La biopsia renale

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La biopsia renale puòessere effettuata o per via chirurgica, in anestesia generale o per via transcutanea in anestesia locale. La prima tecnica consente prelievi di tessuto renale di notevoli dimensioni, ma non puòessere eseguita routinariamente e non puòessere ripetuta. La biopsia transcutanea praticata con gli aghi a "ghigliottina coperta" permette di ottenere frustoli di tessuto renale della lunghezza di 0,5-1 cm e del diametro di 1 mm, che talvolta possono addirittura contenere 50 glomeruli; è comunque soddisfacente una biopsia renale che fornisce almeno 10 glomeruli. E' necessario che l'esecuzione della biopsia renale venga preceduta da uno studio dello stato coagulativo del paziente e da una accurata indagine radiologica volta ad evidenziare le ombre renali. Si esegue, previa eliminazione del contenuto intestinale con purganti e clisteri di pulizia, una radiografia in bianco dell'addome completata eventualmente da una pielografia discendente.

Lo studio radiologico va effettuato nella stessa posizione che il paziente assumerà al momento della biopsia. Si sceglie, per eseguire la biopsia il rene meglio visibile, scartando un rene ptosico e mobile o che contenga delle cisti. Si stabiliscono sulla lastra i rapporti del rene con il margine inferiore dell'ultima costa e con la linea delle apofisi spinose della colonna vertebrale; si segnano sulla superficie cutanea, con la matita dermografica, tali punti di repere e i contorni del polo inferiore del rene da biopsiare ricavati dalla distanza calcolata sulla lastra. Altro mezzo per localizzare esattamente il rene viene oggi fornito dalla ecografia o dalla visualizzazione diretta delle ombre renali mediante intensificatore di immagini. Si procede ad anestesia superficiale e profonda con novocaina, eseguita con un sottile agosonda che consente di assicurarsi della posizione del rene; infatti, quando l'ago raggiunge il rene compie oscillazioni sincrone agli atti del respiro. Il frustolo bioptico viene asportato dalla zona centrale del polo inferiore.

La biopsia renale è necessaria in caso di:
— sindrome nefrosica
— insufficienza renale acuta
— nefropatie glomerulari primitive o secondarie;
— proteinuria od ematuria asintomatiche.
La biopsia renale è consigliabile in caso di:
— nefrite interstiziale;
— diabete mellito;
— ipertensione arteriosa;

— trapianto renale;
— insufficienza renale cronica non terminale.


La biopsia renale è controindicata in caso di:

— diatesi emorragica di qualsiasi tipo;
— rene unico;
— neoplasie;
— infezioni renali e perirenali (da piogeni, Koch, miceti);
— uremia terminale;
— rene policistico;
— arteriosclerosi calcifica ed aneurismi delle arterie renali.
L'esame del frammento bioptico puòessere eseguito oltre che con la microscopia ottica, con l'immunofluorescenza, in grado di svelare la presenza nel rene di eventuali immunocomplessio anticorpi anti-MBG, e con la microscopia elettronica. L'indagine bioptica è di estrema importanza nello studio delle glomerulonefriti primitive o secondarie. Si possono definire le caratteristiche morfologiche della nefropatia, la estensione (lesioni limitate a pochi o alla maggior parte dei glomeruli) e la gravita delle lesioni istologiche (segni segmentati o diffusi di scleroialinosi o presenza di "semilune" epiteliali o fibroepiteliali) e si puòricavare un giudizio prognostico.


Glomerulopatia membrano proliferativa

 Nelle glomerulopatie primitive possono essere documentate le seguenti lesioni istologiche:
— lesioni glomerulari minime;
— lesioni glomerulari membranose;
— Lesioni glomerulari proliferative (endocapillari, intracapillari o mesangiali, epiteliali)
— lesioni glomerulari membrano-proliferative;
— lesioni glomerulari scleroialine.

Anche nella pielonefrite la biopsia renale puòessere d'aiuto, mostrando i focolai di nefrite interstiziale con note di sofferenza tubulare e talvolta glomerulare, fino ad arrivare al caratteristico aspetto "pseudo-tiroideo"; una parte del frustolo di tessuto prelevato può essere utilizzato per allestire una coltura ed isolare così il germe responsabile della malattia. Nell'ipertensione arteriosa si possono instaurare alterazioni caratteristiche da ispessimento delle pareti vasali con atrofia glomerulo-tubulare: nefroangiosclerosi.
La nefrobiopsia transcutanea o per via chirurgica praticata nel rene trapiantato, può integrare altre indagini di laboratorio e dati clinici per giungere alla diagnosi di rigetto o può favorire il riscontro di eventuale glomerulonefrite.
In corso di insufficienza renale acuta su base organica la
— biopsia renale consente spesso di pervenire ad una precisa diagnosi etiologica, oltreche' di controllare l'evolvere della lesione tubulare e quindi programmare la durata di un eventuale trattamento emodialitico. Nell'ipertensione reno-vascolare da stenosi dell'arteria renale il reperto istologico è quello di iperplasia ed ipergranularità dell'apparato iuxta-glomerulare del rene ove è indovata la stenosi; nel rene controlaterale spesso si riscontrano lesioni arteriolosclerotiche.La biopsia renale consiste nel prelievo di una piccola parte di tessuto renale per analizzarlo al microscopio. Permette di analizzare direttamente che cosa sta accadendo nel rene danneggiato.


