Il ruolo dell’ecoendoscopia (EUS) nella valutazione del carcinoma gastrico iniziale

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Un paziente giunge alla nostra attenzione con una lesione ulcerata sospetta dello stomaco. I margini della lesione sono ispessiti, infiltrati e sottendono una lesione che somiglia ad un cratere. Il paziente, durante l’endoscopia effettua delle biopsie mirate ai bordi della lesione. Nel frattempo effettua una EUS che fornisce elementi preziosi di giudizio circa la natura della lesione stessa, essendoci di grande aiuto per chiarire l’aspetto e l’approfondimento della lesione eteroplastica stessa. Tuttavia i limiti dell'EUS sono quelli di non affidare alla metodica un ruolo nella diagnosi precoce del carcinoma gastrico, poiché essa non dovrebbe essere utilizzata come indagine di screening nei pazienti a rischio di sviluppare questa patologia. Nei pazienti in cui il sospetto di una linite plastica non è confermato dalla biopsia, l'identificazione dell'aspetto ecoendoscopico tipico di questo carcinoma contribuisce significativamente a formulare una diagnosi corretta. Può risultare tecnicamente difficoltosa una valutazione radiale e settoriale della regione pilorica e prossimale del fondo. Se il protocollo terapeutico impiegato è in relazione allo stadio della malattia, l'EUS diventa indicata quando la TAC non mostra alcuna metastasi (M0). L'EUS sembra essere affidabile nel predire la resecabilità R0 (stadio T1-T3 rispetto allo stadio T4).

Le zone più difficoltose nella stadiazione con EUS delle neoplasie gastriche

• La sovrastadiazione che riscontriamo nel 20-30% dei casi, soprattutto negli stadi T2, è legata principalmente alla peculiare definizione istopatologica dello stadio T2 (infiltrazione a livello della sottomucosa), rispetto al T3 (invasione della sierosa): una differenziazione che non può essere fatta utilizzando l'EUS. Inoltre, alcune parti gastriche non sono rivestite da mucosa.
• La differenziazione del carcinoma gastrico confinato alla mucosa, e quindi suscettibile di trattamento endoscopico, appare relativamente inaccurata (60-70%), rispetto al carcinoma che interessa la sottomucosa (con un concomitante incremento dell'incidenza di metastasi linfonodali). Se l'EUS non evidenzia alcuna anomalia della parete gastrica in relazione al tumore e si evidenziano, durante la procedura endoscopica, piccole lesioni piatte, lievemente depresse, o rilevate oppure lesioni cancerose alla biopsia, si può affermare che la lesione interessa solo la mucosa. La sovrastadiazione si verifica prevalentemente in caso di ulcerazioni o in presenza di un carcinoma precoce in quanto l'EUS non è in grado di differenziare la neoplasia dalla fibrosi perifocale e dall'infiammazione.
• Risulta problematico differenziare una variazione infiammatoria benigna associata alla neoplasia, così come avviene in altri distretti dell'apparato gastroenterico.

Gastroscopia: lesione endoscopica escavata con margini sollevati e cratere centrale ulcerato e sanguinante, suggestiva di tumore in stadio avanzato, non certo di ulcera gastrica

La stadiazione TNM per le neoplasie gastriche

Stadiazione TNM del linfoma gastrico primitivo
Tumore primario (T)
Tx II tumore primitivo non può essere valutato
T0 Nessuna evidenza del tumore primitivo
TI II tumore è confinato alla mucosa o alla sottomucosa
T2 II tumore invade la muscolare propria o la sottosierosa
T3 II tumore invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacenti
T4 II tumore invade le strutture adiacenti Linfonodi regionali (N)
Nx I linfonodi regionali non possono essere valutati
NO Nessuna metastasi dei linfonodi regionali
NI Linfonodi perigastrici positivi < 3 cm dal margine del tumore
N2 Linfonodi perigastrici positivi > 3 cm dal margine del tumore
o linfonodi positivi lungo lo stomaco, le arterie epatiche spleniche o celiache Metastasi a distanza (M)
Mx Presenza di metastasi a distanza
M0 Assenza di metastasi
M1 Metastasi a distanza

Stadio resecabile (R0) = T1-T3 o chemioterapia nei T4.

EUS e valutazione del linfoma gastrico

L'EUS risulta estremamente precisa nella determinazione dello stadio T in caso di linfoma gastrico. Comunque, rimane incerta la rilevanza clinica di questa stadiazione nel trattamento di questi pazienti con opzioni chirurgiche e/o chemioterapiche. Sono necessari numerosi trial EUS per valutare la profondità dell'infiltrazione tissutale del linfoma, e determinare se gli aspetti ecografici si correlano con il rischio di una perforazione indotta dalla chemioterapia. L'EUS dovrebbe essere inclusa anche nei trial chirurgici, al fine di determinare il suo ruolo nella valutazione della resecabilità (R0). La stadiazione effettuata con l'EUS viene preferita a quella chirurgica nei candidati alla chirurgia marginale.

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