Noduli tiroidei

 

Tiroide
Tiroide, i noduli
Noduli management
Tiroide: linee guida AME/AACE

Negli ultimi anni si assiste ad un incremento delle neoplasie tiroidee; ciò appare correlato in parte ad incremento dei fattori di rischio ma va premesso che vi è generale accordo nel ritenere che l'incremento dell'incidenza di neoplasie tiroidee, specie per quanto riguarda i microcarcinomi papillari, sia in larga parte giustificato da una "overdiagnosis", conseguenza di un più frequente ricorso a tecniche di imaging assai sofisticate e perfezionate e all'agoaspirato.

Un recente lavoro retrospettivo ha evidenziato che il riscontro di una neoplasia maligna tiroidea era dovuto nel 39% dei casi all'impiego di tecniche di imaging (ecografia soprattutto ma anche ecocolor Doppler, TAC. PET-TC con FDG), nel 15% dei casi a riscontro istologico "incidentale" e nel 46% dei casi ad esame clinico del collo; la metà delle neoplasie riscontrate all'imaging erano forme "a basso rischio". Alcuni Autori ritengono peraltro che l'incremento dell'incidenza del carcinoma tiroideo non sia esclusivamente giustificato dal riconoscimento dei microcarcinomi poiché riguarderebbe anche carcinomi tiroidei di tutte le dimensioni, anche con diametro superiore ai 4 cm. Sono stati invocati diversi fattori di rischio (ambientali, genetici, ormonali e cambiamenti di stile di vita) favorenti lo sviluppo di una neoplasia tiroidea.

Fattori di rischio

Esogeni ed endogeni.

Fra quelli esogeni, contempliamo gli i raggi X; negli ultimi anni la dose si è incrementa di 6 mSv/anno: un terzo degli esami sono eseguiti nel collo, la TAC è causa del 50% della dose radiante, ed anche col mdc irradiamo di più la tiroide. Le panoramiche dentarie possono dare irradiazione, per cui schermare il paziente al collo è sempre più imperativo. Anche l'esplosione della centrale di Chernobyl ha determinato un'implementazione del rischio per cancro della tiroide ed abbiamo imparato da Chernobyl che nei bambini la tiroide è più sensibile, e così negli adolescenti; anche chi si è sottoposto a radioterapia presenta un rischio latente per lo sviluppo di tumore tiroideo.  Altri fattori sono rappresentati dall'asbesto, il benzene, la formaldeide, i bisfenoli, eteri ed idrocarburi. Per es. alcune pentole di uso quotidiano sono costituite da PBDE, sono bioaccumulabili, e possono alterare la funzione tiroidea.

Un team di ricercatori dell'Università di Yale ha associato l'esposizione ai ritardanti di fiamma a un maggior rischio di cancro alla tiroide. Gli eteri di difenile polibromurato (PBDE) sono sostanze chimiche contenute in moltissimi prodotti di uso comune come smartphone, tablet, computer, televisori, forni a microonde, materassi e tanti altri. Servono a evitare che i prodotti che utilizziamo prendano improvvisamente fuoco magari a causa di una temperatura di esercizio troppo elevata.

Fattori endogeni, in particolare il ruolo del TSH e l'apporto di iodio, l'assunzione di iodio. Lo iodio e la scintigrafia, altri fattori di rischio, sono usati meno oggi. Essi possono incrementare il tipo papillifero, dovuto alla mutazione di BRAF V600E. C'è correlazione tra mutazione di BRAF ed iodio. Col TSH si è visto che  nei pazienti con TSH elevato vi è cioè correlazione positiva tra TSH e cancro della tiroide, sempre il tipo papillifero. Peso corporeo ed insulino-resistenza sono fattori di rischio; sicuramente l'insulinoresistenza è un fattore di rischio; in sicilia i tumori della tiroide sono frequenti e danno metastasi già in età pediatrica. Sembra che ci sia una correlazione fra l'accumulo di sostanze  contaminanti  ed i metalli pesanti con l'ambiente vulcanico; anche in questa maniera si spiega l'impennata epidemiolgica di tumore della tiroide che si riscontra, oltre che in Sicilia, anche in Finlandia.

