Il dolore al petto, diagnosi differenziale

Condizioni patologiche associate a dolore toracico

Non sempre un dolore toracico è espressione di cardiopatia ischemica o infarto del miocardio. Talora significa che il paziente è affetto da reflusso gastroesofageo, oppure di neuriote erpetica, o di dolore intercostale, pleurite, pericardite o aneurisma dissecante aortico. E' chiaro che se il dolore si associa a sintomi neurovegetativi, occorre,  senza indugio, chiedere intervento del soccorso: per es. un paziente che suda, ha brusco calo di pressione, sensazione di morte imminente, incapacità all'eloquio, che vi guarda atterrito ecc. In questi casi rimanete pronti ad intervenire con manovre di rianimazione o favorite il ritorno venoso, facendo sdraiare. Non tentate di somministrare liquidi per bocca, specie il classico bicchiere di acqua e zucchero, perchè ciò potrebbe stimolare il vomito e peggiorare il respiro già precario oppure determinare soffocamente se i liquidi raggiungono la trachea, nel paziente incosciente o con shock di circolo.

Ischemia e lesione miocardica

Angina pectoris stabile, della durata: 2-10 minuti, dolore riferito come pressione, compressione, senso di oppressione, pesantezza, bruciore. II termine "penetrante" viene usato talvolta dai pazienti per descrivere l'intensità piuttosto che la qualità. Talora si manifesta come dispnea o una vaga sensazione di ansia. Alcuni pazienti riferiscono fastidio epigastrico, od una localizzazione retrosternale, spesso con irradiazione o dolore isolato a collo, mandibola, spalle o braccia, frequentemente a sinistra,ma anche al braccio destro è compatibile con la diagnosi. L'irradiazione al di sotto dell'ombelico o alla schiena è meno comune- Alcuni pazienti presentano come unico sintomo un dolore nelle aree d'irradiazione

Fattori scatenanti:
Esercizio fisico
Agitazione emotiva
Pasti abbondanti
Esposizione al freddo
Febbre

Ridotta disponibilità di ossigeno a causa di anemia, ipossia o ipotensione
Risoluzione del dolore in diversi minuti grazie al riposo o al trattamento con nitroglicerina sottolinguale
La risoluzione con nitroglicerina non è diagnostica di patologia coronarica; vengono alleviate anche altre condizioni, quali lo spasmo esofageo
Esame obiettivo: galoppo con quarto tono o soffio da insufficienza mitralica durante il dolore
L'esame obiettivo può essere completamente normale
Dolore che è raramente ischemico
Dolore fugace, che dura solo pochi secondi
Dolore che dura per diverse ore, in particolare se l'elettrocardiogramma (ECO) non mostra segni di ischemia
Angina instabile e IM
I sintomi di solito sono simili all'angina pectoris, ma il dolore è più intenso e prolungato. Insorge nel paziente a riposo o che si è appena svegliato. La somministrazione di Nitroglicerina sublinguale può portare o meno a sollievo transitorio.
Possibili sintomi associati
Diaforesi
Dispnea
Nausea

Capogiro
Stenosi aortica
 Durata, qualità, fattori precipitanti e localizzazione sono simili all'angina stabile dovuta a malattia coronarica
 Esame obiettivo: soffio sistolico con picco tardivo che si irradia alle arterie carotidi

Sindrome X

Dolore toracico simil-anginoso e comparsa di sottoslivellamento del tratto ST da ischemia durante lo sforzo, nonostante la coronarografia sia normale

Pericardite

Pericardite infettiva

Significa che il pericardio, cioè il rivestimento del cuore, è infiammato. La durata della patologie è da ore a giorni e può essere episodica. Il dolore è "penetrante",  retrosternale o verso l'apice cardiaco; può irradiarsi alla spalla sinistra, aggravato da tosse, respiri profondi o cambi di posizione, alleviato dalla posizione seduta e piegata in avanti.  Esame obiettivo: rumori di sfregamento pericardico. Condizioni che causano solo infiammazione locale (per es., IM o uremia) e tamponamento cardiaco tendono a provocare solo un leggero dolore toracico o a non causarlo affatto

