La difficile visita dell'addome

Il fatto. Mi ritornano in mente le parole di quel vecchio collega che, quando apprese che io studiavo gastroenterologia, nel lontano 1988, mi disse che ero "come un naufrago disperso nel vasto pelago, quando la riva appare  distante e mai si raggiunge ed uno si affoga!...". Con queste parole voleva significare che è assai difficile la visita di un addome, la tomba del chirurgo  e del gastroenterologo, e che era un poco invidioso e mi snobbava, perchè è' difficile  capire quali patologie si celino dietro quella difficile ed esperta manovra della  ispezione e palpazione.

Di palo in frasca: una paziente giovane, una bella signora quarantenne, si presenta alla mia osservazione intorno alle 24:00, durante un turno di notte, perchè in preda a mal di pancia, ma, a suo dire, sopportabile, come altre volte. Ci spiega che è stitica ed evacua solo dopo rituali.   Di solito si aiuta con clisteri, con le erbe lassative, con le marmellate purgative e mille altre corbellerie, ma stavolta è proprio bloccata: ha fatto un clisterino prima di venire, ma è uscita solo poca acqua sporca!  La visito e si fa visitare, ma qualcosa non mi convince: c'è una modica resistenza in fossa iliaca sinistra, appena percettibile ed un segno di Blumber appena positivo, se lascio la mano salta su! La faccio vedere anche ad un famoso chirurgo, un tipo un pò strano e depresso che insiste  ed esclude problemi di sua pertinenza, anzi me lo scrive in cartella. Io, però, non ci dormo su per tutta la notte ed alle 06.00 quando finalmente posso, la sottopongo a tac addome senza mezzo di contrasto. All well that ends well! La paziente è perforata: un diverticolo del sigma presenta una piccola breccia e se non ci muoviamo le cose non andranno per il verso giusto. Morale della favola: sempre essere pignoli ed eccedere anzichè deficere nell'anamnesi,  visita, ispezione ed esami strumentali, alla faccia del risparmio!
cfr Semeiotica gastrointestinale  semeiotica gastrointestinale, introduzione

Esame dell'addome


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Il paziente deve assumere la posizione distesa , con un cuscino sotto la testa e l'addome scoperto dai capezzoli alla vintisi pubica. L'ispezione inizia ricercando con attenzione la presenza di cicatrici addominali, che potrebbero indicare un intervento chirurgico o un trauma pregresso. Esaminare l'area intorno all'ombelico alla ricerca di piccole cicatrici chirurgiche successive ad intervento laparoscopico. Le cicatrici più distanti nel tempo sono bianche, mentre quelle recenti appaiono rosa in quanto il tessuto rimane vascolarizzato. Notare la presenza di stomie (colostomia, ileostomia o protesi ileale), fistole o di un catetere per dialisi peritoneale. Spesso le cicatrici da nefrectomia sono situate più posteriormente di quanto ci si possa aspettare; di solito sono localizzate al fianco alquanto indietro rispetto al gruppo di muscoli sacrospinali.Le cicatrici dell'intervento di trapianto renale di solito si riscontrano nella fossa iliaca destra o sinistra. Il rene trapiantato può apparire come una protuberanza al di sotto della cicatrice chirurgica. Il ricorso a precedenti dialisi peritoneali è evidenziato dalla presenza di piccole cicatrici dovute all'impianto del catetere nella cavità peritoneale; esse sono localizzate nella parte inferiore dell'addome in corrispondenza o in vicinanza della linea mediana. Può essere presente una distensione addominale generalizzata, le cui possibili cause sono le seguenti: tessuto adiposo (obesità), liquido (ascite), gravidanza, meteorismo (distensione gassosa dovuta ad ostruzione intestinale), ritenzione di feci, tumore di dimensioni rilevanti (ad esempio, voluminosi reni policistici o un tumore ovarico) o pseudociesi (falsa gravidanza).

(La memorizzazione di queste cause riportate nel testo in lingua inglese è agevolata dal fatto che esse iniziano tutte con la lettera "F": fat, fluid, fetus. flatus, faeces, filthy big tumor, phantom pregnancy). Quando la cavità peritoneale contiene notevoli quantità di liquido (ascite) in conseguenza della varie possibili cause, i fianchi e la parete addominale appaiono distesi e la cicatrice ombelicale si superficializza o protrude all'esterno ed appare rivolta verso il basso. Una tumefazione localizzata può essere indice di un aumento di dimensioni degli organi addominali o pelvici oppure di indebolimento della parete addominale come conseguenza di interventi chirurgici pregressi (ernia post-chirurgica).