Approfondimenti.
Esposizione alle radiazioni ionizzanti.
E' l'unico fattore di rischio per cui è stata dimostrata una correlazione, soprattutto per quanto riguarda il carcinoma papillare della tiroide (PTC), specie se l'esposizione è avvenuta in giovane età (inferiore ai 15 anni) anche per dosi < 0,1 Gy (Ron E, 1995); lo suggeriscono il manifestarsi, negli ultimi 60 anni, di due picchi di incidenza del carcinoma della tiroide nei giovani: il primo intorno agli anni 50 quando trattamenti radianti erano largamente impiegati per la cura di affezioni cutanee, tonsillite cronica e iperplasia del timo nei bambini/adolescenti e il secondo negli anni successivi all'incidente nucleare di Chemobyl verificatosi principalmente in coloro che erano bambini all'epoca derincidente per la captazione attiva degli isotopi radioattivi dello iodio, assorbito dalla tiroide per garantire romionogenesi.  Si calcola che negli ultimi 25 anni l'esposizione a radiazioni ionizzanti negli USA sia raddoppiata prevalentemente a causa di procedure mediche (indagini radiologiche diagnostiche o per procedure odontoiatriche) e che in un terzo dei casi, siano state applicate alla testa o al collo.

La dose procapite di radiazioni che derivano dalle procedure mediche non supera tuttavia il livello di esposizione alle radiazioni di fondo provenienti da sorgenti naturali. Anche negli adulti parrebbe evidenziarsi un effetto carcinogenetico da radiazioni come osservato nei sopravvissuti alle esplosioni atomiche (che avevano 20 anni o più all'epoca dell'esposizione) e nei soggetti sottoposti a procedure radiologiche odontoiatriche. I meccanismi alla base della carcinogenesi tiroidea sono conseguenza dell'interazione diretta o indiretta delle radiazioni col genoma cellulare che comporta possibili riarrangiamenti degli oncogeni RET e TRK che spiegherebbe anche la maggior rappresentazione delle fonile papillari.

Introito di Iodio. La carenza iodica favorisce lo sviluppo delle patologie nodulari tiroidee e, negli animali, di carcinoma tiroideo verosimilmente mediato dall'aumento del TSH. il principale "fattore di crescita" per la tiroide. Tuttavia nelle zone iodocarenti. non si è dimostrata questa correlazione nell'uomo. Mentre ad essere condizionato è l'istotipo della neoplasia tiroidea, con maggior rappresentazione del carcinoma follicolare (FTC) rispetto al PTC; di fatto l'introduzione della profilassi iodica ha prodotto un incremento del rapporto PTC FTC ma non un incremento del numero totale dei casi. Nelle zone ad elevato apporto di iodio (alcune regioni della Cina) è stata evidenziata una maggior ricorrenza di PTC BRAF positivi.

Tiroiditi autoimmuni. Negli ultimi 20 anni è aumentata l'incidenza di tiroidite di Hashimoto, la causa più comune di ipotiroidismo primario. E' stato ipotizzato un suo ruolo quale fattore di rischio per lo sviluppo di carcinoma tiroideo attraverso due meccanismi mediati, rispettivamente, dal TSH e dal processo autoimmune "per se". Il TSH, secondo evidenze scientifiche recenti in soggetti con struma nodulare associato a TSH elevato o, viceversa, con ipertiroidismo o trattati con L-Tiroxina, correla positivamente col rischio di sviluppare un tumore della tiroide; L'autoimmunità tiroidea potrebbe favorire la carcinogenesi tiroidea attraverso la produzione di citochine proinfiammatorie e stress ossidativo, tuttavia non è stata trovata una correlazione fra la presenza di anticorpi antitiroide e rischio di sviluppare una neoplasia tiroidea.

Patologia nodulare. Non è chiaro se la prevalenza di carcinoma tiroideo sia maggiore nella patologia uninodulare o nel plurinodulare: le più recenti linee guida suggeriscono che il rischio sia analogo per entrambe le entità cliniche, variabile fra il 5% e il 15% (secondo l'esposizione a diversi fattori di rischio). Peraltro, una recente meta-analisi avrebbe evidenziato una minor prevalenza di carcinoma tiroideo nella patologia multinodulare rispetto all'uninodulare.

Obesità. Benché sia stata descritta una maggior incidenza di carcinoma tiroideo nei soggetti obesi, non è stato ancora stabilito attraverso quale meccanismo; è stata invocata l'insulinoresistenza o il concorso di plurimi fattori fra cui la composizione della dieta (iperproteica e iperglucidica), i valori mediamente più elevati del TSH nei soggetti obesi e la scarsa attività fisica.

