Premesso che dovete rivolgervi sempre a Centri Oncologici di comprovata professionalità, evitando di essere dimessi, per esempio, da una chirurgia o altri centri minori od ospedali periferici, per la cura del tumore, senza avere prescrizioni ed idee chiare su come gestire il dolore del paziente oncologico.
Una buona pratica è quella, tra l'altro, di rivolgervi agli specialisti di Anestesia e Rianimazione che gestiscono ambulatori ad hoc e che si occupano, appunto, della terapia antalgica.
Una prima affermazione concreta è che colore che soffrono di dolore oncologico debbono iniziare delle cure con metodo "step by step", cioè per gradi, a partire da farmaci piu' semplici fino a cure intensive che si riservano solo agli stadi avanzati della neoplasia, per esempio quando vi sono metastasi nelle ossa o il male è diffuso a tutto l'organismo. Ricordiamoci che i farmaci oppiacei (morfina, oppioidi, oxicodone, idromorfone) presentano una serie di effetti collaterali di grave entita', per es. stitichezza e sonno. Quindi le dosi le deve prescrivere il medico specialista. Per cominciare un trattamento del dolore piu' semplice, al primo step, è sufficiente impiegare il paracetamolo (per es. efferalgan cpr, tachipirina ecc.) o associazioni come il tachidol (codeina+paracetamolo), oppure il dicloreum fiale o il toradol fiale. Attenzione ad abusare di tali farmaci (fans) perchè potrete avere sanguinamenti digestivi da gastrite acuta (per es. ematemesi, cioè vomito scuro come la cocacola o melena, feci nere come la pece). Altri farmaci di comune impiego sono l'Oxicodone + Naloxone (es. targin), oppure i cerotti per il dolore a base di brupenorfina (Transtec 10 cerotti 40 mg 70 mcg ) o a base di fentanil (durogesic). Durogesic 12-25-50-75-100 microgrammi/ora cerotto transdermico, oppure Talwin fiale e cpr ( pentazocina, oppioide). A seguire esempi di dosaggi per la terapia del dolore acuto. La maggior parte dei farmaci necessitano di prescrizione ospedaliera e/o specialistica, per es. gli oppioidi.
I valori equivalenti riportati costituiscono soltanto un riferimento approssimativo; i pazienti devono essere valutati in modo
attento dopo ogni variazione di terapia e di dosaggio.
Analgesico & Dose
Morfina solfato (orale) 10 mg
Morfina cloridrato 3 mg
(intramuscolare)
Idromorfone cloridrato 1,3 mg
Oxicodone (orale) 5 mg
La morfina viene somministrata per bocca in forma di soluzione orale o compresse standard (rilascio immediato, formulazione non in commercio in Italia) in modo regolare ogni 4 ore, la dose iniziale di morfina deve essere scelta sulla base dei trattamenti precedenti. Un dosaggio giornaliero di 5-10 mg è di solito sufficiente per sostituire una terapia con un analgesico più debole (come il paracetamolo), ma il dosaggio di 10-20 mg o più può essere necessario se l'analgesico utilizzato in precedenza era più forte (paragonabile alla stessa morfina). Se la prima somministrazione di morfina non è più efficace del precedente analgesico, si dovrebbe aumentare la dose del 50%, l'obiettivo è individuare il dosaggio più basso in grado di prevenire l'insorgenza del dolore. Il dosaggio poi dovrebbe essere modificato attraverso un'attenta valutazione del dolore; inoltre deve essere presa in considerazione la possibilità di utilizzare adiuvanti analgesici (come i FANS). Nonostante i dosaggi riferiti siano in genere efficaci, non si deve esitare ad aumentare le dosi della morfina, in base alla risposta, a 100 mg o talvolta fino a 500 mg o più, se necessario. è possibile omettere la dose notturna se si assume una dose doppia di analgesico al momento di coricarsi.
Se il dolore insorge tra 2 somministrazioni di morfina (breakthrough pain o dolore episodico), si deve somministrare una dose addizionale (rescue dose). Dosi supplementari possono essere somministrate anche 30 minuti prima di procedure dolorose (per esempio la medicazione di ferite). In Gran Bretagna (ma non in Italia) sono in commercio compresse di fentanil registrate per il dolore episodico. Quando si ottiene il controllo del dolore e si stabilizza la quantità giornaliera di morfina, questa può essere somministrata in un'unica somministrazione o in 2 dosi divise sotto forma di preparazioni a rilascio modificato.
