Il paziente con malattia diverticolare: la cura

Aggiornamento per il medico pratico in tema di gastroenterologia

Il caso clinico reale. Una paziente giunge alla nostra attenzione con dolore in fossa iliaca sinistra e sanguinamento massivo. Effettua delle indagini durante il ricovero ospedaliero: la colonscopia documenta una semplice diverticolosi.  Il medico dopo qualche giorno di ricovero  invia a domicilio la paziente. Questa si rivolge a noi, per il persistere del dolore e di una sindrome diarroica, con tenesmo rettale e esplusione di scarso quantitativo di feci mucose dall'ano. La paziente, nel nostro reparto, effettua una TAC addome con mdc. La TAC documenta vistosi episodi perivisceritici connessi con la presenza di diverticoli. Decidiamo di prolungare il trattamento antibiotico, stavolta per vie parenterale, di prolungare anche il digiuno e la nutrizione con sacca e di medicare il retto-sigma, sede dei diverticoli, con clisteri a base di mesalazina. Inoltre la paziente effettua terapia con 5ASA per os. Il quadro si risolve nel giro di 10 gg. La paziente lascia il reparto migliorata, essendo stata agganciata al nostro ambulatorio di gastroenterologia.

Poiché il quadro clinico della diverticolosi può essere vario, il trattamento deve essere individualizzato e non rigidamente standardizzato. La cura e la responsabilità dello stesso trattamento solo ad opera esclusiva del medico che gestisce il paziente.  Si è molto discusso sul trattamento della diverticolosi; su alcuni punti si è tutti d'accordo, per esempio circa l'uso di antibiotici a cicli, oppure l'impiego di lattulosio ed una dieta che risolva la stipsi. è inoltre importante, come per qualsiasi altra malattia, trattare il paziente nel complesso, compreso l'aspetto psicologico, ricordando la sovrapposizione sostanziale del profilo emotivo di questo soggetto con quello del paziente con sindrome del colon irritabile. Essenziale è ancora escludere altre condizioni morbose che possono essere scambiate per diverticolosi.


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Dieta con fibre

cibi fibra in grammi

 

Farina integrale

7.9

Farina bianca 3.2
Farina di crusca

44.0

Pane bianco

2.7

Pane integrale

8.5

Fiocchi di granturco

11.0

Fiocchi di frumento

12.3

Crusca dì cereali

26.7

Pomodori

1.4

Lattuga

1.5

Patate

3.5

Carote

3.7

Broccoletti

4.1

Granturco

5.7

Piselli, fagioli

7.5

Mele

1.4

Banane

1.8

Pesche

2.3

Arachidi

9.3

La componente dietetica di primaria importanza è la fibra (talvolta chiamata anche "crusca" o "residuo"). La fibra presente nella dieta è formata da polisaccaridi vegetali e lignina resistenti all'idrolisi da parte degli enzimi digestivi ; in altre parole, qualsiasi alimento che raggiunga il colon senza subire alterazioni chimiche. Il vecchio termine di "fibra grezza" comprende solo cellulosa e lignina ed è inadeguato per indicare tutta la fibra presente nella dieta. Si pensa che, con una dieta ricca di fibra, il maggiore volume fecale presente nel lume del colon contrasti la caratteristica motilità spastica che può facilitare la formazione di diverticoli. La dieta giornaliera dell'americano medio contiene 24-33 grammi di fibra alimentare. La crusca di cereali è una fonte popolare di fibra. è possibile aggiungere alla dieta sostanze che aumentano la massa fecale (per esempio psillio) in dosi refratte assunte con quantità abbondanti di liquidi. Dal momento che spesso i pazienti lamentano inizialmente una maggiore flatulenza e un senso di fastidio addominale, la quantità di fibra assunta nella dieta dovrebbe essere aumentata gradualmente. Occorre consumare una quantità di fibra alimentare tale da ottenere almeno uno-due movimenti intestinali morbidi di massa fecale al giorno. Se ciò è appena possibile, occorre evitare lassativi e clismi.

L'importanza della dieta con fibra risiede nell'evidenza di una minore incidenza della malattia diverticolare esistente tra le popolazioni con diete a elevato e scarso contenuto di fibra.

Un maggiore quantità di fibra nella dieta aumenta il peso delle feci e riduce il tempo di transito di esse. Il ruolo benefico della fibra è comunque limitato dal fatto che non dovrevve essere somministrata energicamente in tutti i pazienti, in particolare in quelli asintomatici. Inoltre, la fibra ha parecchi effetti potenzialmente dannosi, come l'inibizione dell'assorbimento intestinale di calcio, quindi è responsabile nel paziente anziano di un ulteriore problema: l'accentuazione dell'osteoporosi.