Diagnosi

Interpretare il vetrino, comprendere la cellula, attuazione di buona pratica: non siamo buoni diagnosti se non parliamo con la cellula, per così dire.  I noduli nel 5% sono presenti nelle donne e nell'1% nell'uomini. L'incidenza ecografica di positività per neoplasia varia nei soggetti portatori di noduli dal 19 fino al 68%, variabilità per sesso, età, radiazioni, ecc.

 Approccio al paziente con nodulo.

I noduli tiroidei possono essere svelati "incidentalmente" nel corso di procedure diagnostiche per altre patologie (Ecodoppler TSA, TC, RM o PET-FDG) oppure rendersi palesi clinicamente come una tumefazione al collo, in corrispondenza della tiroide, associata o meno a sintomatologia (dolore, sensazione di "corpo estraneo" alla gola, alterazione del timbro della voce). Tutte le più recenti linee guida raccomandano di effettuare la valutazione ecografica del collo in presenza di fattori di rischio per tumore della tiroide (pregressa irradiazione al collo, familiarità per neoplasia tiroidea, noduli clinicamente in rapido accrescimento, noduli fissi e di consistenza aumentata, linfonodi clinicamente patologici, comparsa di alterazione stabile del timbro della voce). L'ecografia permette di valutare le caratteristiche morfologico - strutturali dei noduli tiroidei e dei linfonodi del collo per poter selezionare quelli che meritano la valutazione citologica mediante agoaspirato. Posto il sospetto citologico di tumore della tiroide, l'ecografia permette un bilancio preoperatorio delle stazioni linfonodali soprattutto laterocervicali. Secondo casistiche anatomo-patologiche e cliniche, metastasi di carcinoma tiroideo (soprattutto da PTC) sono riscontrabili nel 20 - 50% dei casi (anche quando la neoplasia primitiva è di minime dimensioni o anche occulta) ed è dimostrata l'utilità dell'ecografia nell'identificare linfonodi metastatici altrimenti non evidenti alla sola palpazione condizionando così un approccio chirurgico più mirato, una migliore risposta al successivo trattamento ablativo con radioiodio e un minor tasso di ricorrenze. Criteri associati ad un'elevata sensibilità di metastasi LN sono: i) la sede del LN (Livelli III-IV e VI); ii) le caratteristiche ecografiche: la forma rotondeggiante,  l'assenza di ilo, la vascolarizzazione periferica, le microcalcificazioni e l'aspetto cistico . L'ecografia non è in grado di valutare con accuratezza il comparto linfonodale centrale in quanto mascherato dalla tiroide. Le localizzazioni linfonodali del comparto centrale (VI livello) sono difficilmente riscontrabili all'ecografia preoperatoria per cui la scelta di procedere o meno allo svuotamento linfonodale profilattico di questo settore è demandata ad altri indicatori: esperienza del chirurgo, diagnosi intraoperatoria. dimensioni della neoplasia, estensione extratiroidea del tumore primitivo, evidenza pre-operatoria di metastasi linfonodali nei compartimenti laterali del collo. E' noto comunque che l'ecografia identifica la presenza di una metastasi linfonodale (VI livello e o laterocervicale) nel 20 - 31% dei casi (condizionando l'estensione della resezione chirurgica in circa il 20% dei pazienti) e che nella metà dei casi si rinvengono all'istologia linfonodi metastatici (soprattutto nel comparto centrale) non riconosciuti all'ecografia. Non è peraltro chiaro se un atteggiamento chirurgico più "aggressivo" migliori il tasso di sopravvivenza considerato che il PTC spesso ha un comportamento clinico indolente .

Dosaggio della Tg sierica
Non è indicato il dosaggio della Tg sierica o degli anticorpi ami Tg a scopo diagnostico nel pre-operatorio.

