Caso clinico reale.
Una paziente giunge alla nostra attenzione per dispnea ingravescente, astenia e palpitazioni. La paziente
viene visitata; presenta una grave cifoscoliosi con restrizione della sua capacità
vitale e presenta all'RX torace degli addensamenti sfumati diffusi in tutti gli
ambiti polmonari. Auscultando il cuore, è presente una aritmia ipercinetica: una
fibrillazione atriale ad alta risposta ventricolare. Pratichiamo del cortisone,
ossigenoterapia in maschera di Venturi, una fiala di digitale ed una di diuretico.
In breve la frequenza si riduce, riprende la funzione di pompa, la paziente si ossigena
meglio ed il caso si può dire risolto, per lo meno per la fase acuta.
In relazione alle 3 componenti funzionali polmonari (ventilazione, diffusione, perfusione) si distinguono:
1. disturbi della ventilazione
2. disturbi della diffusione
3. disturbi della perfusione.
Queste funzioni devono esplicarsi nella stessa misura in tutte
le zone del polmone e devono correlarsi reciprocamente; se ciò non avviene si hanno
disturbi della distribuzione.
Le alterazioni dei centri respiratori portano a disturbi della regolazione respiratoria.
Significa che i polmoni non ventilano. I disturbi della ventilazione determinano
un aumento dell'attività respiratoria, accusato dal paziente sotto forma di dispnea.
Le cause di dispnea possono essere:
faringo-tracheale: edema della glottide, stenosi tracheale
pleuro-polmonare: affezioni polmonari, pneumotorace, versamento pleurico, ecc.
affezioni del torace/diaframma: deformazioni toraciche, fratture delle coste,
affezioni muscolari, elevazione o paresi del diaframma
cardiache: insufficienza cardiaca sinistra con stasi o edema polmonare, embolia
polmonare
centrali: encefalite, ed altri disturbi del SNC
aumento del fabbisogno di O2: sforzo fisico, febbre
ridotto rapporto di O2 (soggiorno a grandi altezze, anemia)
psicogene (sindrome da iperventilazione).
stridore:
inspiratorio: stenosi tracheale, edema della glottide
espiratorio: asma bronchiale
silenzio respiratorio unilaterale: + ottusità: atelettasia + iperfonesi: pneumotorace .
ottusità basale + mancanza del fremito vocale tattile: versamento pleurico rantoli
umidi:
rantoli crepitanti + febbre: polmonite
senza rantoli crepitanti: insufficienza cardiaca sinistra, edema polmonare.
Iperventilazione: parestesie, tetania: sindrome da iperventilazione. Reperto
polmonare normale: pensare ad embolia polmonare oppure a "fluid lung" (riconoscibile solamente
alla radiografia del torace).
Si dividono sostanzialmente in quadri ostruttivi, in cui vi è unostruzione,
appunto, delle vie respiratorie e quadri restrittivi, in cui la capacità in volume
del polmone (capacità vitale) è ridotta.
a) Definizione: ostruzione = restringimento o dislocazione
delle vie respiratorie.
Epidemiologia: il 90% delle affezioni polmonari è una sindrome ostruttiva (un fumatore
su due oltre i 40 anni di età). Ostruzione delle vie respiratorie superiori (extratoraciche),
dalla bocca/naso sino al laringe.
Sintomo tipico: dispnea inspiratoria: stridore inspiratorio = rumore sibilante nella
inspirazione.
Eziologia: caduta all'indietro della lingua, edema della glottide/laringe, epiglottite,
pseudo-croup, aspirazione, neoplasie, sindrome ostruttiva con apnea da sonno, paresi
del nervo ricorrente, ecc.
Ostruzione delle vie respiratorie inferiori (intratoraciche), dal laringe ai bronchioli
terminali.
Sintomo tipico: dispnea espiratoria con espirio prolungato. Patogenesi:
ostruzione endobronchiale, ad es. da
restrizione respiratoria per alterata meccanica ventilatoria |
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spasmo muscolare, edema della mucosa
aumento/alterazione delle secrezioni bronchiali, stasi del muco
ostruzione esobronchiale, ad es. da collasso espiratorio dei bronchioli in seguito
a instabilità della parete in caso di enfisema.
malattie della trachea: neoplasia, restringimenti e stenosi cicatriziali,
aspirazione, struma, ecc.
malattie polmonari ostruttive croniche (90% dei casi): bronchite cronica ostruttiva,
asma bronchiale, enfisema polmonare ostruttivo
altre malattie polmonari, nelle quali un disturbo ventilatorio ostruttivo può
sorgere quale complicanza.
Riduzione dei volumi polmonari, conseguente a diminuita compliance
del sistema toraco-diaframmatico-polmonare.
Eziologia:
restrizione intrapolmonare: ad es. resezione polmonare, stasi polmonare
restrizione pleurica: ad es. cotenna pleurica, versamento pleurico
restrizione toracica: ad es. cifoscoliosi, elevazione del diaframma, disturbi
neuromuscolari della muscolatura respiratoria
restrizione extratoracica: ad es. obesità.
Sindrome mista restrittiva + ostruttiva
Le prove di funzionalità polmonare comprendono la misurazione della ventilazione,
diffusione e perfusione, completate dall'emogasanalisi. Mentre la misurazione della
ventilazione è possibile, nella diagnostica di routine, con apparecchiature di basso
costo, la misurazione della diffusione e della perfusione viene eseguita solamente
in strutture pneumologiche specialistiche. Le prove di funzionalità polmonare devono
poter dare una risposta specialmente ai seguenti 5 quesiti:
1. vi è un disturbo della ventilazione polmonare clinicamente rilevante?
2. se sì, il disturbo di ventilazione è ostruttivo o restrittivo?
3. l'ostruzione è reversibile?
4. come reagiscono alla terapia i valori della funzionalità polmonare?
5. quale è la riserva respiratoria?
L'esame della funzionalità polmonare non permette la diagnosi esatta di una affezione
polmonare, ad esempio non contribuisce a chiarire le diagnosi differenziali: polmonite,
tubercolosi, carcinoma bronchiale.
Apparato respiratorio