LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA O SDO IN MEDICINA

Definizione di SDO

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è uno strumento per la raccolta delle informazioni riguardanti ogni paziente dimesso dagli Istituti di Ricovero, pubblici e privati. è l'effetto degli Aspetti normativi. Il flusso delle Schede di Dimissione Ospedaliera è stato istituito con il decreto del Ministero della sanità 28 dicembre 1991, come strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso. Le successive Linee Guida del 17 giugno 1992 forniscono indicazioni puntuali sulle modalità di compilazione, codifica e gestione del flusso SDO, definendo la cartella clinica come "il chi, cosa, perché, quando e come dell'assistenza al paziente nel corso dell'ospedalizzazione" ed attribuendo alla SDO rilevanza medico-legale al pari della cartella clinica, di cui costituisce parte integrante.
Il decreto 26 luglio 1993 disciplina il flusso informativo delle dimissioni ospedaliere, definendo in particolare le informazioni che costituiscono "debito informativo" nei confronti del Ministero della Salute e definisce le relative modalità di trasmissione; il suddetto d.m. stabilisce, inoltre, che a partire dal 1 gennaio 1995 il flusso SDO sostituisce la preesistente rilevazione dell'attività ospedaliera che veniva svolta con il modello ISTAT/D10.


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In seguito, il decreto ministeriale del 27 ottobre 2000, n. 380, ha aggiornato il contenuto informativo della SDO, ampliandone il tracciato record ed adottando la classificazione ICD-9-CM versione 1997 (International classification of deseases, Clinical modification) per la codifica delle diagnosi e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, in sostituzione della precedente classificazione ICD9.
La classificazione ICD-9-CM è stata nuovamente aggiornata con il d.m. 21 novembre 2005, adottando la versione 2002 a partire dal primo gennaio 2006, e successivamente dal d.m. 18/12/2008, che ha adottato la versione 2007 a partire dal primo gennaio 2009.

Quest'ultimo decreto, inoltre, ha introdotto l'aggiornamento biennale dei sistemi di classificazione adottati nella Scheda di Dimissione Ospedaliera, ovvero la classificazione ICD-9-CM e il sistema DRG.
Il d.m. 8 luglio 2010, n. 135, infine, ha ulteriormente ampliato il contenuto informativo del flusso SDO, modificando inoltre la periodicità di invio dei dati, precedentemente semestrale e divenuta trimestrale per l'anno 2010 e mensile a partire dall'anno 2011.
La necessità di uniformare la compilazione e la codifica delle informazioni contenute nella SDO presso gli operatori delle strutture di ricovero rimane un obiettivo importante ai fini dell'utilizzo sempre più rilevante del flusso informativo per gli aspetti gestionali, programmatori ed epidemiologici. Per questo nel tempo sono state prodotte diverse linee guida per precisare le corrette modalità di compilazione delle informazioni cliniche contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera. Oltre alle già citate Linee guida del 1992, è stata prodotta la Circolare 23 ottobre 2008, approvata dalla Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informativo, nella seduta del 9 luglio 2008, recante "Indicazioni per la compilazione e codifica delle informazioni anagrafiche ed amministrative contenute nel tracciato nazionale della SDO"; successivamente, con l'Accordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 è stato delineato un ulteriore aggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della Scheda di Dimissione Ospedaliera.
La responsabilità della corretta compilazione della SDO compete al medico responsabile della dimissione, individuato dal responsabile dell'unità operativa dalla quale il paziente è dimesso.
La SDO reca la firma dello stesso medico responsabile della dimissione. La codifica delle informazioni sanitarie riportate nella SDO è effettuata dallo stesso medico responsabile della dimissione 0 da altro personale sanitario, individuato dal direttore sanitario dell'istituto di cura. In entrambi i casi, il personale che compila una SDO, a cura dell'amministrazione sanitaria, deve essere opportunamente formato ed addestrato. Il direttore dell'Unità Operativa a cui appartiene il medico responsabile della compilazione è, comunque, sempre corresponsabile di tale compilazione, in ispecie se durante la degenza del paziente era presente alle procedure sanitarie inerenti il ricovero.

