Disturbi della funzione respiratoria

Caso clinico reale.

Una paziente giunge alla nostra attenzione per dispnea ingravescente, astenia e palpitazioni. La paziente viene visitata; presenta una grave cifoscoliosi con restrizione della sua capacità vitale e presenta all'RX torace degli addensamenti sfumati diffusi in tutti gli ambiti polmonari. Auscultando il cuore, è presente una aritmia ipercinetica: una fibrillazione atriale ad alta risposta ventricolare. Pratichiamo del cortisone, ossigenoterapia in maschera di Venturi, una fiala di digitale ed una di diuretico. In breve la frequenza si riduce, riprende la funzione di pompa, la paziente si ossigena meglio ed il caso si può dire risolto, per lo meno per la fase acuta.
In relazione alle 3 componenti funzionali polmonari (ventilazione, diffusione, perfusione) si distinguono:
1. disturbi della ventilazione
2. disturbi della diffusione
3. disturbi della perfusione.

Queste funzioni devono esplicarsi nella stessa misura in tutte le zone del polmone e devono correlarsi reciprocamente; se ciò non avviene si hanno disturbi della distribuzione.


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Le alterazioni dei centri respiratori portano a disturbi della regolazione respiratoria.

Significa che i polmoni non ventilano. I disturbi della ventilazione determinano un aumento dell'attività respiratoria, accusato dal paziente sotto forma di dispnea.
Le cause di dispnea possono essere:
• faringo-tracheale: edema della glottide, stenosi tracheale
• pleuro-polmonare: affezioni polmonari, pneumotorace, versamento pleurico, ecc.
• affezioni del torace/diaframma: deformazioni toraciche, fratture delle coste, affezioni muscolari, elevazione o paresi del diaframma
• cardiache: insufficienza cardiaca sinistra con stasi o edema polmonare, embolia polmonare
• centrali: encefalite, ed altri disturbi del SNC
• aumento del fabbisogno di O2: sforzo fisico, febbre
• ridotto rapporto di O2 (soggiorno a grandi altezze, anemia)
• psicogene (sindrome da iperventilazione).

Indicazioni diagnostiche nella dispnea acuta

stridore:

• inspiratorio: stenosi tracheale, edema della glottide
• espiratorio: asma bronchiale
• silenzio respiratorio unilaterale: + ottusità: atelettasia + iperfonesi: pneumotorace .
•ottusità basale + mancanza del fremito vocale tattile: versamento pleurico rantoli umidi:
• rantoli crepitanti + febbre: polmonite
• senza rantoli crepitanti: insufficienza cardiaca sinistra, edema polmonare.
Iperventilazione: parestesie, tetania: sindrome da iperventilazione. Reperto polmonare normale: pensare ad embolia polmonare oppure a "fluid lung" (riconoscibile solamente alla radiografia del torace).

Classificazione dei disturbi ventilatori

Si dividono sostanzialmente in quadri ostruttivi, in cui vi è un’ostruzione, appunto, delle vie respiratorie e quadri restrittivi, in cui la capacità in volume del polmone (capacità vitale) è ridotta.
 

Sindrome ostruttiva

a) Definizione: ostruzione = restringimento o dislocazione delle vie respiratorie.
Epidemiologia: il 90% delle affezioni polmonari è una sindrome ostruttiva (un fumatore su due oltre i 40 anni di età). Ostruzione delle vie respiratorie superiori (extratoraciche), dalla bocca/naso sino al laringe.
Sintomo tipico: dispnea inspiratoria: stridore inspiratorio = rumore sibilante nella inspirazione.

Eziologia: caduta all'indietro della lingua, edema della glottide/laringe, epiglottite, pseudo-croup, aspirazione, neoplasie, sindrome ostruttiva con apnea da sonno, paresi del nervo ricorrente, ecc.
Ostruzione delle vie respiratorie inferiori (intratoraciche), dal laringe ai bronchioli terminali.
Sintomo tipico: dispnea espiratoria con espirio prolungato. Patogenesi:
ostruzione endobronchiale, ad es. da

restrizione respiratoria per alterata meccanica ventilatoria


• spasmo muscolare, edema della mucosa
• aumento/alterazione delle secrezioni bronchiali, stasi del muco
• ostruzione esobronchiale, ad es. da collasso espiratorio dei bronchioli in seguito a instabilità della parete in caso di enfisema.

Eziologia

— malattie della trachea: neoplasia, restringimenti e stenosi cicatriziali, aspirazione, struma, ecc.
— malattie polmonari ostruttive croniche (90% dei casi): bronchite cronica ostruttiva, asma bronchiale, enfisema polmonare ostruttivo
— altre malattie polmonari, nelle quali un disturbo ventilatorio ostruttivo può sorgere quale complicanza.

Sindrome restrittiva

Riduzione dei volumi polmonari, conseguente a diminuita compliance del sistema toraco-diaframmatico-polmonare.
Eziologia:
• restrizione intrapolmonare: ad es. resezione polmonare, stasi polmonare
• restrizione pleurica: ad es. cotenna pleurica, versamento pleurico
• restrizione toracica: ad es. cifoscoliosi, elevazione del diaframma, disturbi neuromuscolari della muscolatura respiratoria
• restrizione extratoracica: ad es. obesità.
Sindrome mista restrittiva + ostruttiva

Prove di funzionalità polmonare

Le prove di funzionalità polmonare comprendono la misurazione della ventilazione, diffusione e perfusione, completate dall'emogasanalisi. Mentre la misurazione della ventilazione è possibile, nella diagnostica di routine, con apparecchiature di basso costo, la misurazione della diffusione e della perfusione viene eseguita solamente in strutture pneumologiche specialistiche. Le prove di funzionalità polmonare devono poter dare una risposta specialmente ai seguenti 5 quesiti:
1. vi è un disturbo della ventilazione polmonare clinicamente rilevante?
2. se sì, il disturbo di ventilazione è ostruttivo o restrittivo?
3. l'ostruzione è reversibile?
4. come reagiscono alla terapia i valori della funzionalità polmonare?
5. quale è la riserva respiratoria?
L'esame della funzionalità polmonare non permette la diagnosi esatta di una affezione polmonare, ad esempio non contribuisce a chiarire le diagnosi differenziali: polmonite, tubercolosi, carcinoma bronchiale.
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