Patologie dell'aorta

Dissezione aortica
• Brusca insorgenza di dolore incessante, sensazione lacerante, simile a una coltellata, nel torace anteriore, spesso si irradia alla schiena, tra le scapole, associato a ipertensione e/o malattie del tessuto connettivo, come per esempio la sindrome di Marfan. L'ipoperfusione di un arto può essere dovuta alla dissezione aortica che compromette il flusso verso una diramazione arteriosa dell'aorta

Aneurisma dell'aorta toracica

Frequentemente asintomatico, un aneurisma dell'aorta toracica può causare dolore toracico e altri sintomi per la compressione di strutture adiacenti. Il dolore tende a essere fisso, profondo e talvolta intenso

Embolia polmonare

L'insorgenza dell'embolia polmonare è brusca; da diversi minuti a poche ore. Se gli emboli sono più piccoli: laterale, dal lato dell'embolia, se l'embolia è massiva il dolore è sottosternale simile all'angina. Altri sintomi associati sono la dispnea e l'emottisi. Reperti obiettivi, tachicardia, tachipnea, ipotensione, segni di tromboembolia venosa o anomalie della coagulazione.

Pneumotorace

L'insorgenza improvvisa; dura diverse ore, localizzazione: laterale alla sede dello pneumotorace
Reperti obiettivi: tachipnea, rumori respiratori ridotti dal lato dello pneumotorace. Il pneumotorace iperteso, spostamento della trachea dalla linea mediana verso il lato opposto a quello dello pneumotorace

Polmonite o pleurite

Durata variabile. Aggravato dall'ispirazione o dalla tosse a localizzazione monolaterale. Altri reperti obiettivi la tachipnea, tosse, febbre, rantoli, occasionali rumori di sfregamento

Patologie gastrointestinali

Reflusso esofageo
E' un dolore che dura da 10 a 60 minuti, urente, sottosternale, epigastrico. Peggiorato da posizione sdraiata postprandiale, alcol, acido acetilsalicilico, migliorato dagli antiacidi e da altri agenti che riducono l'acidità.

Spasmo esofageo

E' un dolore di durata da 2 a 30 minuti, oppressivo, urente come se fosse un'angina. La localizzazione è retro sternale. E' di veloce risoluzione con terapie antianginose, quali la nifedipina sublinguale

Ulcera peptica

Essa insorge 60-90 minuti dopo i pasti e la mattina presto, il dolore è urente, epigastrico, sottosternale, alleviato da cibo o antiacidi

Calcoli biliari

Dolore prolungato, intenso, urente, oppressivo, localizzato all'epigastrico, all'ipocondrio destro, sottosternale; si irradia alla spalla destra e può far seguito a un pasto

Patologie neuro-muscoloscheletriche

Sindromi costocondrali e condrosternali
• Sono le cause più comuni di dolore muscoloscheletrico del torace anteriore
• Segni obiettivi di costocondrite, quali gonfiore, rossore e calore (sindrome di Tìetze), presenti solo occasionalmente. II dolore è spesso transitorio e penetrante. Alcuni provano un dolore sordo che dura per ore. Una pressione diretta sulle articolazioni condrosternali e costocondrali può riprodurre il dolore

Herpes zoster

• Durata variabile
• Qualità: penetrante o urente. La localizzazione è a distribuzione dermatomerica. Esame obiettivo: rash vescicolare nell'area dolente (può non essere presente all'inizio).  Discopatia cervicale
• Dolore toracico causato dalla compressione delle radici nervose LJ Artrite a livello della spalla e della colonna vertebrale, borsite
• Alcuni pazienti con questa patologia e ischemia miocardica confondono i sintomi di queste sindromi
 

Patologie emotive e psichiatriche

Crisi di panico o altre situazioni emotive
Sono responsabili della sintomatologia nel 10% dei pazienti che si presentano al pronto soccorso con dolore toracico acuto.

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link associati al tema svolto:

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Cura iniziale Angina instabile e NSTEMI

Cura specifica Angina instabile e NSTEMI

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dolore toracico

La coronarografia e l'angioplastica