Infatti può capitare che alcuni direttori di struttura evitino in maniera furbesca, del tutto inadeguata per chi dirige una sttruttura sanitaria, di controllare, compilare le SDO o, peggio, di controfirmarle quando temono la produzione di contenziosi col paziente in argomento: se si trovavano in servizio durante l'assistenza del paziente devono sempre e sicuramente rispondere dell'operato sanitario dell'equipe che rappresentano, anche se sono indaffarati altrove. La responsabilità è in ambito legale e/o amministrativo.  Anche le Amministrazioni sono corresponsabili di fatti e malasanità se non ottemperano alle esigenze di servizio delle unità operative: se manca personale sanitario, l'azienda sanitaria non può fingere di non sapere e se, a causa di ciò, si determinano contenziosi, anche l'amministratore deve corrispondere.

STRUTTURA DELLA SDO

I dati contenuti nella SDO riguardano (in grassetto le voci di norma compilate dal medico responsabile della dimisssione):
1. Denominazione dell'Istituto di ricovero e cura
2. Numero della scheda
3. Cognome e nome del paziente
4. Sesso
5. Data di nascita
6. Comune di nascita
7. Stato civile
8. Comune di residenza
9. Cittadinanza
10. Codice sanitario individuale
11. Regione di residenza
12. AUSL di residenza
13. Regime di ricovero
14. Data di ricovero
15. UO di ammissione
1 6. Onere della degenza
17. Provenienza del paziente
18. Tipo di ricovero
19. Traumatismi ed intossicazioni
20. Trasferimenti interni
21. UO di dimissione
22. Data di dimissione (o morte)
23. Modalità di dimissione
24. Riscontro autoptico
25. Motivo di ricovero in regime diurno
26. Numero di giornate di presenza in ricovero diurno
27. Peso alla nascita
28. Diagnosi principale di dimissione
29. Diagnosi secondarie
30. Intervento chirurgico principale o parto

31. Altri interventi chirurgici e procedure diagnostiche o terapeutiche

Solo 7 di queste voci interessano per l'assegnazione al DRG. Esse sono:
1. l'età del paziente
2. Sesso del paziente
3. Diagnosi principale alla dimissione
4. Diagnosi secondarie alla dimissione
5. Intervento chirurgico principale o parto
6, Altri interventi o procedure
7. Modalità di dimissione

Definizione di DRG

Il DRG o diagnosis-related group (abbreviato DRG), in italiano è un raggruppamento omogeneo di diagnosi (in acronimo ROD), è un sistema, cioè,  che permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale (ricoverati in regime ordinario o day hospital) in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate (isorisorse). Tale aspetto permette di quantificare economicamente tale assorbimento di risorse e quindi di remunerare ciascun episodio di ricovero. Una delle finalità del sistema è quella di controllare e contenere la spesa sanitaria. Il DRG viene attribuito a ogni paziente dimesso da una struttura ospedaliera tramite un software chiamato DRG-grouper mediante l'utilizzo di poche variabili specifiche del paziente: età, sesso, tipo di dimissione, diagnosi principale, diagnosi secondarie, procedure/interventi chirurgici. Tali variabili sono utilizzate dal software "DRG-grouper" a seguito della compilazione, da parte del medico responsabile della dimissione, della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) presente in tutte le cartelle cliniche dei dimessi dalla struttura ospedaliera e inserita in un tracciato informatizzato che viene sistematicamente inviato alla Regione di appartenenza e conseguentemente al Ministero della Salute.
Il sistema dei DRG si basa fondamentalmente su un sistema di diagnosi (ed eventuali procedure associate), omogenee per assorbimento di risorse. Essi sono contraddistinti da un numero a tre cifre ricompreso da 001 a 579 per un totale di 538 DRG nella attuale versione in uso in Italia dal 01.01.2009 (versione 24.0). L'evoluzione da CMS-DRG versione 24.0 a MS-DRG versione 25.0 si è realizzata, sinteticamente, attraverso questi principali e sequenziali steps di modifica:

- consolidamento del sistema mediante il raggruppamento dei precedenti 538 DRG previsti nella versione 24.0 in 335 base DRG;

- inserimento di ogni singola diagnosi dell'ICD-9-CM in una delle seguenti 3 categorie: 1) Major Complication or Comorbidity (MCC); 2) Complication or Comorbidity (CC); 3) non Complication or Comorbidity (non-CC).