Sulla parete addominale dei pazienti con ipertensione portale grave o ostruzione della vena cava inferiore è possibile evidenziare la presenza di vene prominenti. Possono essere visibili pulsazioni addominali. Il riscontro in sede epigastrica di una pulsazione centrale che si espande suggerisce la presenza di un aneurisma dell'aorta addominale. Tuttavia, nei soggetti magri sani è spesso possibile rilevare le pulsazioni dell'aorta addominale. La peristalsi visibile di solito è indicativa di ostruzione intestinale. Bisogna notare anche la presenza di lesioni cutanee. Queste ultime includono le vescicole da herpes zoster, che si dispongono secondo uno schema radicolare (esse si localizzano soltanto su un lato dell'addome nel territorio di distribuzione di una singola radice nervosa). L'herpes zoster può causare un grave dolore addominale di origine misteriosa fino a quando non si verifica la comparsa dell'eruzione cutanea. La presenza di tatuaggi può essere indicativa di un maggiore rischio di infezione da virus dell'epatite B o epatite C. La distensione della parete addominale sufficientemente grave da causare la rottura delle fibre elastiche della cute causa la comparsa di segni lineari di colore rosa, di aspetto rugoso, noti come strie. Quando esse appaiono ampie e di colore violaceo, la loro causa può essere la sindrome di Cushing (dovuta ad eccesso di ormoni steroidei). L'ascite, la gravidanza o una recente perdita di peso rappresentano cause molto più comuni delle strie. Come fase successiva dell'esame obiettivo, accovacciarsi accanto al letto in modo che l'addome del paziente sia a livello dello sguardo.

Chiedere al soggetto di effettuare dei lenti e profondi respiri attraverso la bocca e ricercare la presenza di movimenti di un fegato di dimensioni aumentate nel quadrante superiore destro (vedere oltre) o della milza ingrandita nel quadrante superiore sinistro. Chiedere al paziente di tossire e ricercare la presenza di tumefazioni riducibili indicative di ernia. Queste possono riscontrarsi al di sotto delle cicatrici (ernie post-chirurgiche) o nella regione inguinale.

Palpazione

Rassicurare il paziente, comunicandogli che l'esame dell'addome non sarà doloroso, e riscaldare le mani prima di iniziare la palpazione. Chiedere se una determinata area dell'addome è dolente e procedere alla sua valutazione clinica. A scopo descrittivo, l'addome è stato suddiviso in nove aree o regioni oppure in quattro quadranti. La palpazione di ciascuna regione si effettua utilizzando la superficie palmare delle dita. Per la palpazione dei margini degli organi o delle masse, la superficie laterale del dito indice è la parte più sensibile della mano. La palpazione deve iniziare con una leggera pressione su tutte le regioni dell'addome. Interrompere subito se ciò provoca dolore. Tutti i movimenti della mano devono avvenire a livello dell'articolazione metacarpofalangea e la mano deve essere adattata alla forma della parete addominale. Notare la presenza di dolorabilità o di masse in ciascuna regione. La fase successiva prevede la palpazione profonda dell'addome. Essa si utilizza per rilevare la presenza di masse localizzate più in profondità e per definire meglio quelle già evidenziate. Chiedere al paziente se avverte dolorabilità. Qualunque massa deve essere caratterizzata e descritta.

Caratteristiche descrittive delle masse intra-addominali

Per ciascuna massa addominale bisogna determinare tutte le seguenti caratteristiche:
1. Sede: la regione coinvolta e la profondità (nella parete addominale o intra-addominale)
2. Dimensioni (che vanno misurate) e forma
3. Dolorabilità
4. Superficie, che può essere regolare o irregolare
5. Margini, che possono essere regolari o irregolari
6. Consistenza, che può essere dura o morbida
7. Mobilità e movimenti con gli atti respiratori
8. Se è pulsatile o meno
9. Se è possibile sollevare la massa

Il riflesso di difesa addominale, che consiste nella contrazione della muscolatura addominale durante la contrazione, può essere dovuto a dolorabilità o ansia e può essere volontario o involontario. Quest'ultimo è indicativo di peritonite. La rigidità è una contrazione involontaria continua dei muscoli addominali, sempre associata a dolorabilità, ed è indice di irritazione peritoneale. La dolorabilità di rimbalzo è presente quando, comprimendo lentamente la parete addominale ed interrompendo rapidamente la pressione, si provoca l'improvvisa insorgenza di un dolore puntorio. Ciò può fare sobbalzare il paziente, per cui bisognerebbe osservare il suo viso mentre si effettua questa manovra. La sua positività è fortemente indicativa di peritonite. Se l'addome è molto dolente, la percussione leggera fornirà le stesse informazioni e provocherà minore disagio.
 

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