Il fatto.
La cura per l'alcol viene affidata a Centri specializzati, cliniche o SER.T., che somministrano sciroppi come alcover o acamprosato nella fase di disassuefazione e praticano terapie di supporto psicologico; esistono però cure antidepressive che rivestono un ruolo sostanziale, e sedativi che, in genere, si impiegano nelle crisi di astinenza, quali benzodiazepina ad emivita intermedia, come il lorazepam (tavor).
A tali cure vanno aggiunti farmaci integratori polivitaminici, in genere del gruppo vitaminico B e la B12 con i folati, senza trascurare l'aspetto internistico: controllo del "profilo epatico", assetto di albumina, indici di citolisi, indici di colestasi, presenta di ascite e problematiche neurologiche vanno curate dallo specialista di medicina interna.
La cura per l'alcolismo
Con livelli di alcolemia tra i 50 e i 100 mg/dL è generalmente presente una condizione che può essere di benessere, di rilassamento o di loquacità (stadio dell'eccitazione).
Tra i 125 ed i 150 mg/dL si hanno atassia e cambiamenti comportamentali variabili a seconda della personalità del soggetto (dalla depressione all'aggressività).
In queste condizioni può essere somministrato diazepam (Valium 10 mg 1 fl im) oppure lorazepam (Tavor 4 mg 1 fl im o ev). Oltre i 200 mg/dL per i soggetti normali e oltre i 300 mg/dL per i soggetti che tollerano bene l'alcol, inizia una fase di progressiva depressione delle risposte agli stimoli (stadio della depressione) fino al coma profondo.
In questi casi il paziente va ospedalizzato ed effettuata una lavanda gastrica per eliminare l'alcol e i cibi residui. Vanno quindi somministrati ossigeno, soluzioni elettrolitiche, glucosate, tiamina (Benerva 100 mg 1 fl im o ev) e monitorati i parametri vitali.
Evitare le soluzioni contenenti fruttosio. Di rado è anche necessario il supporto ventilatorio. In caso di coma devono essere sempre esclusi con appropriate indagini l'ipoglicemia, l'ematoma subdurale (TC), l'encefalopatia epatica acuta ed il sanguinamento gastrointestinale.
Non esistono antidoti all'alcol.
Obiettivo principale: aiutare il paziente ad ottenere e a mantenere l'astinenza totale dalle bevande alcoliche.
Il divezzamento dall'alcol va condotto cercando di creare attorno al paziente un ambiente favorevole al mantenimento dell'astinenza. Importante favorire un clima di gratificazioni capaci di mostrare la comprensione di chi vive insieme al paziente per lo sforzo sostenuto dallo stesso.
Non di rado
sarà necessario, soprattutto per mantenere nel tempo l'astinenza dall'alcol, il
supporto dello psicologo, delle strutture di sostegno disponibili per alcolisti
fra le quali le associazioni di ex alcolisti (come l'Anonima Alcolisti) si sono
dimostrate le più utili.
Occorre, inoltre, stabilire se si è verificata una dipendenza
assoluta dall'alcol, se, cioè, un soggetto ha bisogno necessariamente di bere, poichè
nel caso contrario potrebbe astenersi dal bere, per esempio nelle condizioni del
cosiddetto "bere sociale", cioè le bevute con gli amici del sabato sera giocando
a carte, le bevute in discoteca.
Nel caso in cui il soggetto è effettivamente dipendente
dall'alcol la disassuefazione diventa particolarmente difficile e rischiosa e va
sicuramente affidata a mani di specialisti del settore, per esempio medici psichiatrici
o del servizio per le tossicodipendenze (SER.T.). In genere l'alcolismo cela una
condizione di depressione del tono dell'umore, la voglia di perdersi nell'ebbrezza
alcolica per gratificarsi e dimenticare i problemi della vita che sembrano insormontabili.
In tale condizione l'alcolista è difficilmente recuperabile se non nell'ambito di
precisi e specifici programmi disassuefativi.