- Suddivisione di ciascun DRG in sottoclassi, in funzione della presenza o meno delle succitate complicanze o comorbidità (CC);

- realizzazione di un nuovo ed aggiornato elenco di MCC e CC;

- suddivisione dei 335 base DRG in 3 categorie: o "with 3 subgroups" (152 base DRG per un totale di 456 MS-DRG), o "with 2 subgroups" (106 base DRG per un totale di 212 MS-DRG), o 53 "No subgroups", oltre a 2 error DRG e ai 22 DRG della MDC 14, gravidanza, parto e puerperio che non hanno subito alcuna modifica, per un totale complessivo, appunto, di 745 MS-DRG (sono stati in seguito introdotti, con i successivi aggiornamenti ulteriori 6 MS-DRG per giungere agli "attuali" 751).

 Si tratta di un percorso di ristrutturazione importante del sistema che, oltre ad aver modificando profondamente l'aspetto tassonomico del modello dei Diagnosis Related Groups originariamente ideato da Robert Barclay Fetter e John D. Thompson della Yale University, e vigente sin dal 1983 negli Stati Uniti, va ad impattare in maniera incisiva anche sotto il profilo economico e di modifica delle modalità di pagamento della spesa ospedaliera1 , iter che si innesta perfettamente con le nuove politiche e macroriforme sanitarie fortemente volute dalla Presidenza Obama.
 

CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE

Ogni malattia o sintomo o problema o traumatismo è identificato da un codice numerico a 3 o 4 o 5 cifre. Esempi:

Polimialgia reumatica 725
Arterite 447.6
Insufficienza respiratoria 518.81


L'elenco alfabetico e sistematico degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche utilizza anch'esso codici numerici, specifici per ogni procedura.
 

I codici V

I codici V descrivono condizioni anamnestiche o servizi inerenti il paziente in argomento:
• problemi clinici che influenzano lo stato di salute del paziente, ma che non sono una malattia o un traumatismo (Es: Anamnesi personale di allergia alla penicillina, cioè V14.0)

• servizi erogati, che descrivono situazioni diverse dalle malattie e traumatismi, ma che comunque comportano ricovero ospedaliero (es: Chemioterapia, codice V581).
In altri casi i codici V descrivono circostanze diverse dai problemi clinici o dai servizi erogati, che influenzano comunque l'andamento del ricovero. Un esempio è derivato dall'uso del codice V per descrivere un parto gemellare.
I codici V possono essere utilizzati per descrivere la diagnosi principale e/o le diagnosi secondarie, mai per le procedure.


La diagnosi principale

è la condizione identificata alla fine del ricovero e che è stata la principale responsabile:
• del bisogno di trattamento
• di indagini diagnostiche
Se presente più di una condizione con caratteristiche di diagnosi principale si deve selezionare quella che ha impegnato più risorse; se 2 o più diagnosi sono selezionabili come principali e sono responsabili dello stesso dispendio di risorse diagnostico-terapeutiche, qualsiasi di esse potrà essere selezionata come diagnosi principale.
In assenza di diagnosi clinica si farà riferimento a segni/sintomi/condizioni mal definite.
Bisogna sempre profondere il massimo impegno nell'utilizzo di codici che descrivono la diagnosi al massimo livello di precisione possibile (codici a 5 caratteri, quando presenti).
I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altra indicazione), vanno utilizzati solo quando le formulazioni diagnostiche non forniscono elementi per l'attribuzione di codici più specifici.

Le diagnosi secondarie

Vanno considerate diagnosi secondarie tutte le condizioni diverse dalla diagnosi principale che influenzino l'assistenza erogata al paziente in termini di:
• Terapia
•  Indagini diagnostiche eseguite
•  Durata della degenza
•  Assistenza infermieristica
•  Monitoraggio clinico
I segni e i sintomi della malattia codificata come diagnosi principale non vanno segnalati come diagnosi secondaria. Nel caso in cui le diagnosi secondare fossero più di cinque, vanno selezionate, a giudizio del medico compilatore, quelle che possono aver avuto maggior peso in rapporto al carico assistenziale e alla complessità del trattamento erogato. Le infezioni insorte durante il ricovero vanno obbligatoriamente segnalate tra le diagnosi secondarie. Per diagnosi secondarie, dunque,  si intendono patologie che coesistono al momento del ricovero, o che si sviluppano nel corso del ricovero, o complicanze insorte durante il ricovero, o specificazioni della diagnosi principale. Le diagnosi secondarie vanno segnalate qualora influenzino significativamente il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Si ponga particolare attenzione all'utilizzo in diagnosi secondaria dei codici relativi alle seguenti patologie: · 427.31 "Fibrillazione atriale"; · 491.20 "Bronchite cronica ostruttiva, senza esacerbazione"; · 571.0 "Steatosi epatica alcolica"; · 571.2 "Cirrosi epatica alcolica"; · 585._ "Malattia renale cronica (CKD)"; · 595._ "Cistite"; · 599.0 "Infezione del sistema urinario, sito non specificato". Tali diagnosi secondarie vanno segnalate solo nei casi in cui influenzino significativamente il trattamento ricevuto nel corso del ricovero e contemporaneamente comportino un allungamento della durata della degenza
 