 Esame citologico

L'esame citologico da agoaspirato con ago sottile rappresenta il miglior test per la diagnosi di natura della patologia nodulare tiroidea. Benché si tratti di una metodica caratterizzata da elevata sensibilità- soffre di due limiti: campionamenti "'inadeguati" e diagnosi "indeterminate" (diagnosi differenziale fra neoplasie follicolari benigne e maligne fra cui la variante follicolare del PTC). Per ridurre il numero di campionamenti errati. l'agoaspirato deve essere  eseguito mediante guida ecografica, piuttosto che "a mano libera", modalità che permette di selezionare i noduli da esaminare in un contesto plurinodulare; di mirare il prelievo nel singolo nodulo (per esempio la porzione solida di un nodulo parzialmente cistico); di ridurre il rischio di complicanze per danno da puntura accidentale di vasi, nervi e trachea;  la lettura dei preparati deve essere affidata ad un patologo esperto. Quali noduli sottoporre a verifica citologica? La selezione è affidata all'ecografia in base a criteri morfologici e dimensionali. Riguardo ai primi, ipoecogenicità. margini irregolari, microcalcificazioni, assenza di alone ipoecogeno periferico, aspetto "taller than wide" e vascolarizzazione intranodulare, sono "sospetti" per malignità ma se prese singolarmente queste caratteristiche hanno basso valore predittivo a causa della loro scarsa sensibilità. L'associazione di nodulo ipoecogeno ad una o più caratteristiche morfologiche aumenta il rischio di malignità. Per quanto riguarda i criteri dimensionali, le più recenti linee guida intemazionali non raccomandano l'esame citologico sui noduli di dimensioni <l cm. indipendentemente dalle caratteristiche ecografiche. Fanno eccezione quei casi in cui ci sia evidenza ecografica di estensione extartiroidea del nodulo o di linfonodi sospetti loco-regionali. L'elastografia, tecnica di imaging introdotta di recente, rileva il grado di "compattezza" del nodulo ed in base a questa caratteristica, è in grado di stimare il rischio di malignità . Tuttavia, necessita di ampi studi prospettici per verificarne l'utilità clinica. Analoga considerazione è per l'impiego dei mezzi di contrasto ecografici.
 

Categorie citologiche.

 In anni recenti si è avvertita l'esigenza di uniformare le descrizioni e le terminologie citologiche in modo da permettere al patologo e al clinico di interagire più efficacemente fra loro a garanzia di una miglior selezione dei soggetti da avviare a chirurgia. I sistemi classificativi più utilizzati sono basati su schemi a 5 o 6 categorie: nel 2014 è stata aggiornata la classificazione Italiana, mantenendo lo schema a 5 categorie (associate al suggerimento di un comportamento clinico in relazione al rischio atteso di malignità) con importanti variazioni relativamente alla categoria TIRI e TIR3, e rendendola confrontabile con le altre principali classificazioni utilizzate: quella Americana (Bethesda System) e quella Inglese (UKRCP).

Classificazione Italiana della Citologia Tiroidea

Codice Categoria diagnostica Rischio atteso di malignità (%) Suggerimento clinico
TIR1 Non diagnostico Non definito Ripetizione di FNA US dopo almeno un mese
TIR1 C Non diagnostico, cistico Basso, variabile in base al quadro clinico Secondo il contesto clinico e/o ripetere FNA
TIR2 Non maligno / benigno   <3% Follow- up
TIR3 A Lesione indeterminata a basso rischio   < 10% Follow- up / ripetere FNA
TIR3 B Lesione indeterminata ad alto rischio    15-30% Exeresi chirurgica
TIR4 Sospetto di malignità   60-80% Exeresi chirurgica / eventuale istologia intraoperatoria
TIR5 Maligno   95% Exeresi chirurgica, approfondimento diagnostico in casi selezionati

Nella classificazione Italiana i codici TIR2, TIR4 e TIR5 non sono sostanzialmente differenti rispetto alla classificazione precedente del 2007; sono state invece introdotte modifiche relativamente alle categorie TIR 1 e TIR3 che comportano anche un aggiornamento dei possibili comportamenti clinici da adottare. Nella categoria TIR I. che comprende i campioni cellulari non rappresentativi e/o inadeguati (non dovrebbero superare il 10% dei casi, escluse le lesioni cistiche), viene introdotta la categoria TIR IC. Quest'ultima è rappresentativa di lesioni parzialmente cistiche con colloide scarsa e cellularità non adeguata che sono generalmente di natura benigna e richiedono la ripetizione dell'agoaspirato solo in presenza di un sospetto clinico (per escludere un PTC cistico). Va inoltre precisato che i campioni scarsamente cellulati che presentino atipie vengono classificati nelle categorie a rischio e non nella TIRI. La categoria TIR3. che nella precedente classificazione poneva l'indicazione all'intervento chirurgico, è stata suddivisa in due sottoclassi:
• TIR3A che comprende le lesioni indeterminate con basso rischio atteso di malignità (< 10%) per le quali è possibile attuare una sorveglianza clinica che prevede la rivalutazione ecografica ed eventualmente la ripetizione dell'ago aspirato;
• TIR3B che include le lesioni indeterminate ad alto rischio atteso di malignità (15 - 30%) con il suggerimento di provvedere all'exeresi chirurgica.
La suddivisione della categoria TIR3 nelle due sottocategorie A e B ha l'obiettivo di ridurre il numero di soggetti candidati alla chirurgia per patologia benigna. Va tuttavia precisato che questa sottoclassificazione deriva soprattutto dall'esperienza clinica ed è parzialmente sostenuta da evidenze scientifiche. Per tal motivo la nuova classificazione italiana richiederà di essere vali data da uno studio multicentrico e sarà sottoposta a revisione. In entrambe le categorie citologiche, la decisione terapeutica (sorveglianza vs. lobectomia vs. tiroidectomia totale) va integrata con l'eventuale presenza di fattori di rischio clinici (es.. familiarità di I grado per carcinoma tiroideo, esposizione a radiazioni), le caratteristiche ecografiche e le dimensioni del nodulo, il riscontro di noduli tiroidei controlaterali alla lesione oggetto di valutazione citologica, la volontà del paziente.

