Trattamento d'emergenza dell'edema polmonare

Il paziente che giunge alla vostra attenzione per edema polmonare presenta una sintomatologia caratterizzata da tachipnea, tachicardia, ipossiemia, emissione di una bava schiumosa rosata dalla bocca, reperto umido rantolare. Le prime misura da attuare sono:

a) Liberare le sue vie respiratorie dai secreti schiumoso e viscosi aspirandoli con apposito sondino ben lubrificato
b) Iniziare la terapia specifica del caso.
c) Essa prevede l'impiego di:
Ossigeno con maschera e/o intubazione a secondo delle necessità
Furosemide per via e.v., 0,5-1,0 mg/kg, prestando attenzione alla pressione arteriosa del paziente ed alla natremia (c'è sodiemia bassa? Il paziente faceva cure diuretiche?)
Morfina per via e.v., 2-4 mg

Nitroglicerina sublinguale
La ventilazione non invasiva a pressione positiva (noninvasivepositive-pressure ventilation, NIPPV) può far riposare i muscoli respiratori, migliorare l'ossigenazione e la funzione cardiaca e ridurre la necessità di intubazione

Trattamento dell'edema polmonare cardiogeno acuto

I pazienti spesso presentano una causa identificabile di insufficienza acuta del VS, come:
Aritmia
Ischemia miocardica
Infarto del miocardio
Scompenso miocardico
Spesso può essere trattato rapidamente, con miglioramento degli scambi gassosi
Se non sono colpiti da IM acuto, i pazienti possono talvolta essere sostenuti con la NIPPV
Ulteriori possibilità terapeutiche
 
Pompa intra-aortica con pallone (intra-aortic balloon pump, IABP)
Riperfusione/rivascolarizzazione

Trattamento dell'edema polmonare non cardiogeno acuto

Di solito si risolve molto meno rapidamente
La maggior parte dei pazienti richiede la ventilazione meccanica
La NIPPV di solito non è adeguata, poiché il processo di base non è rapidamente reversibile
Le patologie che complicano frequentemente l'edema polmonare devono essere corrette
Infezioni
Acidemia
Anemia
Insufficienza renale
Ventilazione a pressione positiva
Il lavoro respiratorio e le richieste di ossigeno sono aumentati
•Lo stress fisiologico sul cuore può essere significativo
•può essere ottenuta mediante:
•NIPPV a pressione aerea positiva continua (CPAP) o a doppio livello (BiPap)
•Ventilazione meccanica
 

Ventilazione assistita

Deve essere istituita nei pazienti che presentano ossigenazione o ventilazione inadeguata nonostante la supplementazione d'ossigeno
La CPAP è raccomandata come trattamento di prima linea, rispetto alla BiPap, a causa del problema di una possibile correlazione fra BiPap e IM
Nei casi refrattari l'intubazione può alleviare il lavoro respiratorio più efficacemente rispetto alla ventilazione non invasiva
La pressione tele-espiratoria positiva può avere molteplici effetti positivi
Riduce sia il precarico sia il postcarico, migliorando così la funzione cardiaca
Ridistribuisce l'acqua dallo spazio intra-alveolare a quello extra-alveolare, dove interferisce in misura minore con gli scambi gassosi
Aumenta il volume polmonare per evitare l'atelettasia

Terapie specifiche

Riduzione del precarico
 Diuretici dell'ansa
Efficaci nella maggior parte delle forme di edema polmonare, anche in presenza di ipoalbuminemia, iponatriemia o ipocloremia. Si impiega, in genere, la furosemide, 0,3-1,0 mg/kg e.v., meno di 0,5 mg/kg per edema polmonare di nuova insorgenza senza ipervolemia; 1 mg/kg per sovraccarico acuto o cronico di volume, insufficienza renale, uso a lungo termine di diuretici o in caso di ipervolemia o fallimento della terapia con dosaggi inferiori.
Sono raccomandati in terapia combinata con nitrati

Nitrati

Nitroglicerina sublinguale (0,4 mg X 3 ogni 5 minuti); terapia di prima linea per l'edema polmonare cardiogeno acuto. Se l'edema persiste, in assenza di ipotensione, può essere seguita da nitroglicerina e.v., iniziando con 5-10 μg/minuto e portando a titolazione fino a 100 μg/mìnuto se necessario e se la pressione sistolica è >100 mmHg. Il Nitroprussiato e.v. (0,1-5 μg/kg/minuto) è un potente vasodilatatore, prevalentemente arterioso, utile per i pazienti con edema polmonare e ipertensione e per una cauta riduzione di postcarico e precarico se la pressione sistolica è >100 mmHg. Esso richiede un attento monitoraggio e un'accurata titolazione, compreso l'uso di un catetere arterioso per la misurazione continua della pressione arteriosa in unità di terapia intensiva

Morfina

Somministrata sotto forma di boli endovenosi di 2-4 mg, è un vasodilatatore transitorio che riduce il precarico mentre attenua dispnea e ansia. Nei pazienti con edema polmonare e ipertensione sistemica, è in grado di ridurre:
 
•Stress
•Livelli di catecolamine
•Tachicardia
•Postcarico ventricolare
 

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori)

Essi riducono sia il postcarico sia il precarico, sono raccomandati nei pazienti ipertesi; si inizia con una bassa dose di un agente ad azione rapida e si continua con dosi crescenti per via orale. Si deve monitorare per rilevare un'eventuale ipotensione alla prima somministrazione. Essi riducono la mortalità a breve e a lungo termine nell' IM acuto con scompenso cardiaco.
 

Altri agenti che riducono il precarico

BNP ricombinante (nesiritide) per via e.v.
Potente vasodilatatore con proprietà diuretiche, ma la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha rilevato una correlazione con un peggioramento della funzione renale e una tendenza all'aumento della mortalità. Pertanto l'impiego è riservato ai pazienti con edema polmonare refrattario che presentano dispnea acuta a riposo. La dose iniziale è rappresentata da un bolo e.v. di 2 μg/kg, seguito dall'infusione di 0,01 μg/kg/minuto. Va usato in associazione con un diuretico.

 Metodi fisici

I pazienti che non sono ipotesi devono essere mantenuti in posizione seduta con le gambe penzolanti da un lato del letto per ridurre il ritorno venoso e il precarico.
Farmaci inotropi e inodilatatori
Prendere in considerazione per le forme di edema polmonare cardiogeno che risponde scarsamente alla terapia
 Amine simpaticomimetiche, dopamina e dobutamina
Potenti agenti inotropi: la dobutamina causa vasodilatazione, mentre la dopamina causa vasocostrizione.
 Inibitori della bipiridina fosfodiesterasi-3 (inodilatatori)
•Stimolano la contrattilità miocardica mentre favoriscono la vasodilatazione polmonare e periferica
•Indicati nei pazienti con edema polmonare cardiogeno e grave disfunzione del VS, oltre a elevate pressioni di riempimento del cuore sinistro
Pompa intraortica

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