Casi particolari

Postumi

Sono gli effetti causati da una malattia o da un traumatismo, che persistono dopo la fase acuta. La codifica dei postumi richiede 2 codici: uno relativo alla natura della condizione residua, l'altro relativo alla causa del postumo. Il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo. Un postumo è, dunque,  un effetto causato da una malattia o da un traumatismo che permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo è terminata. Non vi è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il postumo può essere relativamente precoce (come negli accidenti cerebrovascolari) o verificarsi dopo mesi o anni (come nei traumi). Per codificare i postumi sono necessari due codici: uno relativo alla condizione residua o natura del postumo, l'altro relativo alla causa del postumo. Il codice relativo alla condizione residua del postumo va codificato per primo; quello relativo alla causa va riportato come diagnosi secondaria, a meno che non sia prevista la possibilità di codificare con un solo codice sia la natura che la causa. Esempi: 1. Afasia da pregresso accidente cerebrovascolare è Diagnosi principale: 438.11 "Afasia”. 2. Crisi epilettica in postumi di ascesso intracranico è Diagnosi principale: 345.50 "Epilessia e sindromi epilettiche con crisi parziali semplici correlate alla sede (focali) (parziali), senza menzione di epilessia non trattabile”; Diagnosi secondaria: 326 "Postumi di ascesso intracranico o di infezione da piogeni”.
Esempio:

Tale codifica, che può sembrare sulle prime solo una perdita di tempo in più nella compilazione della SDO, assume, invece, grande importanza per due ordini di motivi:
1.   I postumi possono rendere il profilo assistenziale più impegnativo
2.   Tutti i codici sopra descritti, ad eccezione dei postumi di ictus cerebrale, complicano la diagnosi principale

Paziente con infezione da specifico agenti microbiologico

In linea generale si pone l'indicazione di utilizzare un codice di questo settore ogni qualvolta si pervenga ad una diagnosi di infezione con identificazione del microrganismo. I codici di questo capitolo possono essere utilizzati per identificare l'agente infettivo in malattie classificate altrove; in tali casi il codice che identifica il microorganismo responsabile dell'infezione va riportato in diagnosi secondaria. Si precisa, inoltre, che occorre riportare nella compilazione dei campi corrispondenti alle diagnosi anche gli zeri presenti prima della cifra significativa; ad esempio la febbre tifoide ha il codice 002._. Esempio 1 - Ricovero per pielonefrite acuta da Escherichia coli: Diagnosi Principale: 590.10 Pielonefrite acuta, senza necrosi midollare; Diagnosi Secondaria: 041.4 Infezione da Escherichia coli (E. coli) in manifestazioni morbose classificate altrove e di sede non specificata. Esempio 2 - Ricovero per gastrite acuta con presenza di infezione da Helicobacter pylori: Diagnosi Principale: 535.00 Gastrite acuta, senza menzione di emorragia; Diagnosi Secondaria: 041.86 Infezione da Helicobacter pylori (H. pylori)

Pazienti con codifiche multiple

Ogni qualvolta risulti necessario ricorrere alla codifica multipla, la scelta delle forme morbose da codificare in prima o in seconda diagnosi va sempre effettuata nel rispetto delle regole relative alla selezione della diagnosi principale e delle diagnosi secondarie. Pertanto, la nota "codificare per prima la malattia di base", riportata nel Manuale ICD-9-CM, non deve essere considerata. Esempi: 1. Sanguinamento di varici esofagee in paziente affetto da cirrosi alcolica Ë Diagnosi principale: 456.20 "Varici esofagee con sanguinamento in malattie classificate altrove"; Diagnosi secondaria: 571.2 "Cirrosi epatica alcolica"; 2. Meningite in pertosse Ë Diagnosi principale: 320.7 "Meningite in altre malattie batteriche classificate altrove"; Diagnosi secondaria: 033.0 "Pertosse da Bordetella Pertussis".