L'ecografia è l'indagine cardine per la gestione del nodulo tiroideo. L'esame ecografico di ciascun nodulo tiroideo deve valutarne tutte le caratteristiche ecografiche di interesse (posizione, forma, struttura, ecogenicità, calcificazioni, margini, vascolarizzazione etc.) in quanto queste possono orientare, o meno, verso il sospetto di malignità.
A differenza di precedenti linee guida, secondo le linee guida AACE/ACE/AME 2016, in base alle caratteristiche ecografiche, i noduli tiroidei possono essere suddivisi in tre classi di sospetto per malignità:

Nodulo a basso rischio (rischio atteso di malignità 1%):
- noduli prevalentemente cistici (> 50%) non associati a segni ecografici di sospetto.
- noduli spongiformi, isoecogeni, confluenti o con alone regolare.

Nodulo a rischio intermedio (rischio atteso di malignità 5-15%):
- noduli modicamente ipoecogeni o isoecogeni, con forma ovalare o rotonda, margini lisci o mal definiti.
- vascolarizzazione intranodulare, elevata rigidità elastosonografica, macrocalcificazioni o calcificazioni ad anello completo (egg shell), spots iperecogeni di incerto significato.

Nodulo ad alto rischio (rischio atteso di malignità 50-90%):
Noduli con almeno uno dei seguenti caratteri:
- marcata ipoecogenicità.
- margini spiculati o microlobulati.
- microcalcificazioni.
- forma taller-than-wide.
- evidenza di estensione extratiroidea o metastasi linfonodali.

ALTRE TECNICHE ECOGRAFICHE

- l'elastografia fornisce informazioni sulla rigidità del nodulo della tiroide (informazione complementare all'ecografia tradizionale).
- l'elastografia non sostituisce l'ecografia ma ne è complementare nel nodulo della tiroide citologicamente indeterminato.
- l'impiego di mezzi di contrasto ecografici non è raccomandato di routine.
- l'utilizzo di mezzo di contrasto è consigliato solo nella valutazione della zona di ablazione post- trattamento termoablativo

Agoaspirato

L'agoaspirato tiroideo (Fine Needle Aspiration, FNA) è una metodica minimamente invasiva che consente, nella maggior parte dei casi, una diagnosi precisa sulla natura del nodulo della tiroide. Il razionale dell'agoaspirato tiroideo consiste nel prelevare alcune cellule tiroidee (tireociti) contenute nel nodulo che si vuole analizzare al fine di ottenere informazioni precise sulla natura del nodulo della tiroide.
L'agoaspirato tiroideo va eseguito sempre sotto guida ecografica in quanto ciò rende la procedura più sicura, affidabile ed accurata.
Quando va eseguito l'agoaspirato tiroideo? Le linee guida AACE/ACE/AME 2016 rispondono chiaramente a questo interrogativo indicando come selezionare i noduli da sottoporre ad agoaspirato:

Noduli con diametro < 5 mm

In considerazione del basso rischio clinico, un nodulo della tiroide con un diametro inferiore a 5 millimetri non dovrebbe essere sottoposti ad agoaspirato, a prescindere dal loro aspetto ecografico, anche se ecograficamente sospetti, ma solamente essere monitorati con l'ecografia.