Nelle forme con depressione severa, può essere necessario anche l'intervento dello psichiatra. Nelle forme severe si può indurre l'astinenza dalle bevande alcoliche con disulfiram (Antabuse Dispergettes cpr 400 mg, ma ciò è sconsigliabile per via degli effetti negativi che induce il farmaco). Pos: 250-500 mg/die nella prima settimana quindi dimezzare le dosi) da assumersi al mattino o in altra ora del giorno. Il farmaco trasforma l'alcol in acetaldeide che, a sua volta, provoca nausea, vomito, flushing e reazione shock-simile.
Talvolta la reazione, dopo l'assunzione di alcol è così violenta che è necessario somministrare fleboclisi con antistaminici. Il disulfiram non va somministrato in pazienti con malattie epatiche o cardiache. Il paziente deve essere avvertito dei rischi cui si espone assumendo alcol; Il farmaco è molto meno usato che nel passato perché di efficacia limitata e dipendente dalla reale motivazione del paziente.
Oppure è possibile impiegare naltrexone (Nalorex cpr 50 mg). Pos: una compressa al giorno. Il naltrexone è un antagonista degli oppiacei che ha dimostrato di ridurre le recidive dopo interruzione delle abitudini alcoliche. Il farmaco riduce il piacere associato con l'assunzione di alcol. Va somministrato non isolatamente ma nell'ambito di programmi di recupero di soggetti alcolisti ed il suo ruole è spiegato dalle vie metaboliche dell'alcol che sono simili a quelle degli oppiacei. Negli ultimi anni si ricorre all'acamprosato (Campral cpr riv 333 mg) Pos: 2 cpr 3 volte al giorno. Nei soggetti di peso < ai 60 kg la dose è di 2+1 + 1 cpr. Il farmaco è indicato nel mantenimento dell'astinenza e può essere continuato anche durante le ricadute. Deve essere comunque sempre associato ad un supporto psicologico. Il trattamento dura in genere un anno.
Alcover è il nome commerciale di un farmaco utilizzato attualmente in Italia come prima scelta per il trattamento dell'alcolismo cronico. Alcover è stato sviluppato per trattare la sindrome di astinenza da alcol solo per tempi brevi, e come per lunghi periodi come coadiuvante nella prima fase del trattamento multidisciplinare della dipendenza da alcol, per diminuire la possibilità di recidive. Il principio attivo contenuto in Alcover è l'acido gamma-idrossibutirrico (sale sodico) conosciuto generalmente come GHB;
si tratta di un acido organico che deriva
dalla sintesi degli amminoacidi in numerosi organi dell'organismo, ma che solo a
livello cerebrale funziona come un neurotrasmettitore a tutti gli effetti; il
suo diretto derivato, il GABA (acido gamma-amminobutirrico) è il più importante
neurotrasmettitore inibitorio dell'eccitabilità neuronale. Il GHB, da questo
punto di vista, ha un'azione paragonabile a quella del GABA, infatti si suppone
interagisca ad alte dosi anche con i recettori GABAergici, mediando un
meccanismo inibitorio responsabile degli effetti sedativi di Alcover. Il GHB
viene fisiologicamente prodotto nell'organismo umano, ma a concentrazioni molto
minori rispetto a quelle raggiunte dopo la somministrazione del farmaco; le aree
dove è presente maggiore densità dei recettori per il GHB sono la corteccia
cerebrale, l'ipotalamo e i nuclei della base.
L'effettivo meccanismo d'azione
del GHB è ancora in fase di studio, ma appare chiaro che le proprietà sedative e
ansiolitiche del farmaco nelle crisi di astinenza, derivano dall'interazione
dell'acido gamma-idrossibutirrico con i propri recettori e - ad alte dosi - con
i recettori del GABA, soprattutto GABA-B (ma anche GABA-A, per l'effetto
ansiolitico); tale interazione provoca il rilascio di dopamina e di serotonina,
i neurotrasmettitori della soddisfazione, del piacere e della gratificazione.
Gli effetti collaterali sono costituiti da diarrea, dolori addominali, nausea, vomito, flatulenza, prurito, riduzione della libido, impotenza. Molto rari l'anafilassi e l'edema angioneurotico. Generalmente vengono somministrati anche polivitaminici costituiti da associazioni: tiamina (B1) piridossina (B6) e cianocobalamina (B12) (Benexol B12 Roche cpr e fl). Pos: cpr: 2-4 cpr/die oppure l fl im/die.
