. Altri reperti includono febbre, aumento della salivazione, malessere, dolore del cavo orale, anoressia e gengive sanguinanti e tumefatte.

Malattia di Whipple

Questa rara malattia comporta un calo ponderale progressivo, associato a dolore addominale, diarrea, steatorrea, artralgie, febbre, iperpigmentazione, linfoadenopatia e splenomegalia.

Farmaci.

Generalmente, amfetamine e un'impropria somministrazione di preparati tiroidei portano a calo ponderale. L'abuso di lassativi può indurre uno stato di malassorbimento che comporta il calo ponderale. I chemioterapici causano stomatite, che, se grave, determina un calo ponderale.

Soluzione del caso clinico.

Le indagini del nostro paziente furono negative per stato anemico o diabete o per dislipidemie. Invece il TSH risultò "bloccato", cioè con valori tendenti allo zero. Così, ragionando sul TSH e sulla tachicardia decidemmo di richiedere un’ecografia della tiroide, di completare le indagini per l’assetto di tutti gli ormoni della tiroide (FT3 FT4 e TSH con autoanticorpi anti tireoglobulina e TPO) e la scintigrafia tiroidea. Il nostro paziente dimagriva non per la sindrome ansioso-depressiva ma per un  Gozzo Tossico Diffuso o Morbo di Graves, Flajani e Basedow risultando elevati gli ormoni tiroidei. Un trattamento con tapazole risolse il nostro caso clinico.

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