Antispastici

Se non ci sono controindicazioni (per esempio, glaucoma o prostatismo), pazienti affetti da malattia diverticolare dolorosa possono trarre beneficio da un ciclo di anticolinergici, ovviamente nei casi più severi o di più maneggevoli farmaci regolatori dei canali del calcio come l'ottilonio bromuro o la buona e vecchia  trimebutina (spasmomen, deridat, obimal, obispax ecc), che hanno un'azione modulatrice sulla muscolatura liscia del colon e sulla propulsione del bolo fecale nel colon. In alcuni pazienti è possibile aggiungere al trattamento dei tranquillanti minori (benzidiazepine), che talora sono associati al farmaco antispastico stesso.

Quadri clinici severi.

Il dieci, trenta per cento circa di tutti i pazienti affetti da malattia diverticolare presenta un sanguinamento; probabilmente la malattia diverticolare è la causa più frequente di emorragia del tratto gastroenterico inferiore. In genere l'emorragia diverticolare è di colore rosso vivo e autolimitante; in alcuni casi può però essere massiva e addirittura letale. Il paziente affetto da diverticolite, con febbre, leucocitosi e massa nel quadrante addominale inferiore sinistro dovrebbe essere ricoverato in osservazione, per poi procedere a trattamento. L'obiettivo generale è di mettere a riposo l'intestino in nutrizione parenterale totale; trattare l'infezione con antibiotici (cefalosporine di terza generazione), consentendo ad edema, infiammazione e spasmo di risolversi. In fase acuta occorre evitare una dieta a elevato contenuto di fibra perché potrebbe precipitare un'ostruzione intestinale. Al paziente è consentito di assumere liquidi per via orale, a meno che nausea e vomito ne impediscano l'ingestione; in questo caso occorre eseguire un'aspirazione con sondino nasogastrico. La maggioranza dei pazienti con diverticolite localizzata risponde a antibiotici come per es- imipenem, ceftriaxone, cefataxima, ciprofloxacina per via parenterale. Chi vi scrive, nei casi meno severi,  adopera con successo per os anche trimetoprim-sulfametossazolo (bactrim). Casi più complicati richiedono esclusivamente il digiuno e la nutrizione parenterale totale con sacche nutrizionali (es. clinimix N9G15E), specie se l'addome si fa acuto, intrattabile, con crisi dolorose addominali, distensione (ileo), segno di Blumberg positivo e la somministrazione per via endovenosa di combinazioni di betalattamici (per gli enterococchi), gentamicina (per i ceppi gram negativi) e clindamicina (per gli anaerobi) per controllare l'infezione.  In genere, però, la sola terapia medica può essere sufficiente, se saputa condurre in modo scriteriato. Essa comprende la modificazione della dieta (fibre, liquidi, evitare frutta con semini ecc.) e la somministrazione di spasmolitici e l'impiego di antibiotici per os, per esempio la rifamixina, somministrata a cicli di una settimana al mese, dei lassativi come il buon lattulosio. 

La perdita di sangue occulto è rara e non dovrebbe essere imputata ai diverticoli fino a quando sia stato escluso il carcinoma del colon. è raro inoltre che diverticolite franca e emorragie significative coesistano.  Il paziente con malattia diverticolare e emorragia dovrebbe essere ricoverato in ospedale. In caso di emorragia di gravità tale da richiedere trasfusioni, mediante arteriografia è possibile documentare la sede dell'emorragia e infondere localmente vasopressina, che può arrestare la perdita ematica. Se del caso, tuttavia, si può ricorrere alla chirurgia, specie se si sospetta una perforazione. I diverticoli sono più numerosi nel colon sinistro; tuttavia in oltre il settanta per cento dei casi l'emorragia è localizzata nel colon destro. Se l'emorragia non è grave è possibile eseguire uno studio con eritrociti marcati con radioisotopi per localizzare la fonte emorragica nel colon. Quando l'emorragia si è arrestata si può eseguire un clisma opaco o procedere a colonscopia. Se il sanguinamento dovesse recidivare, non si può eseguire un'arteriografia fino a quando nel colon rimanga bario.Prima di prendere in esame la possibilità di procedere a intervento chirurgico è essenziale conoscere la storia naturale della malattia diverticolare. Si ritiene che il venti per cento dei pazienti affetti da diverticolosi venga prima o poi colpito da un attacco di diverticolite. Si tratta di un'esagerazione grossolana perché nella maggior parte dei soggetti la diverticolosi è asintomatica e passa inosservata. La malattia diverticolare può divenire più estesa all'interno di un dato segmento intestinale; tuttavia essa raramente si diffonde fino a interessare con il tempo le zone adiacenti. Perciò il trattamento chirurgico non andrebbe mai intrapreso al solo scopo di impedire la diffusione della diverticolosi. Come abbiamo sopra accennato, la diverticolite localizzata richiede un trattamento medico. Il settantacinque per cento circa dei pazienti in cui la sintomatologie è controllata con la terapia orale, è destinata a rispondere bene anche per il futuro ed in genere non necessita di intervento chirurgico. Viceversa la formazione di fistole colovesciali possono essere fastidiose e causare infezioni ripetute. In questi casi il chirurgo può decidere di resecare il tratto di colon responsabile della formazione di tragitti fistolosi e di diverticoli con diverticolite in genere.

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