Noduli con diametro compreso tra 5 e 10 mm

Agoaspirato da considerare solo in caso di nodulo tiroideo ad alto rischio di malignità. In particolare, è consigliato nel caso di lesioni sottocapsulari o paratracheali, linfonodi sospetti, sospetta diffusione extratiroidea, familiarità positiva per tumore tiroideo o sospetto clinico (es. disfonia). Altrimenti si può optare anche per uno stretto follow-up ecografico in base al contesto clinico del paziente.
L'agoaspirato va eseguito nel nodulo della tiroide a rischio elevato di malignità se di diametro maggiore di 10 mm, nel nodulo della tiroide a rischio intermedio di malignità se di diametro maggiore di 20 mm e nel nodulo della tiroide a basso rischio di malignità (spongiformi, iso-iperecogeni, prevalentemente cistici senza caratteri sospetti) solo se di dimensioni superiori a 20 mm ed in progressivo aumento dimensionale o in caso di storia clinica sospetta o in vista di un intervento (chirurgia o termoablazione).
I noduli caldi alla scintigrafia ma privi di caratteristiche ecografiche di sospetto, invece, non devono essere sottoposti ad agoaspirato (con l'eccezione dei bambini).
In merito all'agoaspirato tiroideo, infine, le linee guida AACE/ACE/AME 2016 ricordano che:
- non è consigliabile agoaspirare più di 2 noduli nello stesso paziente.
- i noduli caldi non devono esser sottoposti ad agoaspirato.
- in caso di linfonodo cervicale sospetto è consigliabile una valutazione citologica sia del linfonodo che del nodulo sospetto.
- in casi selezionati può esser utile il dosaggio della tireoglobulina (Tg) o della calcitonina (CT) nel liquido di lavaggio.
- nel caso di nodulo della tiroide complesso (misto): si consiglia di prelevare la componente solida della lesione, preferibilmente dalle aree vascolarizzate e di raccogliere sia il campione che il liquido di scarico per l'esame citologico.
- è sempre consigliabile eseguire l'agoaspirato di un nodulo della tiroide riscontrato incidentalmente che risulta captante alla PET con 18F-fluorodeossiglucosio (18FDG) in virtù dell'alto rischio di malignità.

ESAME CITOLOGICO

La classificazione citologica dell'agoaspirato tiroideo prevede 5 categorie diagnostiche e 2 sottocategorie per gli indeterminati: non diagnostico, benigno, indeterminato, sospetto maligno, maligno. Lesioni indeterminate sono ulteriormente suddivisi in 2 sottoclassi con rischi di malignità significativamente diversi per meglio stratificare il rischio di malignità. Gli aspirati non diagnostici composti solo da pura colloidale ed ottenuti da noduli puramente cistici dovrebbero essere etichettati come compatibili con una cisti colloide. Per i noduli ripetutamente non diagnostici all'agoaspirato si può considerare l'esecuzione di una core needle biopsy (CNB) per una valutazione microistologica. In alternativa, quelli con aspetti ecografici chiaramente non sospetti possono essere monitorati periodicamente, mentre per quelli più sospetti può essere indicata l'asportazione chirurgica.
FOLLOW-UP
Un nodulo della tiroide con caratteristiche citologiche di benignità (TIR2 secondo SIAPEC 2014) dovrebbe essere controllato periodicamente clinicamente e con l'ecografia. L'agoaspirato, invece, va ripetuto solo in caso di sospetto clinico e/o ecografico o di incremento dimensionale del nodulo (aumento di volume> 50%).

Terapia

La maggior parte dei pazienti con noduli tiroidei benigni non richiedono alcun trattamento. Il trattamento soppressivo con levotiroxina (LT4) non è raccomandato nei pazienti eutiroidei. Nelle aree geografiche iodio-carenti può essere utile una integrazione iodica e si può tentare un trattamento non TSH-soppressivo con LT4 in pazienti giovani con un piccolo gozzo nodulare. Gozzi sintomatici, normo o iperfunzionanti, possono essere trattati chirurgicamente o con radioiodio. L'alcolizzazione percutanea con etanolo (PEI) è il trattamento di prima linea delle cisti tiroidee benigne recidivanti. In pazienti sintomatici con noduli solidi o misti, benigni ma in progressivo incremento dimensionale possono beneficiarsi di un trattamento termoablativo che ne riduca la crescita e i sintomi locali. I noduli maligni o sospetti devono essere trattati chirurgicamente, previa una attenta rivalutazione ecografica pre-operatoria.

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