I pazienti trasferiti dalla Rianimazione

I ricoveri di pazienti trasferiti in terapia intensiva nell'immediata fase postoperatoria vanno descritti (nella SDO reparto della terapia intensiva) utilizzando i seguenti codici: A) Monitoraggio post-operatorio (senza assistenza ventilatoria) Nel caso di ricovero in terapia intensiva di paziente operato, per osservazione e monitoraggio post-intervento, va riportato in diagnosi principale il codice V58.49 "Altro trattamento ulteriore postoperatorio specificato", e vanno segnalati tra le diagnosi secondarie i codici relativi alle condizioni morbose sottostanti. Negli spazi relativi agli interventi vanno codificati i trattamenti eseguiti e le eventuali procedure effettuate nel corso della degenza post-chirurgica. B) Assistenza ventilatoria post-operatoria Nel caso di ricovero in terapia intensiva di paziente operato, per assistenza ventilatoria post-intervento, va riportato in diagnosi principale il codice 518.5 "Insufficienza polmonare successiva a trauma o a intervento chirurgico", e vanno segnalati tra le diagnosi secondarie i codici relativi alle condizioni morbose sottostanti. Negli spazi relativi agli interventi vanno codificate le procedure di ventilazione assistita effettuate (96.7_ "Altra ventilazione meccanica continua" o 93.90 "Respirazione a pressione positiva continua CPAP") e gli eventuali ulteriori trattamenti eseguiti nel corso della degenza post-chirurgica.

Codifica delle neoplasie maligne


a) Se il motivo del ricovero è mirato alla effettuazione della terapia o radioterapia, bisogna porre in diagnosi principale chemioterapia o radioterapia.
Esempio
Un paziente si ricovera per effettuare un ciclo di chemioterapia perchè affetto da tumore al polmonew

- diagnosi principale : chemioterapia codice V581

- diagnosi secondaria: tumore del polmone 1629

- Nelle procedure in fondo, scrivo: iniezione di chemioterapici 99.25

b) Se il ricovero è mirato all'asportazione chirurgica del tumore, la neoplasia va codificata in diagnosi principale, anche se durante lo stesso ricovero è stata effettuata chemio e/o radioterapia
 Quindi avremo:

- diagnosi principale : tumore del polmone 1625

- diagnosi secondaria: ----

- Nelle procedure in fondo, scrivo:

- lobectomia chirurgica 324

- radioterapia 9929

c) Se, piuttosto, ho ricoverato un paziente per stadiarne la patologia neoplastica, anche se durante il ricovero il paziente effettua la chemioterapia e radioterapia,  occorre sempre riportare la diagnosi principale, cioè il motivo del ricovero che ci ha impegnato l'equipe, dunque il tumore e poi le procedure.

Avremo:

- diagnosi principale : tumore del polmone 1629

- diagnosi secondaria: ----

- Nelle procedure in fondo, scrivo:

- fibroscopia  33.22

- TAC total body 88.38

-osteoscintigrafia 92.14

-chemioterapia 99.25

 

d) se un tumore del colon, già operato, recidiva con metastasi al fegato, come codifico?

- diagnosi principale : secondarismi epatici 1977

- diagnosi secondaria: anamnesi di tumore del colon V1000

- Nelle procedure in fondo, scrivo per es.:

- US addome 88.76

- colonscopia 45.23

e) Se il motivo del ricovero sono le complicanze di una neoplasia primitiva al polmone che si è, per es. le metastasi diffuse al cervello, allora la diagnosi principale è la metastasi al cervello, non il tumore al polmone perchè ho ricoverato, per es. un paziente in coma, così avremo:

- diagnosi principale : neoplasia encefalica 1983

- diagnosi secondaria: anamnesi di tumore del polmone V101

- Nelle procedure in fondo, scrivo:

-tac encefalo 87.03

DRG chirurgico

L'intervento chirurgico principale viene inteso come la procedura chirurgica eseguita durante l'episodio di degenza. La procedura chirurgica va segnalata sotto la voce "Intervento chirurgico principale o parto".
Sotto la voce "Altri interventi chirurgici o procedure" possono essere riportati fino ad un massimo di 5 interventi o procedure.
I codici delle procedure sono distribuiti in 16 settori riguardanti organi o apparati o sistemi e sono suddivisi in sezioni di codici.

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