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La biospia renale viene prescritta per:
- diagnosticare una malattia renale non classificabile diversamente, è il caso delle glomerulopatie.
- valutare il grado di progressione di una malattia renale già diagnosticata
- valutare la causa di un malfunzionamento di un trapianto renale.
Per poter stabilire una diagnosi istologica esatta e in base a questa determinare il trattamento ottimale per il paziente, è indispensabile eseguire una biopsia renale. Essa fornisce, inoltre, indicazioni prognostiche. Il materiale ottenuto con la biopsia può anche essere utile per eseguire altri studi, tra cui:
• esame colturale a partire da sangue o tessuti;
• studi microbiologici speciali;
• studi istologici o immunoistochimici.

Controindicazioni

Prima della biopsia devono essere escluse alcune malattie o condizioni che possono costituire una controindicazione alla biopsia. Sono controindicazioni assolute la presenza di monorene, le neoplasie renali, i reni policistici e la diatesi emorragica. Sono controindicazioni relative le malattie renali che comportano insufficienza renale, il rene grinzo e l'ipertensione grave. Prima della biopsia vengono praticati alcuni esami del sangue e delle urine al fine di escludere la presenza di infezioni in atto e di alterazioni della coagulazione del sangue. Qualche giorno prima dell'esame è opportuno sospendere alcuni farmaci, prevalentemente quelli che alterano la coagulazione del sangue, come il warfarin (Coumadin) oppure gli antiaggreganti (aspirina, ticlopidina, etc). Il nefrologo darà informazioni sui farmaci da assumere o meno. Il giorno dell'esame è spesso richiesto il digiuno da circa 8 ore.

Analisi precedenti la biopsia renale

Prima di procedere a realizzare la biopsia bisogna controllare i risultati degli esame bioumorali e clinici completi, in particolare alcuni esami di laboratorio, soprattutto i test di coagulazione, la conta delle piastrine e la determinazione del gruppo sanguigno. In cartella il paziente deve aver sottoscritto il consenso informato che deve essere validamente espresso (consenso informato valido). Mediante un'urografia si conferma l'esistenza di entrambi i reni e si determina la loro posizione. Preparazione e trattamento postoperatorio del paziente. La biopsia programmata viene commentata insieme al paziente. Nel caso si tratti di un adulto o di un adolescente si puòeseguire l'intervento in anestesia locale. In questo caso il paziente deve collaborare (per esempio, trattenere il respiro quando gli viene richiesto). Nei neonati e nei bambini, la biopsia deve essere realizzata sotto sedazione profonda o anestesia totale. Talvolta è necessario eseguire una biopsia a cielo aperto, ovvero un intervento chirurgico con accesso diretto al rene. Dopo la biopsia percutanea, il paziente deve rimanere a riposo per 24 ore. Bisogna controllare il polso e la pressione arteriosa. Per incrementare la diuresi, si suggerisce di bere molto. La prima urina emessa, così come eventualmente un secondo campione dopo 24 ore, possono evidenziare una franca ematuria. Prima della dimissione bisogna assicurarsi che il paziente non abbia presentato complicanze, indicandogli la necessità di sottoporsi ad una visita di controllo.

Tecnica

Per ottenere buoni risultati e basse percentuali di complicanze, la biopsia renale è in genere eseguita con l'ago di Menghini. Il paziente si mette in decubito prono ed appoggia l'addome su una superficie dura; un sacchetto di sabbia duro viene posto sotto il suo ventre, perchè spinga il rene verso il dorso. Il sito della puntura si misura mediante l'urografia, riportandolo sul paziente (A, B) ponendo un segno indicativo sulla cute sopra i punti di repere osseo. Si puòprocedere anche con tecnica ecoguidata (ecografia del rene): il medico individua il punto del rene dove eseguire il prelievo ed il percorso che l'ago seguirà. Dopo un'accurata pulizia della cute, si pratica una lieve anestesia locale e si fa un piccolo taglio in corrispondenza del sito d'ingresso. Il paziente avvertirà come una puntura di spillo. Con la guida dell'ecografia si introduce l'ago, senza che il paziente senta alcun dolore. Comunqe è sempre buona tecnica palpare il rene in inspirazione e in espirazione. Dopo avere misurato le tre distanze sull'immagine radiologica, si segna sulla cute il bordo laterale del rene ed il punto scelto per la puntura. In seguito si procede a:
• disinfettare la cute;
• coprire l'area con teli sterili;
• effettuare l'iniezione di anestetico;
• controllare il polso e la pressione arteriosa. Mediante una puntura di prova con un ago fine il misura la profondità del tessuto raggiunto dalla puntura. Si esegue quindi una piccola incisione cutanea (in questo caso non si utilizza l'ago di Menghini) e si introduce la cannula bioptica ponendo il mandrini lungo la stessa direzione ed alla stessa profondita' dell'ago di esplorazione. Durante questa manovra il paziente deve trattenere il respiro. Si riconosce l'Ingresso della cannula nel rene sia constatando un caratteristico aumento della resistenza durante la perforazione della capsula renale sia per il tipico movimento pendolare dell'ago quando il paziente riprende a respirare. Per ritirare il mandrino si chiede al paziente di trattenere nuovamente il respiro e, con un ago di Franklin-Silverman, si introduce l'ago bioptico con una estremità tagliente. Dopo avere ottenuto il tessuto bioptico si ritirano insieme la cannula e l'ago bioptico. Gli altri aghi da biopsia si utilizzano secondo lo stesso principio e dopo averli ritirati I comprime con forza per 3 minuti il punto di introduzione, si medica la ferita e si fa mettere il paziente in decubito supino.


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