La dose iniziale delle preparazioni a rilascio modificato da somministrare 2 volte al giorno è di circa 10-20 mg di morfina ogni 12 ore se nessun altro analgesico (o solo paracetamolo) è stato assunto in precedenza, ma per sostituire un analgesico più debole (come paracetamolo + codeina) il trattamento può cominciare anche con 20-30 mg ogni 12 ore. La dose delle preparazioni a rilascio modificato può essere determinata somministrando la soluzione orale di morfina ogni 4 ore, incrementando la dose fino a raggiungere il controllo del dolore, e poi somministrando al paziente la dose totale giornaliera sotto forma di preparazione a rilascio modificato (divisa in 2 somministrazioni a distanza di 12 ore). La prima dose di preparazione a rilascio modificato viene data 4 ore dopo l'ultima dose di soluzione orale. Alcuni studi hanno dimostrato che è inutile somministrare la prima dose di formulazione a rilascio modificato con l'ultima dose di soluzione orale.
Se c'è una difficoltà alla deglutizione, è possibile somministrare
la morfina per via intramuscolare; nel passaggio alla via parenterale si deve considerare
che la dose totale giornaliera corrisponde a circa metà della dose giornaliera
somministrata per bocca.
Somministrazione per via transdermica Sono oggi disponibili preparazioni di fentanil e buprenorfina a rilascio transdermico. Le seguenti dosi giornaliere di morfina sor : considerate con buona approssimazione equivalenti ai cerotti di fentanil:
•morfina solfato 45 mg al giorno = fentanil cerotto 12 /µg
•morfina solfato 90 mg al giorno = fentanil cerotto 25 µg
•morfina solfato 180 mg al giorno = fentanil cerotto 50 /µg
•morfina solfato 270 mg al giorno = fentanil cerotto 75 µg
•morfina solfato 360 mg al giorno = fentanil cerotto 100 µg
Gli oppioidi condividono molti effetti indesiderati, sebbene vi siano differenze qualitative e quantitative. I più comuni comprendono nausea, vomito (soprattutto nelle fasi iniziali), stitichezza, secchezza delle fauci, spasmi delle vie biliari; dosi maggiori provocano rigidità muscolare, ipotensione e depressione respiratoria. Altri effetti indesiderati frequenti comprendono bradicardia, tachicardia, palpitazioni, edema, ipotensione posturale, allucinazioni, vertigini, euforia, disforia, alterazioni dell'umore, dipendenza, capogiri, confusione, sonnolenza, disturbi del sonno, cefalea, disturbi della sfera sessuale, disturbi della minzione, ritenzione urinaria, spasmo ureterale, miosi, disturbi visivi, sudorazione, vampate, rash cutaneo, orticaria e prurito. Interazioni: interazioni particolarmente pericolose tra petidina e altri oppioidi e inibitori delle MAO.
Benché occorra prendere precauzioni, i tossicodipendenti (ed ex tossicodipendenti)
possono essere trattati con analgesici allo stesso modo degli altri pazienti.
Guida La sonnolenza può interferire con lo svolgimento di attività complesse (per
esempio la guida); risultano potenziati gli effetti dell'alcol. Gli analgesici sono
più efficaci nel prevenire l’insorgenza del dolore che nell’alleviare un dolore
già esistente. Gli analgesici non oppiodi come il paracetamolo o i FANS spesso rendono
superfluo l’impiego di ippioidi. I FANS sono efficaci nel dolore da metastasi ossee,
il naproxene, il flurbiprofene e l’indometacina sono farmaci validi e possono essere
anche somministrati per via rettale. La radioterapia, la somministrazione di bifosfonati
e l'utilizzo di radioisotopi, come lo stronzio, sono ulteriori approcci terapeutici
nel trattamento del dolore da metastasi ossee. Oppioidi come la codeina, da soli
o in associazione, possono aiutare nel controllo del dolore moderato quando gli
analgesici non oppioidi da soli siano insufficienti. In alternativa può essere impiegato
il tramadolo. Se il dolore non è ancora controllato, si usa la morfina. L'idromorfone,
il metadone, l'oxicodone e il fentanil per via transdermica sono alternative alla
morfina; il loro impiego dovrebbe essere iniziato da specialisti in cure palliative.
L'inizio della terapia con analgesici oppioidi non va ritardato per il timore di
tolleranza o dipendenza perché queste non si verificano nelle cure palliative. La diamorfina (non in commercio in Italia), grazie alla sua alta solubilità, permette
di somministrare alti dosaggi in piccoli volumi. La tabella a pie di pagina mostra
le dosi approssimative di morfina orale equivalenti a morfina per infusione sottocutanea.
dolore oncologico cura parte 2