Esami utili: glicemia, azotemia, creatinina, sodio, potassio, cloro, calcio, fosforo,
magnesio, chetonemia o chetonuria, emocromo, dosaggio dei folati, bilirubina tota
le e frazionata, fosfatasi alcalina, protidogramma elettroforetico. Ecografia epatica.
Sorvegliare il paziente per intervenire nel caso che compaia delirium tremens.
a. diazepam (Valium cps 2 e 5 mg; gocce 5 mg/25 gtt e fl 10 mg). Una dose
iniziale può essere di 5 mg 3-4 volte al giorno considerando che è richiesto un
continuo aggiornamento del dosaggio in relazione alla risposta in termini di correzione
dei disturbi e di entità della sedazione.
oppure nei pazienti con cirrosi epatica:
oxazepam (Serpax cpr 15 e 30 mg) Pos: 15-30 mg x 3
b. Clonidina (Catapresan) antagonizza la scarica beta adrenergica e corregge
i sintomi ad essa correlati (tremore, tachicardia, ipertensione sistolica, diaforesi).
L'azione protettiva contro il rischio di convulsioni non è stata invece documentata.
c. Tiamina (Benerva fl 100 mg). Pos: 100 mg im.
Disorientamento, allucinazioni visive, agitazione severa, panico, spasmi muscolari,
contrazioni miocloniche, tachicardia, tachipnea. convulsioni).
a. Ospedalizzare subito il paziente (mortalità 15%).
b. Escludere storia di recenti traumi cranici (TC cerebrale urgente!), infezioni
come polmoniti e meningiti (Rx torace, rachicentesi), epatopatie, pancreatopatie.
c. Assicurare un 'adeguata sedazione durante il trasporto con diazepam (Valium cps
2 e 5 mg; gocce 5 mg/25 gtt e fi 10 mg). Una dose iniziale può essere di 10 mg per
os eventualmente associato a betabloccanti come il propranololo o l'atenololo sono
utili per ridurre la tachicardia, l'ipertensione ed in parte il tremore: atenololo
(Tenormin 100 mg cpr). Pos: 100 mg/die con frequenza cardiaca > 80/min e 50 mg/die
con frequenza < 80.
Sono crisi epilettiche generalizzate insorgenti a solo 12-48 ore dalla sospensione
dell'alcol, singole o, più spesso, in successione (rum fits). Solo se assumono
aspetti focali richiedono ulteriori accertamenti (TC cerebrale) per escludere ematomi.
Vanno trattate con lorazepam (Tavor 4 mg 1 fl ev) oppure con diazepam (Valium 10
mg 1 fi ev) seguiti da difenilidantoina per os (Dintoina 100 mg cpr 1 c x 3) allo
scopo di prevenire il ripetersi delle stesse. Più del 30% dei soggetti con convulsioni
da astinenza sviluppa delirium tremens. Non è comunque consigliato un trattamento
antiepilettico a lungo termine.
Elementi per la diagnosi: (1) atassia, (2) confusione mentale; (2) nistagmo; (3)
oftalmoplegia (o astenia del retto laterale).
Ospedalizzare il paziente al solo sospetto clinico.
Una possibile associazione o più frequentemente sequela, è costituita dalla psicosi
di Korsakoff. Questa è una condizione cronica poco o nulla reversibile caratterizzata
da amnesia retrograda ed antergrada lacunare con confabulazione.
Tiamina (Benerva fl 100 mg): Pos 50 mg ev al solo sospetto. Poi 50-100 mg/die im.
Evitare le soluzioni glucosate che possono precipitare l'encefalopatia. In genere
il miglioramento si ottiene in pochi giorni. Il paziente va comunque ospedalizzato.
Caratterizzata da un quadro di tipo psicotico con allucinazioni uditive in forma
di rumori o voci con lieve agitazione e tremori, in presenza di un sensorio per
il resto lucido e con memoria intatta. Può manifestarsi durante un prolungato periodo
di potus o alla sua interruzione. Richiede un trattamento con antipsicotici:
aloperidolo (Serenase gocce). Pos: 5 mg due volte al giorno. Il farmaco in genere
determina una rapida regressione dei sintomi per cui potrà essere successivamente
ridotto e quindi sospeso. Solo una piccola percentuale di soggetti andrà incontro
ad allucinosi uditiva cronica.